龐雪芹，馮璜，陳彥君，陳衛(wèi)昌，朱蘭香

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化科，江蘇 蘇州 215006)

食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding, EGVB)是肝硬化患者死亡的主要原因之一，及時有效地控制大出血和預(yù)防再出血能降低患者的病死率。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及相關(guān)設(shè)備的發(fā)展，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療成為預(yù)防并治療食管胃靜脈曲張相對安全有效的方法之一。目前內(nèi)鏡治療EGVB主要包括硬化劑注射治療(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)、套扎治療(endoscopic variceal ligation, EVL)、組織黏合劑注射治療及聯(lián)合治療等。本研究收集了2010年1月至2015年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受EIS或EVL治療的食管胃底靜脈曲張患者的治療及隨訪資料，現(xiàn)將臨床療效回顧性總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例收集

以2010年1月至2015年12月在我院確診為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張擇期行EVL或EIS治療的兩組患者為研究對象，排除：(1)年齡<18歲或>70歲者；(2)合并肝癌者；(3)合并其他危重的內(nèi)科疾病者。最終納入126例，治療前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者均采用電子胃鏡和套扎器合并治療，術(shù)前完善常規(guī)檢查，術(shù)日患者均禁食，于麻醉狀態(tài)下行胃鏡檢查以確定食管胃底的病變情況。套扎組：自齒狀線開始螺旋向上結(jié)扎治療，每根曲張靜脈的相鄰結(jié)扎點(diǎn)距離為2～3 cm，直至所有曲張靜脈均結(jié)扎為止。硬化組：采取聚桂醇注射液血管內(nèi)注射，于賁門上方開始，依據(jù)曲張靜脈程度決定注射點(diǎn)數(shù)量和劑量，一般2～6點(diǎn)，每點(diǎn)5～10 ml，總量不超過40 ml。所有患者術(shù)中若發(fā)現(xiàn)合并胃底曲張靜脈按“三明治”方法多點(diǎn)注射，即聚桂醇-組織膠-聚桂醇序貫注射，根據(jù)曲張靜脈體積以1 ml·cm-3注射組織膠。所有患者在接受首次EVL或者EVS治療后，若無禁忌證則長期服用非選擇性β- 受體阻滯劑，4周后復(fù)查胃鏡，根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果擬是否再次接受EVL或EVS治療，直至曲張靜脈全部根除或基本消失，之后每3個月復(fù)查胃鏡隨訪。

1.3 研究方法

收集納入患者的基本信息、歷次內(nèi)鏡檢查結(jié)果及長期用藥情況、隨訪期間再出血發(fā)生情況以及死亡情況。排除隨訪期內(nèi)與肝硬化進(jìn)展無明顯相關(guān)的死因，根據(jù)治療后2周內(nèi)有無出血、穿孔、胸痛、梗阻感、發(fā)熱及異位栓塞等并發(fā)癥情況，6周內(nèi)有無再出血情況以及胃鏡隨訪選擇6個月和12個月兩個時間點(diǎn)評估是否再次形成曲張靜脈進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本特征

兩組患者性別、平均年齡、術(shù)前門靜脈主干直徑、肝功能Child分級及合并胃底靜脈曲張情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組患者基本特征

Tab1Basiccharacteristicsintwogroups

分析因素套扎組(n=42)硬化組(n=84)P值性別/例 男24600．081 女1824年齡/歲54±16．353±13．40．531門靜脈直徑 <1．0cm32580．267 ≥1．0cm1026食管靜脈曲張程度/例 中度19350．432 重度2349肝功能分級/例 A級816 B級30560．743 C級412合并胃底靜脈曲張/例 有32660．464 無1018

2.2 兩種方法的療效差異

術(shù)后2周內(nèi)套扎組有2例發(fā)生胸痛，1例出現(xiàn)梗阻感；硬化組4例出現(xiàn)發(fā)熱，2例出現(xiàn)胸痛不適，均對癥治療后好轉(zhuǎn)。6周內(nèi)套扎組有2例出現(xiàn)再出血，藥物保守治療后出血止；硬化組有6例出血，2例再次接受EIS治療，4例藥物保守治療后出血止。隨訪期間，6個月復(fù)查胃鏡結(jié)果顯示，套扎組28例、硬化組32例患者再次出現(xiàn)食管靜脈曲張；其他患者繼續(xù)隨訪至12個月復(fù)查胃鏡結(jié)果顯示,套扎組35例、硬化組43例再次出現(xiàn)食管靜脈曲張。兩組術(shù)后6個月后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率有顯著性差異(P<0.05)。見表2。兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后內(nèi)鏡圖比較可見，術(shù)后短期復(fù)查均取得較好的療效，隨訪期間復(fù)查可見復(fù)發(fā)情況。見圖1、2。

表2 兩組患者術(shù)后情況 例

A.治療前；B.治療中；C.治療后3個月；D.治療后6個月

圖1套扎組患者治療情況

Fig1TreatmentsituationinEVLgroup

3 討 論

內(nèi)鏡下套扎療法和硬化療法是目前預(yù)防性治療中- 重度食管靜脈曲張安全有效的方法，近年來大量文獻(xiàn)報道均已肯定該兩種治療方法應(yīng)用于食管靜脈曲張具有良好療效[1- 2]。

A.治療前；B.治療中；C.治療后3個月；D.治療后12個月

圖2硬化組患者治療情況

Fig2TreatmentsituationinEISgroup

本研究通過對比分析套扎與硬化劑注射治療食管曲張靜脈情況結(jié)果顯示，套扎組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及早期再出血率均較硬化劑治療組低，但無顯著差異。而治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月和12個月套扎組的靜脈曲張復(fù)發(fā)率均顯著高于硬化組，同時比較術(shù)前基本資料顯示，兩組患者在性別、年齡、肝功能、門靜脈直徑、食管靜脈曲張程度以及是否合并胃底靜脈曲張方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果提示硬化劑注射治療的并發(fā)癥及早期再出血率略高于套扎組，而其遠(yuǎn)期療效顯著優(yōu)于套扎治療。Meta分析表明EVL較EIS治療顯示出更好的療效及更少的并發(fā)癥[3]，但也有報道顯示EIS和EVL兩種方法在再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和術(shù)前患者的身體狀況有較大關(guān)系[4]。本研究顯示在排除影響患者預(yù)后的其他危險因素的情況下，硬化組靜脈曲張的再發(fā)生率明顯低于套扎組，雖然其術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及再出血率略高于套扎組，但均為可控。

套扎治療食管靜脈曲張主要是作用于黏膜及黏膜下層的曲張靜脈，使其缺血、缺氧、血栓形成進(jìn)而發(fā)生無菌性炎癥，最終使曲張靜脈閉塞，但其對周圍黏膜下靜脈的側(cè)支靜脈效果欠佳。而消除深層靜脈及交通靜脈是降低復(fù)發(fā)和再出血的關(guān)鍵因素，故其曲張靜脈復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效差。相比較而言，硬化劑治療主要是通過破壞血管內(nèi)皮引起炎癥細(xì)胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，逐漸形成肉芽組織、纖維化閉塞靜脈，并可有效地防止靜脈旁靜脈曲張，因其可作用于黏膜表層及深層的曲張靜脈，故其復(fù)發(fā)率低、遠(yuǎn)期療效較好[5- 6]。結(jié)合兩者的作用機(jī)制可進(jìn)一步解釋本研究結(jié)論。

在臨床應(yīng)用中，聯(lián)合應(yīng)用多種治療食管靜脈曲張的方法能夠達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)，并且可以顯著降低復(fù)發(fā)率和再出血率[6- 10]，這是因?yàn)槁?lián)合治療不僅能阻斷黏膜淺層曲張靜脈，還能進(jìn)一步阻斷深層靜脈的交通支，從而達(dá)到加快消除曲張靜脈和減少復(fù)發(fā)的目的。

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