齊賀文，陳曉偉，房秋霞

(1.唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000； 2.唐山市協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山 063000)

二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)多見于瓣膜損害中晚期，是引起外周動(dòng)脈栓塞及心力衰竭的重要病因，而經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術(shù)(percutaneous balloon mitral valvuloplasty， PBMV)則是較為有效的治療手段[1]。但是，目前的PBMV無(wú)法完全避免手術(shù)成形失敗及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而隨著大量隨訪研究的相繼報(bào)道[2- 3]，已證實(shí)成形技術(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)等因素均與手術(shù)效果具有相關(guān)性。但是，患者自身因素是否也與其存在一定相關(guān)性？一項(xiàng)基于對(duì)482例患者的長(zhǎng)達(dá)20年隨訪研究[4]顯示，左心室術(shù)前擴(kuò)張會(huì)增加患者術(shù)后再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但是這項(xiàng)研究缺乏對(duì)擴(kuò)張程度量化分析。因此，本研究除了對(duì)影響PBMV治療效果的早期危險(xiǎn)因素進(jìn)行進(jìn)一步分析外，更為重要的是量化左心室大小指標(biāo)，以便為預(yù)測(cè)PBMV早期事件發(fā)生提供可信依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析法，對(duì)2011年至2014年在我院行PBMV的216例患者實(shí)施隨訪。其中二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)患者80例(心房顫動(dòng)組)，竇性心律136例(竇性心律組)；男75例，女141例；年齡21～83歲，平均(45.3±17.2)歲；平均隨訪年限(1.7±0.6)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 有完整的臨床就診記錄及隨訪記錄；(2) 手 術(shù)完畢時(shí)達(dá)到擴(kuò)瓣終點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 超聲提示存在心房血栓者；(2) 合并有主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)等心臟手術(shù)者；(3) 合并有肝腎功能異常者。

1.2 手術(shù)方法

216例患者均在施術(shù)前1個(gè)月及術(shù)后7 d內(nèi)行心臟彩超檢查。術(shù)中54例先以聚乙烯同軸雙囊(直徑19 mm)擴(kuò)張患者二尖瓣，待雙囊充盈至可隨心臟舒縮沿瓣口上下移動(dòng)時(shí)即為擴(kuò)瓣終點(diǎn)。162例患者采用Inoue單囊(直徑26～28 mm)擴(kuò)張二尖瓣，待單囊充盈至囊腰消失，并且球囊可從二尖瓣口返回左心房時(shí)即為擴(kuò)瓣終點(diǎn)。隨后，患者在球囊擴(kuò)張15～30 min后重復(fù)測(cè)定左房壓及右心壓。術(shù)畢，合并心房顫動(dòng)患者進(jìn)行復(fù)律治療。所有患者行機(jī)械輔助通氣，并泵入腎上腺素等心血管活性藥物以及其對(duì)癥治療藥物。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，待心臟彩超、心電圖、胸片以及其他常規(guī)檢查無(wú)異后患者方可出院。出院后3個(gè)月內(nèi)患者常規(guī)服用強(qiáng)心及利尿藥物，回訪方式采用患者返院復(fù)查和電話回復(fù)為主。設(shè)置事件終點(diǎn)：(1)死亡；(2)再次行相同手術(shù)；(3)并發(fā)心功能不全及感染性心內(nèi)膜炎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 整體療效

查閱216例患者手術(shù)結(jié)束時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及超聲診斷，結(jié)果顯示，患者治療前后左房平均壓、肺動(dòng)脈平均壓、二尖瓣口面積及左室舒張末期內(nèi)徑指數(shù)(left ventricular end- diastolic diameter index，LVEDDI)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1216例患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及超聲診斷結(jié)果

組 別左房平均壓/mmHg肺動(dòng)脈平均壓/mmHg二尖瓣口面積/cm2LVEDDI/mm·m-2治療前24．84±8．7542．25±18．520．91±0．2331．93±4．73治療后10．72±3．5224．54±13．631．86±0．2829．21±4．49t值8．3837．9456．8365．883P值0．0130．0120．0140．026

2.2 各組指標(biāo)變化

治療前心房顫動(dòng)組及竇性心律組患者左房平均壓、二尖瓣口面積、肺動(dòng)脈平均壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在LVEDDI上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而治療后兩組左房平均壓、二尖瓣口面積、LVEDDI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肺動(dòng)脈平均壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及超聲診斷結(jié)果比較

組 別左房平均壓/mmHg肺動(dòng)脈平均壓/mmHg二尖瓣口面積/cm2LVEDDI/mm·m-2治療前心房顫動(dòng)組24．53±8．5142．64±19．80．96±0．2535．63±0．79竇性心律組24．93±8．4141．93±19．30．96±0．2331．15±0．81t值0．2340．1360．0345．436P值0．9560．9350．9740．032治療后心房顫動(dòng)組12．74±7．9126．14±16．331．75±0．1932．72±0．63竇性心律組8．62±3．7423．73±13．621．88±0．3227．78±0．52t值5．8340．6354．8513．563P值0．0150．1360．0210．011

2.3 隨訪結(jié)果分析

PBMV手術(shù)完畢兩組均未發(fā)生血管栓塞及急性肺水腫并發(fā)癥，但在隨訪過(guò)程中6例(2.8%)患者死亡，其中心房顫動(dòng)組3例，竇性心律組3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.445，P=0.505)。再次行二尖瓣成形術(shù)者10例(4.6%)，其中心房顫動(dòng)組7例，竇性心律組3例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.886，P=0.027)。復(fù)查提示存在二尖瓣反流20例(9.2%)，其中心房顫動(dòng)組12例，竇性心律組8例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.984，P=0.026)。

2.4 單因素分析

結(jié)果顯示，房顫、LVEDDI、左房平均壓、二尖瓣口面積均是影響術(shù)后患者療效的重要因素。見表3。

表3患者臨床資料分析

變 量全部病人(n=216)發(fā)生事件組(n=36)未發(fā)生事件組(n=180)t/χ2值P值男性/例75(34．7)12(33．3)63(35．0)0．0370．848年齡/歲45．3±17．245．8±17．944．9±18．20．8340．537房顫/例80(37．3)22(61．1)58(32．2)10．7360．001LVEDDI/mm·m-231．91±6．3333．22±6．631．56±4．927．2340．019左房平均壓/mmHg24．84±8．7415．21±8．177．33±5．263．9530．038肺動(dòng)脈平均壓/mmHg42．22±18．5128．15±16．7322．14±11．751．8340．083二尖瓣口面積/cm20．96±0．231．92±0．171．76±0．281．5840．035心功能分級(jí)/例 Ⅱ112(51．9)3(8．3)12(6．7) Ⅲ89(41．2)15(41．7)74(41．1)0．6350．235 Ⅳ15(6．9)18(50．0)94(52．2)病變類型/例 先天性33(15．3)4(11．1)29(16．1) 缺血性36(16．7)7(19．4)29(16．1)0．7820．194 退行性147(68．0)25(69．4)122(67．8)

注：括號(hào)中為所占百分比

2.5 多因素分析

依據(jù)COX回歸模型分析，其中LVEEDI是心房顫動(dòng)組患者術(shù)后早期事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表4多因素回歸分析

變 量P值Hazardrations95%CI性別0．7341．1240．683～1．873年齡0．9351．0050．992～1．013LVEEDI0．0431．0721．005～1．132左房平均壓0．2481．0181．002～1．124二尖瓣口面積0．6111．0320．935～1．652

2.6 左心室大小對(duì)心房顫動(dòng)組早期預(yù)后的影響

將80例心房顫動(dòng)患者根據(jù)LVEDDI大小分為≤36 mm·m-2及>36 mm·m-2兩組，結(jié)果顯示，兩組早期事件發(fā)生率12.5%(4/28)vs37.5%(18/48)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.019，P=0.014)。

3 討 論

PBMV憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、近期效果顯著等特點(diǎn)逐漸成為二尖瓣狹窄非外科手術(shù)治療的最佳替代方式，但是對(duì)于二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)患者并非完全適用。有研究[5- 6]指出，部分二尖瓣合并心房顫動(dòng)者存在心房舒縮功能障礙并誘導(dǎo)血栓形成，而在進(jìn)行PBMV過(guò)程中可能存在機(jī)械損傷，從而引起血栓脫落引發(fā)栓塞。因此，在本研究中進(jìn)行PBMV的患者均在術(shù)前經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷左房無(wú)血栓存在?；仡櫺再Y料研究顯示，216例患者無(wú)一例并發(fā)血栓，可見二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)在確認(rèn)左房無(wú)血栓存在情況下行PBMV是安全的。

隨后，本研究對(duì)伴有心房顫動(dòng)和竇性心律的二尖瓣狹窄患者治療前后左房平均壓、肺動(dòng)脈平均壓、二尖瓣口面積、LVEEDI 4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行比較。其中治療前兩組在LVEEDI上存在差異，由此我們推測(cè)心房顫動(dòng)患者更易出現(xiàn)左心室偏大，而結(jié)合隨訪結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)組患者更易發(fā)生早期事件。此外， 雖然PBMV針對(duì)心房顫動(dòng)組可獲得即時(shí)理想效果，但是相對(duì)竇性心律組，其改善效果仍有待進(jìn)一步提高，尤其是在LVEEDI及二尖瓣口面積改善上。有研究人員[7]認(rèn)為，對(duì)于左心室擴(kuò)張的二尖瓣狹窄患者經(jīng)PBMV治療后早期更易出現(xiàn)心血管事件及再次手術(shù)。由此我們推測(cè)，這或許與術(shù)前左心室大小存在一定聯(lián)系。因此，我們采用單因素分析及多因素分析對(duì)可能影響早期預(yù)后因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LVEEDI是早期事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此我們確認(rèn)，左心室大小可直接影響患者早期預(yù)后。我們推測(cè)由于術(shù)前二尖瓣狹窄導(dǎo)致前負(fù)荷增加，從而擴(kuò)大左室容量而引起左室擴(kuò)增，當(dāng)手術(shù)解除這個(gè)因素后由于心肌收縮力的存在使前負(fù)荷降低，左室回縮，而LVEEDI比值越大，則提示心肌收縮力良好，反之則提示心肌收縮力受損[8- 9]。與此同時(shí)有文獻(xiàn)[10- 11]指出，左室增大會(huì)引起心臟空間形態(tài)的改變，進(jìn)而改變?nèi)轭^肌位置，從而使病變的瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)錯(cuò)位，加重了血液對(duì)瓣膜的損傷。此外，雖然房顫并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但心房顫動(dòng)會(huì)增加心室率異常，從而引起心功能損傷及阻礙心房舒縮功能恢復(fù)[12]，即房顫可通過(guò)心肌收縮力影響LVEEDI。因此，我們對(duì)合并心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄患者按照LVEEDI大小分成兩組，其結(jié)果顯示<36 mm·m-2患者預(yù)后普遍較好?？梢姡瑢?duì)于心房顫動(dòng)組更要注意LVEEDI值的變化。

綜上所述，針對(duì)二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)患者，在行二尖瓣球囊成形術(shù)前確認(rèn)無(wú)左房血栓生成，且LVEEDI<36 mm·m-2時(shí)早期預(yù)后較好。

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