徐亮，楊松，陳燕春，季燕妮，莊乾，孫俊翔

(宜興市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 宜興 214200)

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是指直徑<150 μm的血管(包括細(xì)動(dòng)脈、毛細(xì)血管、細(xì)靜脈)組成的微循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)心臟維持正常生理功能有重要作用[1]。研究發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)異常是導(dǎo)致冠心病、急性心肌梗死的影響因素之一，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后的預(yù)后不佳[2- 3]。Fearon等[4]提出的微循環(huán)阻力指數(shù)(index of Microcirculation resistance，IMR)是評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能的相對(duì)簡(jiǎn)單和最準(zhǔn)確的指標(biāo)[5- 7]。不管在動(dòng)物模型中還是在術(shù)后的STEMI患者中，IMR均被證實(shí)與實(shí)際的微血管阻力有很好的相關(guān)性[8]。

糖化血紅蛋白(HbA1c)是血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，反映了測(cè)定前8～12周內(nèi)患者的平均血糖水平，數(shù)周之內(nèi)幾乎不受患者的用藥、飲食等因素的影響[9]。研究表明，HbA1c對(duì)心血管病的發(fā)生和發(fā)展起著預(yù)示作用[10]。HbA1c水平每增加1%，心血管疾病導(dǎo)致的死亡率增加20%～30%[11]。而IMR值也與心血管疾病有密切相關(guān)性，HbA1c與IMR之間的相關(guān)性目前尚無(wú)相關(guān)研究。作者通過HbA1c反應(yīng)血糖控制水平，從而探究血糖控制水平對(duì)IMR的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選2013年1月至2016年12月在我院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病的患者224例，收集患者入院時(shí)的一般臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)等。224例患者中非糖尿病患者44例，糖尿病患者180例。非糖尿病組：男性26例，女性18例，平均年齡(67.4±8.8)歲，4.0%≤HbA1c<6.0%；糖尿病組：男性104例，女性76例，平均年齡(65.1±9.3)歲。其中糖尿病組再按照HbA1c水平分組：4.0%≤HbA1c<6.0% 38例、6.0%≤HbA1c<7.0% 47例、7.0%≤HbA1c<8.0% 49例、HbA1c≥8.0% 46例。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，HbA1c<6.0%為糖尿病控制效果好，HbA1c≥8.0%為長(zhǎng)時(shí)間高血糖。不同HbA1c分組中，糖尿病的嚴(yán)重程度隨HbA1c遞增。但糖尿病患者的不同分組在使用降糖藥物治療的人數(shù)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。案例入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查(心電圖，心肌酶學(xué))診斷為冠心病者；行冠脈造影術(shù)確診，冠脈造影提示至少一支冠脈狹窄≥50%者。(2)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)患者自愿接受本研究，簽署知情同意者。案例排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全、急性心肌梗死、心律失常、風(fēng)濕性心臟病患者、呼吸功能衰竭或哮喘、自身免疫疾病。本研究中涉及到的所有患者均簽署有知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 IMR值的測(cè)定 將壓力傳感器的主動(dòng)脈壓調(diào)整為0，同時(shí)，校正壓力導(dǎo)絲的體外零點(diǎn)。將6 F指引導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈口，然后向冠脈內(nèi)注射200～300 μg硝酸甘油防止血管痙攣。將壓力導(dǎo)絲送至冠脈口。將導(dǎo)管的壓力和導(dǎo)絲頭的壓力校正到一致，該壓力接近主動(dòng)脈平均壓，作為壓力參照。然后，將壓力導(dǎo)絲頭伸入冠狀動(dòng)脈狹窄病變的遠(yuǎn)端至少2/3處保持不動(dòng)。通過指引導(dǎo)管向冠脈注射室溫下0.9%氯化鈉3 ml，獲得熱稀釋曲線可得出傳導(dǎo)時(shí)間，重復(fù)3次，可得出靜息狀態(tài)下的平均傳導(dǎo)時(shí)間(bTmn)。然后以140 μg·kg-1·min-1注射ATP使冠狀動(dòng)脈達(dá)到穩(wěn)定的最大充血狀態(tài)。再次從冠狀動(dòng)脈注入室溫生理鹽水3 ml，重復(fù)3次，得到充血狀態(tài)下的平均傳導(dǎo)時(shí)間(hTmn)。儀器同時(shí)會(huì)測(cè)出靜息及充血狀態(tài)的Pa和Pd。IMR值的計(jì)算公式：當(dāng)冠狀動(dòng)脈中度或輕度狹窄，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)>0.8時(shí)，IMR=Pd·hTmn；當(dāng)冠狀動(dòng)脈重度狹窄、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)≤0.8時(shí)，IMR=Pa·hTmn[(Pd-Pw)/(Pa-Pw)]。其中Pw為冠狀動(dòng)脈契壓。

1.2.2 血液標(biāo)本的收集及HbA1c的測(cè)定 患者入院后第2天清晨空腹采血10 ml,采用高壓液相法測(cè)定HbA1c。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病組與非糖尿病組一般資料的比較

兩組患者在性別、年齡、BMI、吸煙、高血壓等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在冠狀動(dòng)脈狹窄程度方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。對(duì)于糖尿病組，不同HbA1c水平在性別、年齡、BMI、吸煙、高血壓等方面比較，不同組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 糖尿病組與非糖尿病組IMR值的比較

數(shù)據(jù)顯示糖尿病患者的IMR值高于非糖尿病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、圖1。對(duì)糖尿病組通過HbA1c水平的分組數(shù)據(jù)顯示，HbA1c越高IMR值也越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1非糖尿病組與糖尿病組患者一般資料的比較

組 別n(男∶女)/例年齡/歲BMI/kg·m-2吸煙史/%高血壓史/%狹窄程度(非重度∶重度)/例非糖尿病組4426∶1867．4±8．823．6±2．861．459．135∶9糖尿病組180104∶7665．1±9．323．9±2．563．961．779∶101χ2值0．0252．7960．9474．597t值0．2500．117P值>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05<0．05

表2糖尿病組不同HbA1c水平患者一般資料的比較

組 別n(男∶女)/例年齡/歲BMI/kg·m-2吸煙史/%高血壓史/%4．0%≤HbA1c<6．0%3822∶1663．3±8．323．2±2．463．260．56．0%≤HbA1c<7．0%4727∶2064．9±8．624．5±2．363．963．87．0%≤HbA1c<8．0%4928∶2165．8±8．424．3±2．465．359．2HbA1c≥8．0%4627∶1966．0±7．923．4±2．263．063．0F值2．7622．1543．2851．9652．673P值>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

表3非糖尿病組與糖尿病組的HbA1c和IMR值比較

組 別nHbA1c/%IMR非糖尿病患者444．97±0．5318．16±3．48糖尿病患者1807．44±2．1128．74±10．44t值5．1744．771P值<0．05<0．05

2.3 糖尿病患者與非糖尿病患者在HbA1c水平相等條件下IMR值的比較

在糖尿病患者4.0%≤HbA1c<6.0%人群中HbA1c水平與非糖尿病患者相同，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。比較這兩組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其IMR值差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

圖1糖尿病患者與非糖尿病患者在HbA1c水平相等條件下的IMR值

表4糖尿病組不同HbA1c水平患者的HbA1c和IMR值比較

組 別nHbA1c/%IMR4．0%≤HbA1c<6．0%385．04±0．5418．76±3．456．0%≤HbA1c<7．0%476．45±0．2924．06±5．197．0%≤HbA1c<8．0%497．44±0．3031．27±5．90HbA1c≥8．0%4610．43±1．4939．09±19．01F值43．28025．269P值<0．05<0．05

3 討 論

越來(lái)越多的研究表明，血糖升高是冠狀動(dòng)脈病變的重要因素之一，冠心病患者中糖代謝異常者占很高的比例[12- 13]。持續(xù)性的高血糖會(huì)增加冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]。然而，影響血糖濃度的因素太多，血糖濃度波動(dòng)較大，不宜作為判定指標(biāo)。而HbA1c水平不易受其他因素的影響，濃度可保持8～12周，能準(zhǔn)確反映患者最近數(shù)周內(nèi)的平均血糖狀況，且檢測(cè)較為容易，是反映血糖濃度平均水平理想的生物標(biāo)志物。有研究顯示，HbA1c與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度有相關(guān)性[15]。

以往的研究發(fā)現(xiàn)，IMR對(duì)冠心病急性期和慢性期、ST段抬高心肌梗死或非ST段抬高心肌梗死、圍術(shù)期心肌梗死都有很好的臨床評(píng)價(jià)價(jià)值[16- 18]。HbA1c是冠心病的危險(xiǎn)因素，隨著HbA1c水平的升高冠狀動(dòng)脈病變程度加重，冠心病發(fā)生率明顯升高[19]。本研究顯示，在糖尿病患者中隨著HbA1c水平的升高IMR值也升高，表明在糖尿病患者中HbA1c水平與IMR值之間存在相關(guān)性。其原因主要是當(dāng)患者HbA1c水平升高時(shí)加重血糖對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的毒性，使血管彈性下降，抗血小板聚集作用減弱，導(dǎo)致血栓的形成[20]。另外HbA1c的增加可導(dǎo)致黏附因子的表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)了單核細(xì)胞移入管壁吞噬氧化低密度脂蛋白膽固醇，形成泡沫狀細(xì)胞和粥樣斑塊[21]，導(dǎo)致了冠脈硬化和循環(huán)受阻。同時(shí)本研究還對(duì)比了在HbA1c水平相等條件下糖尿病與非糖尿病患者的IMR值，結(jié)果顯示當(dāng)HbA1c處于同一水平時(shí)，不管是糖尿病患者還是非糖尿病患者，其IMR值無(wú)差異，更進(jìn)一步證實(shí)了HbA1c水平是影響IMR值變化的主要因素。

綜上所述，HbA1c水平高的患者更易出現(xiàn)IMR值高的現(xiàn)象，這一點(diǎn)不管在糖尿病患者之間還是糖尿病與非糖尿病患者之間均成立，通過HbA1c水平來(lái)評(píng)價(jià)IMR值具有一定的臨床價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 閆磊,童嘉毅.冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙概述及研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2013,41(8):589- 591.

[2] WONG D T,LEUNG M C,RICHARDSON J D,et al.Cardiac magnetic resonance derived late microvascular obstruction assessment post ST- segment elevation myocardial infarction is the best predictor of left ventricular function:a comparison of angiographic and cardiac magnetic resonance derived measurement[J].Int J Cardiovasc Imaging,2012,28(8):1971- 1981.

[3] YONG A S,HO M,SHAH M G,et al.Coronary microcirculatory resistance is independent of epicardial stenosis[J].Circ Cardiovasc Interv,2012,5(1):103- 108.

[4] FEARON W F,BALSAM L B,FAROUQUE H M,et al.Novel index for invasively assessing the coronary microcirculation[J].Circulation,2003,107(25):3129- 3132.

[5] LAYLAND J,NERLEKAR N,PALMER S,et al.Invasive assessment of the coronary microcirculation in the catheter laboratory[J].Int J Cardiol,2015, 199:141- 149.

[6] NGM K,YONG A S,HO M,et al.The index of microcirculatory resistance predicts myocardial infarction related to percutaneous coronary intervention[J].Circ Cardiovasc Interv,2012,5(4):515- 522.

[7] YOO S H,YOO T K,LIM H S,et al.Index of microcirculatory resistance as predictor for microvascular functional recovery in patients with anterior myocardial infarction[J].J Korean Med Sci,2012,27(9):1044- 1050.

[8] 吳彩云.微循環(huán)阻力指數(shù)的測(cè)量及臨床意義[J].心腦血管病防治,2013, 13(2):141- 144.

[9] MITCHELL A J.Clinical utility of glycated haemoglobin A1c for diagnosing diabetes[J]. BMJ,2016,340(8):1- 8.

[10] HONG L F.Glycosylated hemoglobin A1c as a marker predicting the severity of coronary artery disease and early outcome in patients with stable angina[J].Lipids Health Dis,2014,13(1):89.

[11] ESKESEN K,JENSEN M T,GALATIUS S,et al.Glycated haemoglobin and the risk of cardiovascular disease, diabetes and all- cause mortality in the Copenhagen City Heart Study[J].Journal of Internal Medicine,2013,273(1):94- 101.

[12] 中國(guó)心臟調(diào)查組.中國(guó)住院冠心病患者糖代謝異常研究——中國(guó)心臟調(diào)查[J]. 中國(guó)醫(yī)刊,2006,41(8):7- 10.

[13] PANENI F,COSTANTINO S,COSTANTINO F.Insulin resistance, diabetes, and cardiovascular risk[J].Curr Atheroscler Rep,2014,16(7):419.

[14] BALDUCCI S,ZANUSO S,CARDELLI P,et al.Supervised exercise training counterbalances the adverse effects of insulin therapy in overweight/obese subjects with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2012,35(1):39- 41.

[15] SCICALI R,GIRAL P,GALLO A,et al.HbA1c increase is associated with higher coronary and peripheral atherosclerotic burden in non diabetic patients[J]. Atherosclerosis,2016,255:102- 108.

[16] YONG A,HO M,SHAH M,et al.The Index of microcirculatory resistance predicts myocardial infarction related to percutaneous coronary intervention[J].Circ Cardiovasc Interv,2012,5(5):515- 522.

[17] PALMER S,LAYLAND J,CARRICK D,et al.The index of microcirculatory resistance postpercutaneous coronary intervention predicts left ventricular recovery in patients with thrombolyzed ST- segment elevation myocardial infarction[J].J Interv Cardiol,2015,24(2):146- 154.

[18] OH J H,KIM C,AHN J,et al.The relationship between microcirculatory resistance and fractional flow reserve in patients with acute myocardial infarction[J]. Korean Circ J,2013,43(8):534- 540.

[19] 郜琳,朱勇,楊志宏.糖化血紅蛋白對(duì)老年冠心病合并2型糖尿病患者心血管事件的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014(6):998- 999.

[20] 周志蘭,劉軍,趙虹.冠心病患者血清糖化血紅蛋白水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(12):1606- 1608.

[21] VASUDEVAN A R,BUMS A,FONSECA V A.The effectiveness of intensive glycemic control for the prevention of vascular complications in diabetes mellitus[J]. Treat Endocrinol,2006,5(5):273.