楊震

[摘要]目的：研究A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸頦部填充重塑下面部1/3輪廓的效果及其滿意度。方法：對符合研究要求的120例就醫(yī)者進(jìn)行雙側(cè)A型肉毒毒素咬肌注射（50U/側(cè)）和頦部透明質(zhì)酸填充（1ml）。術(shù)后評估患者雙側(cè)咬肌力量和下面部變化情況，并對就醫(yī)者滿意度進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：120例就醫(yī)者隨訪3個(gè)月，非常滿意92例，滿意19例，不滿意9例，總體滿意度為92.50%；咬肌力量變化不明顯；治療前∠AOB為（132.4±16.2）°，治療3個(gè)月后∠aqb為（118.7±13.7）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸頦部填充重塑下面部1/3輪廓，效果顯著，就醫(yī)者滿意度高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]A型肉毒毒素；透明質(zhì)酸；注射；面部輪廓；重塑；咬肌

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）03-0001-03

Effect of Hyaluronic Acid Chin Filling Combined with Botulinum Toxin Type A Masseter Muscle Injection to Reconstruct the Facial Contour of the Lower 1/3

YANG Zhen

（Department of Dermatology，Gucheng People's Hospital，Xiangyang 441700，Hubei，China）

Abstract： Objective To investigate the effect and satisfaction of botulinum toxin type A injection combined with hyaluronic acid chin filling to reconstruct the facial contour of the lower 1/3. Methods 120 patients who met the requirements of the study were treated with bilateral botulinum toxin A injection （50U/ side） and chin hyaluronic acid filling （1ml）. The bilateral masseter muscle strength and the following changes were evaluated after the operation， and the satisfaction of the cosmetology was investigated. Results 120 cases of cosmetic patients followed up for 3 months， 92 cases were very satisfied， 19 cases were satisfied and 9 cases were dissatisfied， the total satisfaction was 92.50%. The muscle strength changes were not obvious. Before treatment， the ∠AOB was （132.4±16.2）°， after 3 months of treatment for ∠aqb was （118.7+13.7）°， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of botulinum toxin type A injection combined with hyaluronic acid chin filling in the reconstruction of facial contour is obvious， the satisfaction is high， and it is worth popularizing.

Key words： botulinum toxin type A； hyaluronic acid； injection； facial contour； reconstruct； masseter muscle

面部下1/3主要由下頜骨和咬肌組成。東方人以下面部線條柔順為判斷美的標(biāo)準(zhǔn)之一，而西方人以面部棱角分明為美。雖說東西方對美的評判標(biāo)準(zhǔn)不同，但下面部的輪廓關(guān)系到人面部的整體美觀[1]。針對下頜骨寬大畸形、咬肌肥大和頦部短小等情況，臨床上有很多處理方式。其中主要包括下頜骨弧形截骨術(shù)、咬肌部分切除術(shù)、頦隆術(shù)、肉毒毒素注射等[2-4]。傳統(tǒng)改善下面部輪廓的手術(shù)方式不僅創(chuàng)傷大，而且術(shù)后效果不確定，并發(fā)癥相對較多，因此正逐漸被微整形術(shù)所取代。微整形術(shù)是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的進(jìn)步以及醫(yī)用材料的發(fā)展而出現(xiàn)的，在整形美容界已得到廣泛應(yīng)用，同時(shí)也是整形美容界的研究熱點(diǎn)之一[5]。本次研究通過采用A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸頦部填充微整形術(shù)重塑就醫(yī)者下面部輪廓，為整形美容醫(yī)生和美容愛好者提供參考。

1 臨床資料

本組共120例就醫(yī)者，女性99例，年齡18～39歲，平均（27.6±5.4）歲；男性21例，年齡22～35歲，平均（27.2±7.4）歲。由同一組整形美容醫(yī)生在相同環(huán)境下統(tǒng)一采用A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸頦部填充。納入標(biāo)準(zhǔn)：①咬肌肥大并頦部短小者；②無整形手術(shù)史者；③同意并簽署手術(shù)同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肉毒毒素和透明質(zhì)酸過敏者；②2周內(nèi)服用抗生素者；③孕婦；④患有血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病者；⑤對微整形術(shù)效果抱有不切實(shí)際者。

采用試劑：A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司，規(guī)格：50U/瓶，干粉狀，批號：S10970037）；透明質(zhì)酸（瑞典Q-Med AB公司，規(guī)格：1.0ml/支）。

2 治療方法

2.1 術(shù)前定位、拍照：入組就醫(yī)者術(shù)前均進(jìn)行面部徹底清潔。術(shù)前、術(shù)后在相同環(huán)境下以面部正中心為中點(diǎn)進(jìn)行正面和左右側(cè)面拍照（正面：上至發(fā)際線，下至鎖骨；左右側(cè)面：上至發(fā)際線，下至肩甲），防止有碎發(fā)遮蓋干擾。

2.2 A型肉毒毒素注射：A型肉毒毒素50U和2ml生理鹽水配置，分別放置于2個(gè)1ml注射器中。注射點(diǎn)選擇在用力咀嚼時(shí)每一側(cè)咬肌最突出部位2個(gè)點(diǎn)。注射點(diǎn)常規(guī)消毒鋪巾，垂直進(jìn)針，當(dāng)針尖刺破肌肉時(shí)會有落空感，此時(shí)應(yīng)回抽，防止針尖進(jìn)入血管。注射方法采用一點(diǎn)五向式（每一側(cè)咬肌垂直進(jìn)針點(diǎn)和上、下、左、右四點(diǎn)），每次變換方向時(shí)注射針尖不應(yīng)離開皮膚，每點(diǎn)注射量為25U。分方向注射的優(yōu)點(diǎn)在于可以使藥量分散均勻，不至于過于集中，否則導(dǎo)致藥量分布不均，局部酸脹感強(qiáng)烈，最終會造成表面不平。為保持長期瘦臉效果可重復(fù)注射肉毒毒素，具體方法為：第一次注射后5個(gè)月再行第二次注射，第二次注射后10個(gè)月再行第三次，達(dá)到萎縮咬肌的效果，避免反跳。

2.3 透明質(zhì)酸填充：在進(jìn)行透明質(zhì)酸頦部填充前，應(yīng)測量術(shù)者的“三庭五眼”，并了解術(shù)者頦部想要達(dá)到的長度和翹度。注射點(diǎn)選擇頦唇溝正中下部以及兩側(cè)沿下頜骨下緣處。術(shù)前準(zhǔn)備并進(jìn)行徹底消毒，采用“扇形”填充，確保填充部位的透明質(zhì)酸均勻分布在相應(yīng)區(qū)域。注射點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，美藍(lán)標(biāo)記填充區(qū)域，在透明質(zhì)酸用量大的頦尖點(diǎn)和頦前點(diǎn)填充，一邊后退一邊注射填充，使填充區(qū)域線條柔美順滑，填充深度介于皮下層與真皮層之間，注射填充總量為2ml。為保持術(shù)后長期效果可于透明質(zhì)酸吸收后再次注射，術(shù)后6～8個(gè)月再次填充。

2.4 評價(jià)指標(biāo)：A型肉毒毒素注射后2d開始顯效，1～4周效果最明顯，維持15周左右效果減弱；透明質(zhì)酸注射填充后即可看到效果，體內(nèi)代謝時(shí)間為36～48周。為觀察最明顯效果，選取治療后3個(gè)月進(jìn)行滿意度隨訪，患者自主評價(jià)術(shù)后滿意度情況（包括：非常滿意；滿意；不滿意），滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%；同時(shí)操作醫(yī)師對就醫(yī)者的術(shù)后效果進(jìn)行記錄評估，避免單方面的主觀判斷錯(cuò)誤。

利用Photoshop CS6中文版軟件，對術(shù)前和術(shù)后所拍照片進(jìn)行測量分析。術(shù)前和術(shù)后照片分別沿面部正中矢狀面作一垂直線L1，沿口裂作一水平線L2；兩條直線相互垂直，與下頜骨頦部交點(diǎn)分別為O點(diǎn)和q點(diǎn)。術(shù)前兩側(cè)咬肌最突出點(diǎn)分別為A點(diǎn)和B點(diǎn)；術(shù)后兩側(cè)咬肌最突出點(diǎn)分別為a點(diǎn)和b點(diǎn)；分別測量術(shù)前∠AOB和術(shù)后3個(gè)月∠aqb。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所得計(jì)數(shù)資料用例描述，計(jì)量資料采用（x?±s）表示。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

所有就醫(yī)者隨訪3個(gè)月，120例就醫(yī)者，非常滿意92例，滿意19例，不滿意9例，總體滿意度為92.50%，咬肌力量變化不明顯。9例不滿意者主要是因?yàn)槌霈F(xiàn)面下部皮膚松弛、咬肌前緣皮膚堆積、頦部僵硬以及注射點(diǎn)白斑等情況出現(xiàn)，癥狀隨術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長有所緩解。治療前∠AOB和治療3個(gè)月后∠aqb的角度平均值分別為（132.4±16.2）°和（118.7±13.7）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。典型病例見圖1。

4 討論

4.1 咬肌肥大的處理：咬肌肥大主要是由于生活習(xí)慣或者遺傳因素造成的。傳統(tǒng)處理方式是手術(shù)切除部分咬肌，但存在術(shù)后創(chuàng)傷大，且效果不確定等缺點(diǎn)。有國外學(xué)者[6-7]通過口內(nèi)和口外兩種方式切除肥大的咬肌，手術(shù)效果均不明顯。切除部分肥大的咬肌雖然能長遠(yuǎn)地解決問題，但是由于咬肌表面血管和神經(jīng)豐富，且術(shù)中咬肌顫抖，很難把握切除的咬肌量以及切除深度，術(shù)后并發(fā)癥相對較多[8-9]。

肉毒毒素（Botulinum toxin）是一種外毒素，由肉毒桿菌產(chǎn)生，分8個(gè)類型，只有A型肉毒毒素可應(yīng)用于整形美容領(lǐng)域。其毒性小而穩(wěn)定，并易于生產(chǎn)和存儲，注射后并發(fā)癥很少[10-12]。20世紀(jì)90年代Moore[13]首次應(yīng)用A型肉毒毒素治療咬肌肥大，并取得成功，成為整形美容界的一座里程碑，而國內(nèi)應(yīng)用A型肉毒毒素治療咬肌肥大才10余年，但發(fā)展迅速，深受廣大求美者青睞。A型肉毒毒素治療咬肌肥大的機(jī)制是通過失神經(jīng)營養(yǎng)作用達(dá)到失用性萎縮[14]，肉毒毒素作用于膽堿能運(yùn)動神經(jīng)的末梢，以某種方式拮抗鈣離子的作用，干擾乙酰膽堿從運(yùn)動神經(jīng)末梢的釋放，使肌纖維不能收縮致使肌肉松弛以達(dá)到除皺美容的目的，隨著神經(jīng)肌肉接頭功能的恢復(fù)其效果逐漸減弱，一次注射效果能維持半年左右，需重復(fù)注射才能維持長期效果。

本次研究中，120例就醫(yī)者每側(cè)注射A型肉毒毒素50U，滿意率達(dá)到92.50%，咬肌力量變化不明顯，只有1例造成咬肌前緣皮膚堆積。由于術(shù)后容易造成嘬腮，所以咬肌前緣一般不予注射A型肉毒毒素。另外，顳下頜關(guān)節(jié)處一般也不予注射，否則導(dǎo)致關(guān)節(jié)紊亂和脫位。長期注射A型肉毒毒素易導(dǎo)致相應(yīng)抗體的產(chǎn)生，影響再次注射。但有部分術(shù)者長期注射A型肉毒毒素后咬肌變小不反彈，可能與長期不使用導(dǎo)致肌肉萎縮有關(guān)。注射A型肉毒毒素1～2周后術(shù)者感覺咬肌力量相對下降，3周后咬肌力量最弱，維持15周后咬肌力量開始逐漸恢復(fù)。但整個(gè)咬肌力量減弱過程中并不影響正常生活。咬肌力量減弱過程也是效果顯現(xiàn)的過程。注射A型肉毒毒素2周后顯效，8～11周最明顯，與有關(guān)學(xué)者研究一致[15]。A型肉毒毒素注射的主要并發(fā)癥是面下部皮膚松弛和咬肌前緣皮膚堆積，可能由于局部注射量過多導(dǎo)致的。術(shù)中體會：①注射時(shí)避開顴弓，否則會導(dǎo)致咬肌肌肉萎縮，顴弓更突出；②注射完成后禁止局部按摩，否則會擴(kuò)散到其他表情肌，導(dǎo)致面部肌肉癱瘓；③注射部位注意防水，以免感染。

4.2 頦部短小的處理：頦部短小對面部的整體美觀有直接影響，當(dāng)今審美觀點(diǎn)認(rèn)為頦部翹一點(diǎn)并且長一點(diǎn)是美的標(biāo)準(zhǔn)之一。傳統(tǒng)的方法是采用頦部截骨整形術(shù)[16-17]，但此種手術(shù)方式不僅創(chuàng)傷大，而且風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥也相對較多。頦隆術(shù)雖解決了截骨整形術(shù)的缺點(diǎn)，但容易造成骨質(zhì)吸收和頦部畸形，且置入難度大，遠(yuǎn)期效果不佳。這些整形美容方法都不是求美者所追求的，而且與現(xiàn)在的微創(chuàng)理念不符。透明質(zhì)酸的出現(xiàn)正好解決了這些整形美容方法的缺點(diǎn)，而且具有可逆性和微創(chuàng)性。

透明質(zhì)酸為醫(yī)用羥丙基甲基纖維素-透明質(zhì)酸鈉溶液。透明質(zhì)酸廣泛存在于人體的皮膚中，具有高度的保水性和親水性，使皮膚具有水分和彈性[18-19]。整形美容所用的透明質(zhì)酸主要是通過微生物發(fā)酵制備的，這種透明質(zhì)酸炎癥反應(yīng)率低，作用持久，而且生產(chǎn)技術(shù)簡單，價(jià)格低，透明質(zhì)酸一次注射后半年左右即可吸收，所以要達(dá)到長期效果往往需要重復(fù)注射。

頦部注射填充透明質(zhì)酸技術(shù)相對簡單，主要是注意注射填充部位的層次和填充范圍問題。頦部填充層次要深一些，達(dá)到真皮層；如果患者要求高，注射量要大，而且深度要達(dá)到骨膜上層次。頦部注射填充透明質(zhì)酸主要的并發(fā)癥是局部色素沉著和微笑時(shí)頦部僵硬不自然，可能與填充透明質(zhì)酸的量有關(guān)。術(shù)中體會：①在標(biāo)記的注射點(diǎn)內(nèi)緣3mm處注射填充，可避免填充藥物向邊緣滲出，導(dǎo)致不自然外形；②注射結(jié)束后要輕輕按摩填充區(qū)域，使得透明質(zhì)酸分布均勻并與周圍組織結(jié)合緊密；③術(shù)后冷敷15min以緩解疼痛，降低紅腫和瘀青；④注射填充過程中如出現(xiàn)皮膚發(fā)白應(yīng)立即停止注射。

綜上，A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸頦部注射填充重塑面部輪廓不僅技術(shù)簡單、風(fēng)險(xiǎn)小，而且部分術(shù)者無需麻醉就可進(jìn)行，創(chuàng)傷程度低；注射可根據(jù)術(shù)者個(gè)體情況進(jìn)行藥量調(diào)整，術(shù)后效果明顯，且具有可逆性。

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[收稿日期]2017-12-09 [修回日期]2018-01-09

編輯/朱婉蓉