葉飛輪 徐楊 鄧萌 盧婭 余紅 林威

[摘要]目的：對(duì)比脂肪干細(xì)胞聯(lián)合自體脂肪移植與單純脂肪移植對(duì)治療小乳癥的療效差異。方法：納入小乳癥患者20例，共計(jì)40側(cè)乳房，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組進(jìn)行脂肪干細(xì)胞聯(lián)合自體脂肪移植隆乳，對(duì)照組接受單純自體脂肪移植隆乳?；颊叻謩e于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，進(jìn)行乳房基本數(shù)據(jù)采集記錄及MRI檢查，對(duì)比兩組患者乳房體積改善效果及乳房形態(tài)滿意率情況。結(jié)果：治療組患者無(wú)論是乳房體積改善效果還是乳房形態(tài)滿意率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：脂肪干細(xì)胞聯(lián)合自體脂肪移植治療小乳癥的療效明顯優(yōu)于單純脂肪移植，是一種值得推廣和進(jìn)一步研究的小乳癥治療方法。

[關(guān)鍵詞]小乳癥；脂肪移植；脂肪干細(xì)胞；隆乳

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）03-0032-04

Clinical Comparative Study on Adipose-derived Stem Cell Assisted Autologous Granular Fat Transplantation for Augmentation Mammoplasty

YE Fei-lun，XU Yang，DENG Meng，LU Ya，YU Hong，LIN Wei

（Department of Medical Cosmetology，the Third Pelples Hospital of Chengdu，Chengdu 610031，Sichuan，China）

Abstract： Objective To compare the effects of adipose-derived stem cell assisted autologous granular fat transplantation and simple fat transplantation in the treatment of micromastia. Methods A total of 20 cases（40 breasts） with small milky disease， were randomly divided into the treatment group and the control group. The treatment group was treated with adipose-derived stem cell combined with autologous fat transplantation for augmentation mammoplasty， while the control group with autologous fat transplantation. Basic data of the breast was recorded and magnetic resonance imaging（MRI） was performed at 1 week， 1 and 3 months postoperatively. Then the breast volume variation and the breast shape satisfaction rate of the two groups were compared. Results Both the retention rate of the breast volume increment and the satisfaction rate of breast shape were significantly higher in the treatment group than those of in the control group （P<0.05）. Conclusion Adipose-derived stem cell combined with autologous fat transplantation has a significantly better effect on the treatment of micromastia than simple fat transplantation， and worth being popularized and further studied.

Key words： micromastia； fat transplantation； adipose-derived stem cell（ADSCs）； augmentation mammoplasty

小乳癥是臨床上常見(jiàn)的一種先天性乳房發(fā)育異常性疾病，在東方人中發(fā)病率較高。小乳癥的女性常常在日常生活及異性交往中遭受挫折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[1]。目前針對(duì)小乳癥的治療方法主要包括人工假體置入、自體脂肪填充等。假體置入是目前較為安全、效果確切的一種治療小乳癥的方法，但因其需要使用人工材料，安全性風(fēng)險(xiǎn)較高，多數(shù)患者常常無(wú)法接受。自體脂肪移植技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展同時(shí)解決了以上兩種問(wèn)題，但由于移植脂肪在植入?yún)^(qū)域的吸收率較高（30%～70%）[1-2]，常常需要多次手術(shù)才能獲得較為滿意的效果，患者承受的痛苦也相對(duì)較大。

有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[3]，將純化后的脂肪干細(xì)胞重新注射到脂肪移植部位可以明顯改善移植脂肪的長(zhǎng)期存活率。因此，脂肪干細(xì)胞聯(lián)合自體脂肪移植極有可能成為一種安全性及可操作性較高的新型小乳癥矯正手段。為了驗(yàn)證脂肪干細(xì)胞的加入是否真能提高移植脂肪存活率，進(jìn)行了本項(xiàng)研究，對(duì)比自體脂肪干細(xì)胞聯(lián)合顆粒脂肪隆乳與單純自體顆粒脂肪移植隆乳的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料：納入2014年4月-2017年6月來(lái)本院就診的符合條件的小乳癥患者20例（共計(jì)40側(cè)乳房），均為女性，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組10例（20側(cè)乳房）。治療組患者行脂肪干細(xì)胞輔助的脂肪移植隆乳，對(duì)照組行單純脂肪移植隆乳。所有患者均為第一次接受治療，均簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組：年齡23～41歲，平均（33.6±6.1）歲；體重46.5～63.0kg，平均（53.5±5.9）kg；術(shù)前乳房體積169.4～231.7cm3，平均（190.4±20.3）cm3。治療組：年齡25～39歲，平均（34.2±4.9）歲；體重43.0～60.5kg，平均（48.6±6.4）kg；術(shù)前乳房體積169.4～231.7cm3，平均體積（176.7±28.3）cm3。兩組患者年齡、體重及術(shù)前乳房平均體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：需同時(shí)滿足以下5點(diǎn)方能入組：①18～50歲健康成年女性；②有足夠時(shí)間，自愿接受長(zhǎng)期隨訪觀察者；③心理準(zhǔn)備充分者；④先天性乳房體積過(guò)小或產(chǎn)后乳房萎縮者；⑤供區(qū)有足夠脂肪分布者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任意一點(diǎn)者均不可入組：①精神疾患、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病（如高血壓、心臟病、糖尿病等）者；②乳腺彩超發(fā)現(xiàn)疑似腫瘤性包塊者；③個(gè)人有乳腺癌病史或家族史（直系親屬）者；④家屬?gòu)?qiáng)烈反對(duì)者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前數(shù)據(jù)采集：所有患者術(shù)前均需拍攝乳腺M(fèi)RI，并按照正位、左右側(cè)位、左右45°側(cè)位在相同背景下進(jìn)行乳房外形照相，同時(shí)測(cè)量記錄胸圍、胸骨切跡-乳頭距離（SN-N）、鎖骨-乳頭距離（C-N）、乳頭-下皺襞距離（N-IMF）等乳房數(shù)據(jù)。

1.4.2 脂肪干細(xì)胞的獲取、分離與擴(kuò)增：一期手術(shù)僅治療組患者進(jìn)行。局部腫脹麻醉下，于患者大腿部?jī)?nèi)側(cè)抽取脂肪與腫脹液混合物80～130ml（包含脂肪約50～90ml），放置于無(wú)菌試劑瓶中使用低溫保溫箱運(yùn)送至合作單位（成都美進(jìn)生物科技有限公司）進(jìn)行脂肪干細(xì)胞分離培養(yǎng)及擴(kuò)增。經(jīng)過(guò)約45d的周期，脂肪干細(xì)胞傳代至P3代并且獲得了足夠的細(xì)胞數(shù)量，經(jīng)流式細(xì)胞檢測(cè)確認(rèn)為脂肪干細(xì)胞后制備成富含脂肪干細(xì)胞的懸液備用。

1.4.3 自體顆粒脂肪移植隆乳：二期手術(shù)治療組與對(duì)照組患者均進(jìn)行。①消毒鋪巾：全身麻醉后常規(guī)消毒脂肪供區(qū)及乳房受區(qū)，鋪巾；②脂肪采集：根據(jù)受試者術(shù)前乳房測(cè)量結(jié)果預(yù)估脂肪移植量，優(yōu)先選用大腿內(nèi)外側(cè)作為脂肪供區(qū)，對(duì)于大腿脂肪量不足者可選擇腰腹部脂肪作為補(bǔ)充，采用自體脂肪移植一體機(jī)（北京燕山，KYZ-2）進(jìn)行脂肪采集（3mm吸脂針，0.5atm）；③脂肪處理：將獲得的脂肪轉(zhuǎn)移入離心管中并于離心機(jī)中離心（1 000rpm，3min），去除下層液體及表面油滴、保留中層顆粒脂肪，按1ml脂肪組織添加2～7×105個(gè)脂肪干細(xì)胞的比例充分混勻（對(duì)照組不添加脂肪干細(xì)胞，只添加等體積生理鹽水）；④脂肪填充：于乳房下皺襞作約1mm寬小切口，使用10ml注射器搭配2mm螺口脂肪移植針從切口處進(jìn)針按照科爾曼脂肪移植法進(jìn)行脂肪扇形、多層次、多隧道、多點(diǎn)小量注射（注射層次包括皮下、乳腺后間隙、胸大肌內(nèi)、胸大肌后），注射過(guò)程中低速、低壓，乳房形態(tài)及大小滿意后結(jié)束注射；⑤測(cè)量術(shù)后即刻測(cè)量乳房數(shù)據(jù)并記錄。

1.4.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：所有患者均在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，復(fù)診時(shí)再次測(cè)量記錄胸圍、胸骨切跡-乳頭距離（SN-N）、鎖骨-乳頭距離（C-N）、乳頭-下皺襞距離（N-IMF）等乳房數(shù)據(jù)，拍攝照片。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，患者填寫(xiě)滿意度調(diào)查問(wèn)卷并根據(jù)患者乳房形態(tài)進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)分（形態(tài)學(xué)評(píng)分5～10分為滿意，<5分為不滿意）。同時(shí)行乳腺M(fèi)RI檢查（判斷乳房有無(wú)病變、脂肪存活情況，并計(jì)算乳房體積）。

乳房體積改善效果評(píng)價(jià)：利用MRI數(shù)據(jù)進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后乳房體積計(jì)算并分別得出術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的乳房體積增加值D1、D2、D3，術(shù)后1個(gè)月乳房體積增量留存率V1%= D2/ D1，術(shù)后3個(gè)月乳房體積增量留存率V3%= D3/D1。留存率<30%為無(wú)效，30%≤留存率<60%為有效，留存率≥60%為顯效。

1.4.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 P3代脂肪干細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果：所有治療組患者的脂肪干細(xì)胞均獲得了成功分離并傳代至P3代，流式細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果如下，脂肪干細(xì)胞（Adipose-derived stem cells， ASCs） P3細(xì)胞高表達(dá)（陽(yáng)性率>95%）：CD29、CD44、CD105、CD73、HLA-ABC；不表達(dá)（陽(yáng)性率<3%）：CD31、CD14、CD34、CD45、HLA-DR。結(jié)果表明，分離培養(yǎng)獲得的細(xì)胞確為脂肪干細(xì)胞。

2.2 兩組患者一般情況：本研究共納入患者20例（40側(cè)乳房），所有患者均按照要求完成了隨訪，對(duì)照組患者平均脂肪填充量為220ml（185～295ml），治療組患者平均脂肪填充量為230ml（190～285ml），兩組脂肪填充量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.565，P>0.05）。治療組患者乳房形態(tài)術(shù)后獲得了明顯改善，乳房各象限均較術(shù)前更加飽滿（見(jiàn)圖1～2）。

2.3 兩組患者療效比較

2.3.1 MRI比較結(jié)果：通過(guò)術(shù)前、術(shù)后MRI結(jié)果比較可知，治療組患者術(shù)后3個(gè)月移植脂肪存活狀況良好、未出現(xiàn)明顯鈣化、液化、囊腫等（圖3），而對(duì)照組移植脂肪出現(xiàn)了很大程度的吸收（圖4）。

2.3.2 兩組患者乳房三維數(shù)據(jù)比較結(jié)果：兩組患者術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月乳房測(cè)量三維數(shù)據(jù)均較術(shù)前有一定提高，治療組乳房三維數(shù)據(jù)增加值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見(jiàn)表1。

2.3.3 兩組患者乳房體積改善效果比較結(jié)果：治療組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月乳房體積平均增加量分別為（231.5±21.4）cm3、

（180.1±29.8）cm3、（158.8±24.7）cm3；對(duì)照組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月乳房體積平均增加量分別為（242.4±19.7）cm3、（113.6±33.4）cm3、（89.3±34.1）cm3。兩組乳房體積增量留存率結(jié)果見(jiàn)表2～3。

2.3.4 兩組患者乳房形態(tài)滿意率比較：術(shù)后3個(gè)月治療組滿意形態(tài)學(xué)評(píng)分滿意14側(cè)，不滿意6側(cè)，滿意率為70.0%；對(duì)照組形態(tài)學(xué)評(píng)分結(jié)果滿意2側(cè)，不滿意18側(cè)，滿意率10%，兩組滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.000，P=0.000）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況：所有患者均未出現(xiàn)感染、劇烈疼痛、上肢活動(dòng)受限等嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療組5例、對(duì)照組4例患者術(shù)后出現(xiàn)局部瘀斑，均在術(shù)后1～2周內(nèi)完全消退；治療組1例、對(duì)照組2例患者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪鈣化，其余對(duì)照組及治療組患者均未出現(xiàn)脂肪鈣化、液化、囊腫等脂肪變性。

3 討論

自Coleman等[4]公布了關(guān)于顆粒脂肪移植臨床應(yīng)用的研究結(jié)果后，脂肪作為一種自體軟組織填充材料受到了廣泛關(guān)注。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，目前脂肪移植技術(shù)被廣泛用于面部凹陷、軟組織缺損、面部輪廓調(diào)整等領(lǐng)域。但由于目前技術(shù)的限制，脂肪移植后存活率不穩(wěn)定（30%～70%）[1-2]，尤其是在進(jìn)行脂肪移植隆乳等較大劑量脂肪移植時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)大幅度吸收、不對(duì)稱吸收、局部脂肪液化鈣化等并發(fā)癥[5-6]。

干細(xì)胞是一種具有自我更新和分化成多種細(xì)胞的特殊細(xì)胞。全能或多能干細(xì)胞大量存在于胚胎或胎兒組織中，但通過(guò)胚胎獲取這些細(xì)胞面臨著較大的倫理問(wèn)題。脂肪干細(xì)胞是存在于脂肪組織中的一種多能干細(xì)胞，它具有分化為軟骨細(xì)胞、肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等多種細(xì)胞的潛能[7]。其具有來(lái)源豐富、取材容易、增殖迅速、多項(xiàng)分化潛能、低免疫原性和免疫調(diào)節(jié)作用，在再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域展現(xiàn)了廣闊的應(yīng)用前景。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，脂肪干細(xì)胞可促進(jìn)脂肪生成及組織血供的建立，將純化后的脂肪干細(xì)胞重新注射到脂肪移植部位可以明顯改善移植脂肪的長(zhǎng)期存活率，其原因可能與脂肪干細(xì)胞可以表達(dá)和分泌多種造血細(xì)胞因子（如巨噬細(xì)胞集落刺激因子，粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子）及抗凋亡和促血管生成因子（如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子HGF，TGF-β等）有關(guān)。

以往的臨床研究大都采用添加富含基質(zhì)血管成分（Stromal vascular fraction， SVF）的脂肪提取物來(lái)提升移植脂肪存活率[8-13]，盡管取得了一定的療效，但由于血管基質(zhì)成分復(fù)雜，很難說(shuō)明干細(xì)胞對(duì)促進(jìn)移植脂肪存活率的作用[14-15]。本研究將脂肪干細(xì)胞進(jìn)行分離培養(yǎng)傳代后再添加到自體脂肪中進(jìn)行移植，非常直觀可信地驗(yàn)證了脂肪干細(xì)胞對(duì)移植脂肪存活率的提升作用。后期仍然需要更多大樣本的研究以及長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步觀察脂肪干細(xì)胞聯(lián)合自體脂肪隆乳的遠(yuǎn)期有效性和安全性。

目前脂肪干細(xì)胞已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)，針對(duì)多種疾?。ㄈ绺斡不?、脊柱損傷、軟組織缺損等）的基于脂肪干細(xì)胞的研究正在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展。未來(lái)隨著脂肪干細(xì)胞研究的不斷深入，其應(yīng)用范圍必將越來(lái)越廣泛，其在組織再生和重建方面的應(yīng)用潛力非常巨大。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Derder M，Whitaker IS，Boudana D，et al.The Use of Lipofilling to Treat Congenital Hypoplastic Breast Anomalies： Preliminary Experiences[J].Ann Plast Surg，2014，73（4）：371-377.

[2]Kurita M，Matsumoto D，Shigeura T，et al.Influences of centrifugation on cells and tissues in liposuction aspirates： optimized centrifugation for lipotransfer and cell isolation[J].Plast Reconstr Surg，2008，121（3）：1033-1041.

[3]Kuhbier JW，Weyand B，Radtke C，et al.Isolation， characterization， differentiation， and application of adipose-derivedstem cells[J].Adv Biochem Eng Biotechnol，2010，123：55-105.

[4]Coleman SR.Long-term survival of fat transplants： controlled demonstrations[J]. Aesthetic Plast Surg，1995，19（5）：421-425.

[5]Kaufman MR，Miller TA，Huang C，et al.Autologous fat transfer for facial recontouring：is there science behind the art[J]？Plast Reconstr Surg，2007，119（7）：2287-2296.

[6]Villani F，Caviggioli F，Giannasi S，et al.Current applications and safety of autologous fat grafts： a report of the ASPS Fat Graft Task Force[J].Plast Reconstr Surg，2010，125（2）：758-759.

[7]James IB，Coleman SR，Rubin JP.Fat， Stem Cells， and Platelet-Rich Plasma[J].Clin Plast Surg，2016，43（3）：473-488.

[8]Yoshimura K，Asano Y，Aoi N，et al.Progenitor-enriched adipose tissue transplantation as rescue for breast implant complications[J].Breast J，2010，16（2）：169-175.

[9]Gentile P，De Angelis B，Pasin M，et al.Adipose-derived stromal vascular fraction cells and platelet-rich plasma： basic and clinical evaluation for cell-based therapies in patients with scars on the face[J].J Craniofac Surg，2014，25（1）：267-272.

[10]Gentile P，Orlandi A，Scioli MG.A comparative translational study： the combined use of enhanced stromal vascular fraction and platelet-rich plasma improves fat grafting maintenance in breast reconstruction[J].Stem Cells Transl Med，2012，1（4）：341-351.

[11]Kim DY，Ji YH，Kim DW，et al.Effects of platelet-rich plasma， adipose-derived stem cells， and stromal vascular fraction on the survival of human transplanted adipose tissue[J].J Korean Med Sci，2014，29（3）：S193-200.

[12]Sasaki GH.The Safety and Efficacy of Cell-Assisted Fat Grafting to Traditional Fat Grafting in the Anterior Mid-Face： An Indirect Assessment by 3D Imaging[J]. Aesthetic Plast Surg，2015，39（6）：833-846.

[13]Willemsen JC，van der Lei B，Vermeulen KM，et al.The effects of platelet-rich plasma on recovery time and aesthetic outcome in facial rejuvenation： preliminary retrospective observations[J].Aesthetic Plast Surg，2014，38（5）：1057-1063.

[14]Serra-Mestre JM，Serra-Renom JM，Martinez L，et al.Platelet-rich plasma mixed-fat grafting： a reasonable prosurvival strategy for fat grafts[J] ？Aesthetic Plast Surg，2014，38（5）：1041-1049.

[15]Jung HK，Kim CH，Song SY.Prospective 1-Year Follow-Up Study of Breast Augmentation by Cell-Assisted Lipotransfer[J].Aesthet Surg J，2016，36（2）：179-190.

[收稿日期]2017-11-09 [修回日期]2017-12-04

編輯/朱婉蓉