李平 何祥樂(lè) 林久灶

[摘要] 目的 對(duì)比分析關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建采用自體腱聯(lián)合異體腱移植與異體腱移植術(shù)的療效。 方法 采用隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)，方便選取該院2015年6月—2016年12月接診的67膝前交叉韌帶（ACL）損傷患者，入選患者均接受關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)治療，根據(jù)移植物的差異性分組，觀察組（n=34）采用自體腱聯(lián)合異體腱移植，對(duì)照組（n=33）采用異體腱移植，觀察兩組患者術(shù)后臨床治療效果。結(jié)果 與對(duì)照組（2.33±1.02）cm比較，觀察組髕上1 cm雙側(cè)大腿周徑差值（1.43±0.15）cm更小，Lysholm評(píng)分（83.46±7.77）分、Tegner評(píng)分（90.15±6.46）分、IKDC評(píng)分（7.15±1.1）分顯著高于對(duì)照組（71.73±4.34）分、（83.46±5.88）分、（6.49±0.97）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建采用自體腱聯(lián)合異體腱移植可取得較單獨(dú)采用異體腱移植的手術(shù)效果更好，前者更利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；交叉韌帶重建；自體腱；異體腱

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（b）-0051-03

[Abstract] Objective This paper tries to compare and analyze the clinical effects of joint transplantation of autogenous tendon and allogeneic tendon and transplantation of allogeneic tendon for arthroscopic reconstruction of cruciate ligament. Methods 67 patients with anterior cruciate ligament injury （ACL） and treated with arthroscopic cruciate ligament reconstruction in this hospital from June 2015 to December 2016 by the randomized， double-blind， controlled trial were grouped according to the difference of grafts. The observation group（n=34） was given the autogenous tendon with allograft of allogeneic tendon， while the control group（n=33） was given the allograft of allogeneic tendon to observe the postoperative effects of two groups. Results Compared with the control group of（2.33±1.02） cm， the difference of bilateral thigh circumference （1.43 ±0.15） cm in the patellar 1cm in the observation group was smaller. And the Lysholm score （83.46±7.77）points， Tegner score （90.15±6.46）points and IKDC score （7.15±1.1）points， which was significantly higher than those in the control group of （71.73±4.34）points， （83.46±5.88）points and （6.49±0.97）points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Joint transplantation of autogenous tendon and allogeneic tendon can achieve better surgical effect and recovery of joint function than the single use of allogeneic tendon in arthroscopic reconstruction of cruciate ligament.

[Key words] Arthroscopy； Cruciate ligament reconstruction； Autogenous tendon； Allogeneic tendon

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷是骨科的常見運(yùn)動(dòng)損傷，前交叉韌帶撕裂后會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，治療不當(dāng)可能造成嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙。由于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷多因暴力所致，因此患者多合并其他主要結(jié)構(gòu)損傷，若處理不當(dāng)，會(huì)延誤治療[1]。近年來(lái)，前交叉韌帶的力學(xué)功能已經(jīng)受到臨床骨科醫(yī)生的高度重視，前交叉韌帶損傷會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)喪失其穩(wěn)定性，無(wú)法滿足患者日常生活和運(yùn)動(dòng)的需求，另外，還可能引起一系列膝關(guān)節(jié)后遺病變，及時(shí)手術(shù)，重建前交叉韌帶，并恢復(fù)其功能是骨科領(lǐng)域的研究重點(diǎn)[2-3]。關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)被認(rèn)為是治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的理想方法，但臨床對(duì)于選擇何種移植物卻倍受爭(zhēng)議。該研究通過(guò)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)探討該院2015年6月—2016年12月接診的67膝前交叉韌帶（ACL）損傷患者異體腱聯(lián)合自體腱在關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接診的67例ACL患者，入選患者均接受關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)治療，根據(jù)移植物的差異性分組。觀察組：34例，男性22例，女性12例；年齡21.3～53.5歲，平均（37.4±3.8）歲；受傷原因：車禍致傷23例，運(yùn)動(dòng)致傷9例，墜落致傷2例。對(duì)照組：33例，男性20例，女性13例；年齡21.1～54歲，平均（37.6±3.7）歲；受傷原因：車禍致傷20例，運(yùn)動(dòng)致傷8例，墜落致傷5例。兩組臨床患者資料相仿（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比研究。且研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，患者和其家屬均知曉該次診治方案，并自愿參與。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：患者取仰臥位，給予腰椎管內(nèi)麻醉，麻醉滿意后，取腱。取幗繩肌，屈曲膝關(guān)節(jié)至30°，腘窩橫行中線內(nèi)側(cè)1/3處觸及筋腱，作2.5 cm小切口，切開筋膜，顯露肌腱，挑起肌腱沿肌腱方向分離至鵝足止點(diǎn)，切斷半腱肌腱和副肌腱，將半腱從切口取出，隨后取出股薄肌，然后取異體脛骨的前肌腱。將異體腱和自體腱修整后，將腱兩端縫合后制作成牽引線，將兩條肌腱對(duì)折成4股，測(cè)量直徑，并穿吊En-dobutton，在兩端骨塊出鉆孔，置入鋼絲。置入關(guān)節(jié)鏡，處理半月板、滑膜以及軟骨損傷，清理滑膜和韌帶殘端組織，顯露踝間窩，保留ACL殘端。采用脛骨定位器明確脛骨骨道出點(diǎn)位置，使用導(dǎo)針鉆入關(guān)節(jié)內(nèi)，導(dǎo)針與脛骨平臺(tái)形成45°夾角，與脛骨矢狀面形成20°夾角，導(dǎo)針鉆入關(guān)節(jié)內(nèi)后，調(diào)整到滿意位置后，對(duì)脛骨骨道進(jìn)行定位。采用與移植物匹配的空心鉆沿導(dǎo)針位置鉆取脛骨骨道，置入牽引導(dǎo)針，在導(dǎo)針的牽引下將準(zhǔn)備好的異體腱和自體腱聯(lián)合肌腱一并引入骨道內(nèi)，并用金屬螺釘固定，將固定導(dǎo)針插入骨塊和骨道間隙，沿著螺釘方向擰入。術(shù)后，沖洗關(guān)節(jié)強(qiáng)，縫合切口。

對(duì)照組：該組患者手術(shù)方法與觀察組相同，移植物采用異體腱，而不采用自體腱。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

Lysholm評(píng)分：根據(jù)患者治療后是否存在跛行、腫脹、絞痛、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、上下樓梯困難、需要支撐物上下樓梯等情況進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，評(píng)分越高，表明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分：根據(jù)患者是否能進(jìn)行競(jìng)賽運(yùn)動(dòng)、娛樂(lè)性運(yùn)動(dòng)、工作、重體力勞動(dòng)和輕體力勞動(dòng)進(jìn)行評(píng)分，總分為10分，評(píng)分越高，表明患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。IKDC評(píng)分：根據(jù)國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目包括膝關(guān)節(jié)癥狀、功能、體育活動(dòng)3個(gè)維度，總分100分，評(píng)分越高，說(shuō)明恢復(fù)越好。隨訪，對(duì)患者隨訪1年，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療效果

與對(duì)照組（2.33±1.02）cm比較，觀察組髕上1 cm雙側(cè)大腿周徑差值（1.43±0.15）cm更小，Lysholm評(píng)分（83.46±7.77）分、Tegner評(píng)分（90.15±6.46）分、IKDC評(píng)分（7.15±1.1）分顯著高于對(duì)照組（71.73±4.34）分、（83.46±5.88）分、（6.49±0.97）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 隨訪結(jié)果

對(duì)患者隨訪1年，兩組患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度正常，觀察組中，有1例患者出現(xiàn)手術(shù)感染性關(guān)節(jié)炎，2例膝前區(qū)疼痛，占比8.82%，對(duì)照組中，有2例患者出現(xiàn)手術(shù)感染性關(guān)節(jié)炎，3例膝前區(qū)疼痛，占比15.15%，兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.899 3，P=0.168 1）。

3 討論

ACL是臨床常見的運(yùn)動(dòng)損傷類型，該損傷多因暴力所致，患者多合并其他結(jié)構(gòu)損傷，一旦治療不當(dāng)，就可能造成膝關(guān)節(jié)功能障礙。關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)是治療ACL的理想手術(shù)，不僅能夠重建韌帶，還能恢復(fù)其功能，在關(guān)節(jié)鏡的輔助下，會(huì)減少對(duì)機(jī)體的損傷，同時(shí)還能是關(guān)節(jié)內(nèi)的復(fù)位更接近解剖位置，對(duì)損傷部位的血供破壞少，因此，術(shù)后并發(fā)癥少，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。

目前，臨床用于交叉韌帶重建的材料有同種異體肌腱、自體肌腱、人工韌帶3種。研究表明，自體肌腱中骨-髕腱-骨科滿足ACL重建的強(qiáng)度，加上骨栓和骨道界面愈合良好，自體腱曾被認(rèn)為是ACL移植物的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但自體腱會(huì)造成大腿內(nèi)側(cè)取腱處疼痛后遺癥，導(dǎo)致該移植物在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。LARS人工韌帶雖然能夠避免取腱后的并發(fā)癥以及異體材料的排斥反應(yīng)，但其價(jià)格昂貴，韌帶磨損情況尚不清楚，因此遠(yuǎn)期療效還不確定，因此很少在臨床推廣。

近年來(lái)，自體腘繩肌肌腱在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越成熟，其優(yōu)點(diǎn)是，自體腘繩肌肌腱能夠滿足重建交叉韌帶的需要，同時(shí)，取材容易，切口小，不會(huì)損傷伸膝結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀比較輕，有助于術(shù)后早期功能鍛煉[6]。異體肌腱是ACL的傳統(tǒng)移植物，但術(shù)后早起可能引起免疫原性、植入后生物力學(xué)性能改變、疾病傳播等，限制了該移植物在臨床的應(yīng)用[7]。近年來(lái)，隨著滅菌技術(shù)、免疫處理技術(shù)、檢測(cè)技術(shù)的不斷提高，上述問(wèn)題已經(jīng)盡可能的避免。異體腱的來(lái)源廣，腓骨長(zhǎng)肌肌腱、腘繩肌肌腱、根尖、脛骨后肌腱均可取材，且不會(huì)給患者造成新的創(chuàng)傷，也不損害原有肌腱功能。自體骨薄肌與半腱肌聯(lián)合同種異體肌腱抑制，與完全異體肌腱比較，優(yōu)勢(shì)是前者可減少異物排斥反應(yīng)，同時(shí)還能增加肌腱的粗度，從而使膝關(guān)節(jié)維持穩(wěn)定。另外，聯(lián)合肌腱抑制，可增加前交叉韌帶的粗度，使其更加接近原始前交叉的粗度，術(shù)后穩(wěn)定性更高。該研究結(jié)果提示，與對(duì)照組（2.3±1.02）cm比較，觀察組髕上1 cm雙側(cè)大腿周徑差值（1.43±0.15）cm更小，Lysholm評(píng)分（83.46±7.77）分、Tegner評(píng)分（90.15±6.46）分、IKDC評(píng)分（7.15±1.1）分顯著高于對(duì)照組（71.73±4.34）分、（83.46±5.88）分、（6.49±0.97）分（P<0.05），說(shuō)明自體腱聯(lián)合異體腱可相互彌補(bǔ)自身缺點(diǎn)，在關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)中可取得理想效果。梁杰等學(xué)者[8]將術(shù)前髕上10 cm雙側(cè)大腿周徑差值（2.5±1.2）cm、Lysholm評(píng)分（34.4±3.47）分、IKDC評(píng)分（44.6±2.7）分、Tegner評(píng)分（3.42±0.3）分與術(shù)后髕上10 cm雙側(cè)大腿周徑差值（1.5±0.1）cm、Lysholm評(píng)分（93.46±7.36）分、IKDC評(píng)分（90.6±5.7）分、Tegner評(píng)分（7.7±0.4）分比較，也證實(shí)了關(guān)節(jié)鏡下較差韌帶重建采用自體腱聯(lián)合異體腱移植的優(yōu)勢(shì)性（P<0.05）。該研究結(jié)果與梁杰等[8]研究基本相符。另外，通過(guò)隨訪結(jié)果來(lái)看，兩組患者的并發(fā)癥比較，并無(wú)顯著差異，說(shuō)明聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建采用自體腱和異體腱聯(lián)合移植的效果理想，安全性高。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下較差韌帶重建采用自體腱聯(lián)合異體腱移植可取得較單獨(dú)采用異體腱移植的手術(shù)效果更好，前者更有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-11-16）