周華喬 陳金躍 鄧偉 龔明洋 任相

[摘要] 目的 探討在急診情況下使用三維外固定架對(duì)Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的關(guān)節(jié)面復(fù)位的臨床研究。方法 方便選取該院2012年5月—2016年8月收治的Rüedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的患者，在急診早期使用三維外固定架進(jìn)行骨折的復(fù)位；所有患者34例，其中男20例，女14例；年齡16～62歲，平均（42.6±0.2）歲；軟組織條件允許后，二期行內(nèi)固定手術(shù)治療。采用評(píng)價(jià)骨折在影像學(xué)上復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)AOFAS踝-足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。結(jié)果 隨訪32例，2例失聯(lián)，隨訪12～24個(gè)月，平均14個(gè)月，結(jié)果為Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)面復(fù)位優(yōu)良患者優(yōu)20例，良12例，差2例。AOFAS踝-足評(píng)分系統(tǒng)（總分100分）：該組優(yōu)25例，良4例，可3例。結(jié)論 在急診情況下使用三維外固定架對(duì)Rüedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位有良好的效果，能幫助二期手術(shù)時(shí)關(guān)節(jié)面的復(fù)位，并能大幅度縮短二期內(nèi)固定手術(shù)的手術(shù)時(shí)間，對(duì)骨折愈合及踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期效果有明顯的提高。

[關(guān)鍵詞] Rüedi-AllowerⅢ型Pilon骨折；三維外固定架；關(guān)節(jié)面復(fù)位

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（b）-0078-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical study of the reduction of the articular surface of the Rüedi-Allgower Ⅲ Pilon fracture using the three-dimensional external fixator in emergency. Methods From May 2012 to August 2016， 34 patients with Pilon fractures of Rüedi-Allgower type III in the early emergency using three-dimensional external fixator for fracture reduction； There were 20 males and 14 females， aged 16～62 years， with an average age of （42.6±0.2）years； After waiting for the soft tissue condition， the two stage was treated with internal fixation. We recorded the reduction of ankle joint surface， using Burwell-Charnley standard to evaluate fractures in the imaging reduction standard and AOFAS Ankle foot scoring system（total score 100 points）was used to evaluate. Results 32 cases were followed up， and 2 cases were of loss of association for 12 to 24 months， an average of 14 months， the results of the Burwell-Charnley criteria： superior surface reduction in patients with excellent in 20 cases， good in 12 cases and poor in 2 cases. AOFAS ankle - foot score system （total score of 100 points）： this group was excellent in 25 cases， good in 4 cases， and poor in 3 cases. Conclusion The use of three-dimensional external fixator in the emergency case of the Rüedi-Allgower Ⅲ Pilon fracture of the tibial articular surface reduction has a good effect， can help the second phase of the reduction of articular surface and can significantly shorten the two fixed surgery surgery Time， fracture healing and ankle joint long-term effect has been significantly improved.

[Key words] Rüedi-Allgower type III Pilon fracture； Three-dimensional external fixator； Articular surface reduction

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折累及踝關(guān)節(jié)的骨折，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨著社會(huì)的發(fā)展，車禍及建筑傷增多，這種高能量損傷多為粉碎或壓縮性骨折，關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重[1]，大多數(shù)Pilon骨折需要手術(shù)處理，只有恢復(fù)了踝關(guān)節(jié)面及骨折長(zhǎng)度，才能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，減少骨折引起的并發(fā)癥，但對(duì)于關(guān)節(jié)面的復(fù)位是一個(gè)難題。該研究于2012年5月—2016年8月方便選取Rüedi-Allgower Ⅲ型[2]Pilon骨折的患者34例，在急診早期使用三維外固定架進(jìn)行骨折的復(fù)位固定，等待軟組織條件允許后，二期進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療；該研究旨在探討該類Pilon骨折患者在手術(shù)中將關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效復(fù)位的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的Rüedi-Allgqwer Ⅲ型Pilon骨折患者34例，納入標(biāo)準(zhǔn)：Rüedi-Allgower分型Ⅲ型骨折，不管是否為開(kāi)放骨折；排除標(biāo)準(zhǔn)：未進(jìn)行手術(shù)的患者。其中男20例，女14例；年齡16～62歲，平均（42.6±0.2）歲，患者住院后均急診完善X片及CT檢查，明確診斷后急診外固定架手術(shù)治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者住院后立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，臨時(shí)石膏固定后行X片及CT檢查明確骨折關(guān)節(jié)面、骨折塊的移位情況；將Pilon骨折分型，選擇Rüedi-Allgower分型為Ⅲ型的骨折納入研究對(duì)象；能耐受麻醉的患者進(jìn)行外固定手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 ①一期外固定手術(shù) 患者診斷明確，完善檢查能耐受手術(shù)后；在麻醉下，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，手法牽引盡量復(fù)位，在跟骨牽引的位置上，使用4.0骨圓針鉆穿跟骨，使用兩枚4.0外固定斯氏針在脛骨近端1/3處進(jìn)行鉆孔擰入，兩枚分別靠?jī)?nèi)側(cè)和外側(cè)，間隔2～5 cm，雙側(cè)骨皮質(zhì)固定，起到近端支撐的作用；將固定在跟骨上的骨圓針兩端分別與內(nèi)外側(cè)的斯氏針使用碳纖維棒；牽引復(fù)位骨折端及關(guān)節(jié)面，透視下調(diào)整脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面盡量平整，固定連接桿，再加用一根連接棒將內(nèi)外側(cè)連接棒固定以形成更穩(wěn)定的三維結(jié)構(gòu)[3]。手術(shù)時(shí)根據(jù)情況進(jìn)行腓骨的一期內(nèi)固定。

②外固定術(shù)后處理 術(shù)后第2天即開(kāi)始踝關(guān)節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng)，主被動(dòng)均可以；不活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)盡量保持背伸位，使用繃帶將前足背伸位固定在牽引架上；盡量抬高，加強(qiáng)消腫，觀察軟組織腫脹情況。術(shù)后進(jìn)行X片及CT的復(fù)查，評(píng)估關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。

③二期內(nèi)固定手術(shù) 一般在內(nèi)固定術(shù)后1～2周，軟組織腫脹消退，有開(kāi)放的傷口逐步穩(wěn)定，達(dá)到手術(shù)條件后安排二期內(nèi)固定手術(shù)，根據(jù)骨折塊情況選擇手術(shù)體位。首選硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，去除外固定架，再次消毒護(hù)皮；有腓骨骨折的先行腓骨骨折復(fù)位內(nèi)固定（有些患者一期手術(shù)時(shí)已經(jīng)行內(nèi)固定治療），將踝關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)行支撐固定后；根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)方案進(jìn)行內(nèi)固定，一期手術(shù)時(shí)踝關(guān)節(jié)面基本已經(jīng)復(fù)位，該次手術(shù)只需要做骨折的簡(jiǎn)單調(diào)整，使用克氏針撬撥固定，透視見(jiàn)關(guān)節(jié)面平整后（骨塊移位盡量控制在2 mm內(nèi)），使用相應(yīng)部位的解剖鎖定鋼板進(jìn)行支撐固定，部分骨折塊使用拉力螺釘固定，需要植骨的進(jìn)行植骨，術(shù)后被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)見(jiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度好，骨塊穩(wěn)定。沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。

④康復(fù)治療 術(shù)后加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，早期開(kāi)始等長(zhǎng)肌及踝泵訓(xùn)練，一周后腫脹明顯消退，拆除石膏進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度。免負(fù)重8～12周，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加至完全負(fù)重。

1.3 治療評(píng)價(jià)結(jié)果

①主要觀察記錄二期內(nèi)固定手術(shù)的時(shí)間及肉眼見(jiàn)骨折快的移位情況。②外固定術(shù)后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)Burwell—Charnley標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：內(nèi)、外踝無(wú)側(cè)方移位，無(wú)成角移位，縱向移位（短縮或分離）<1 mm或后踝骨折塊移位<2 mm，無(wú)距骨脫位；良：內(nèi)、外踝無(wú)側(cè)方移位，無(wú)成角移位，外踝向后移位2～5 mm，后踝骨折塊移位2～5 mm，無(wú)距骨脫位；差：內(nèi)外踝側(cè)方移位，外踝向后移位位>5 mm或后踝骨折塊移位>5 mm，距骨脫位；③術(shù)后療效采用AOFAS踝一足評(píng)分系統(tǒng)：從疼痛（40分）、功能（50分）、對(duì)線（10分）3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分。評(píng)分90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，<50分為差。

2 治療結(jié)果

①獲訪32例，2例失聯(lián)，隨訪12～24個(gè)月，平均14個(gè)月；二期手術(shù)對(duì)骨折的二次復(fù)位情況少，手術(shù)平均在1.0～1.5 h之內(nèi)完成。②關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)20例，良12例，差2例。X線片示骨折全部愈合，關(guān)節(jié)面平整，無(wú)明顯塌陷或骨性游離體形成。③術(shù)后療效采用AOFAS踝一足評(píng)分系統(tǒng)：全部患者均在術(shù)后6～24個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)分，總分（90.5±3.4）分，其中疼痛（34.5±2.6）分，功能（43.2±3.2）分，對(duì)線（9.1±0.4）分。該組優(yōu)25例，良4例，可3例。

3 討論

3.1 Pilon骨折為什么不一期進(jìn)行內(nèi)固定

Pilon骨折的發(fā)生一般是高能量垂直暴力和踝部扭轉(zhuǎn)后的不良應(yīng)力受傷所致，該骨折一般兩個(gè)重要的特征：①骨折粉碎，關(guān)節(jié)面分離移位，在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位上會(huì)花費(fèi)較多時(shí)間。②由于患者受傷后均會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)腫脹，部分患者會(huì)有軟組織開(kāi)放性損傷，腫脹高峰期多數(shù)伴有張力性水泡的形成。通過(guò)廣大研究發(fā)現(xiàn)，急診一期術(shù)后傷口腫脹壞死、感染的發(fā)生率較高。骨折后立即進(jìn)行內(nèi)固定，術(shù)后傷口縫合難度較大，許多患者不能一期縫合，導(dǎo)致術(shù)后傷口管理及護(hù)理的難度增加，甚至發(fā)生傷口感染壞死，鋼板外露、骨感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。

3.2 Pilon骨折早期治療選擇

在臨床工作中，早期進(jìn)行外固定手術(shù)，可以減輕患者的痛苦，一般情況下，Rüedi-Allgower分型為Ⅲ型Pilon骨折入院后的早期治療上，大多是醫(yī)生不會(huì)選擇一期手術(shù)內(nèi)固定治療已經(jīng)是一種共識(shí)；在治療的選擇上一般有：①骨折臨時(shí)復(fù)位石膏外固定；②跟骨牽引；③外固定架治療。在工作中發(fā)現(xiàn)，石膏固定中部分患者關(guān)節(jié)腫脹軟組織被壓迫，觀察不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)軟組織壞死感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征；并且石膏外固定只能起到簡(jiǎn)單的外固定，對(duì)骨折的復(fù)位沒(méi)有效果；跟骨牽引簡(jiǎn)單方便，手術(shù)時(shí)間短，牽引后對(duì)骨折的復(fù)位有一定的作用；但是跟骨牽引后護(hù)理上比較麻煩，患者的活動(dòng)較不方便，不能起身行走，并且跟骨牽拉后有部分患者會(huì)有跟部疼痛不適，足跟長(zhǎng)時(shí)間壓迫出現(xiàn)缺血壞死等問(wèn)題，部分患者還會(huì)出現(xiàn)針道感染，牽引后不方便搬動(dòng)，患者痛苦較多，治療上并不人性化[5]；針對(duì)上面3種方案，外固定架相對(duì)手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，時(shí)間短，損傷小，且術(shù)后患者方便活動(dòng)，疼痛感較低，一般不會(huì)出現(xiàn)軟組織的并發(fā)癥[6]，患者相對(duì)比較容易接受。

3.3 一期外固定手術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)面復(fù)位的作用

通過(guò)該研究，關(guān)節(jié)面復(fù)位的優(yōu)良率達(dá)到94.1%，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到90.6%；嚴(yán)重Pilon骨折的患者，如果等到1～2周軟組織情況允許后進(jìn)行手術(shù)，骨折雖然還可以復(fù)位，但復(fù)位難度增加不少，因?yàn)楣钦墼? d～2周的時(shí)間就開(kāi)始進(jìn)行血腫的機(jī)化及纖維化，機(jī)化的血腫將骨折塊包裹，內(nèi)固定手術(shù)復(fù)位需要將機(jī)化的血腫清除，骨折端清晰后才能較好的復(fù)位，而關(guān)節(jié)面的復(fù)位需要盡量解剖復(fù)位，在骨塊間有血腫的卡壓、包裹等作用而導(dǎo)致復(fù)位困難；所以，早期對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊進(jìn)行復(fù)位是較為重要。在術(shù)后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，骨折端積血未凝固，在脛骨和跟骨的支撐下，牽引踝關(guān)節(jié)，韌帶及肌肉的牽拉會(huì)將大骨塊進(jìn)行良好的復(fù)位[7]，同時(shí)復(fù)位的時(shí)候逆創(chuàng)傷機(jī)制的操作技巧，會(huì)增加復(fù)位的成功率；并且在復(fù)位完成后，外固定架能持續(xù)的保持牽引的力量，對(duì)穩(wěn)定骨折的復(fù)位有較好的作用，等到2周左右，復(fù)位后的骨折塊已經(jīng)基本穩(wěn)定，再進(jìn)行二期手術(shù)就比較好固定骨折塊；在手術(shù)中通過(guò)踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位來(lái)進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位的評(píng)估，可以反復(fù)復(fù)位、克氏針撬撥等方法達(dá)到良好的效果。在完成手術(shù)后，患肢可以隨意抬高，并且外固定架的牽引使軟組織牽拉復(fù)位，血管及淋巴管通暢會(huì)促進(jìn)血液回流，加快軟組織消腫；踝關(guān)節(jié)早期能進(jìn)行踝泵鍛煉，在脛距關(guān)節(jié)面的活動(dòng)中，距骨上表面對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面有一個(gè)推擠復(fù)位的作用，促進(jìn)關(guān)節(jié)面平整，并且早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬促進(jìn)血液循環(huán)，對(duì)二期內(nèi)固定術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能有較好的幫助作用[8]，減輕后期康復(fù)帶來(lái)的痛苦，縮短了骨折術(shù)后的康復(fù)時(shí)間。

在通過(guò)32例患者的手術(shù)處理后及術(shù)后回訪，患者骨折關(guān)節(jié)面的復(fù)位、愈合及踝關(guān)節(jié)功能均能得到滿意的效果。綜上所述，在對(duì)Rüedi-Allgower分型為Ⅲ型Pilon骨折患者的術(shù)前X片及CT掃描結(jié)果認(rèn)真閱讀的前提下，急診使用三維外固定架對(duì)骨折進(jìn)行早期的復(fù)位外固定，對(duì)踝關(guān)節(jié)面的持續(xù)復(fù)位穩(wěn)定有較好的作用；操作安全、簡(jiǎn)單，可以幫助患者盡快二期手術(shù)和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能，減少踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生幾率。但該方法需要進(jìn)行兩次手術(shù)，且外固定架需要一定的費(fèi)用支出，對(duì)患者是一種負(fù)擔(dān)；該組病例數(shù)量不多，可能有片面性，更遠(yuǎn)期治療效果需要進(jìn)一步回訪追蹤。

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（收稿日期：2017-11-15）