張偉 鄒華衛(wèi)

[摘要] 目的 探究輸尿管軟鏡在治療輸尿管上段漂移結(jié)石中的療效，為臨床提供指導(dǎo)。 方法 方便擇取2014年10月—2016年8月在該院接受救治的68例輸尿管上段漂移結(jié)石患者作為觀察對(duì)象，對(duì)納入病例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)合治療方式的不同將其分為軟鏡組（38例，應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)）、腎鏡組（30例，應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)）。研究對(duì)比兩組一期清石率、總結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 軟鏡組患者一期清石率（60.53%）相比腎鏡組（86.67%）明顯低（P<0.05），軟鏡組患者總結(jié)石清除率（89.47%）和腎鏡組（86.67%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；軟鏡組患者手術(shù)時(shí)間[（120.24±40.35）min]相比腎鏡組[（99.24±20.61）min]明顯長（P<0.05）；軟鏡組患者住院時(shí)間[（5.12±2.31）d]相比腎鏡組[（7.24±3.32）d]明顯更短（P<0.05）；軟鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率（5.26%）相比腎鏡組（30.00%）明顯更低（P<0.05）。 結(jié)論 兩種治療方式均具有較顯著的效果，但應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)患者住院時(shí)間更短，術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡；輸尿管上段漂移結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（b）-0113-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of ureteral soft mirror on the treatment of the drift stones of ureter， provide guidance for clinical practice. Methods 68 cases of upper ureteral calculi were convenient selected from October 2014 to August 2016 drift for treatment in our hospital as the observation object，the clinical data of the patients were retrospectively analyzed.In combination with different treatment methods， it was divided into soft mirror group（38 cases， the application of ureteral soft mirror holmium laser lithotripsy）， the nephroscope group（30 cases， the application of percutaneous nephrolithotomy）. The study compared the rate of clearing stone， the time of operation， the time of hospitalization and the incidence of complications. Results The soft lens group of patients with a stone clearance rate（60.53%） than nephrolithotomy group （86.67%） was significantly lower（P<0.05），soft lens group with total stone clearance rate（89.47%） and nephrolithotomy group（86.67%） had no significant difference（P>0.05）；Soft lens groups of patients with operation time [（120.24±40.35）min] compared with nephrolithotomy group[（99.24±20.61）min] Obviously long（P<0.05）；The hospitalization time soft lens group [（5.12±2.31）d] compared with nephrolithotomy group [（7.24±3.32）d] Shorter（P<0.05）；The incidence of complications in patients with soft lens group（5.26%） than nephrolithotomy group （30%） was significantly lower（P<0.05）. Conclusion Two kinds of treatment had a significant effect， but the application of flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in patients with a shorter hospital stay， postoperative bleeding， infection and other complications of lower.

[Key words] Flexible ureteroscopy； Ureteral calculi drift

輸尿管結(jié)石屬于臨床泌尿外科的常見病，以血尿、疼痛、尿頻、尿急、尿痛等為臨床癥狀，給患者的日常生活及身心健康造成了較嚴(yán)重的負(fù)面影響[1]，目前，手術(shù)療法是治療輸尿管的常見方法，例如經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等[2-3]。該院對(duì)2014年10月—2016年8月68例輸尿管上段漂移結(jié)石患者分別實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，以探究輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)的療效，見如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取來該院接受救治的68例輸尿管上段漂移結(jié)石患者作為觀察對(duì)象，對(duì)68例輸尿管上段漂移結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合治療方式的不同將其分為軟鏡組（38例，應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)）、腎鏡組（30例，應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)）。軟鏡組38例結(jié)石患者年齡為32～65（38.75±3.73）歲，男女分別為23（60.53%）、15（39.47%）例；結(jié)石直徑為0.8～2.1 cm，平均結(jié)石直徑為（1.18±0.13）cm。腎鏡組30例結(jié)石患者年齡為33～64（38.69±3.68）歲，男女分別為19（63.33%）、11（36.67%）例；結(jié)石直徑為0.9～2.0 cm，平均結(jié)石直徑為（1.20±0.14）cm。軟鏡組和腎鏡組輸尿管結(jié)石患者的資料經(jīng)對(duì)比顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比。

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及68例患者知情同意后開展研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者結(jié)石移位或超過5 mm殘余結(jié)石漂入腎盞或腎盂者；②患者年齡大于或等于20歲；③患者對(duì)研究知情同意且自愿簽署知情協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管軟鏡無法進(jìn)入腎盂者；②合并嚴(yán)重心肝腎功能不全及惡性腫瘤者；③妊娠期或哺乳期、精神異?；颊撸虎芘c納入標(biāo)準(zhǔn)相違背者。

1.2 方法

腎鏡組30例患者應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，具體方法為：指導(dǎo)患者采取截石體位，對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，待麻醉效果滿意后，經(jīng)膀胱鏡輸尿管置入5F輸尿管導(dǎo)管，變換患者體位為俯臥位，墊高患者腹部，經(jīng)留置輸尿管注入生理鹽水，待系統(tǒng)完全充盈后，在B超引導(dǎo)下實(shí)施定位，刺入穿刺針，并置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張穿刺通道至16 F，向患者腎盞中置入16 F鞘，使用腎鏡及鈥激光（美國科醫(yī)人鈥激光機(jī)，315 μm光纖，激光能量設(shè)定0.8～1.5 J，頻率設(shè)為8～12 Hz）進(jìn)行碎石處理，碎石結(jié)束后，使用異物鉗及套石籃取石，手術(shù)完成后，向患側(cè)輸尿管置入4.7 F雙J管，留置腎造瘺管，保留導(dǎo)尿管，時(shí)間為1～3 d，雙J管保留4周。術(shù)后5 d對(duì)患者實(shí)施B超或KUB檢查，以了解患者碎石情況以及雙J管位置。

軟鏡組38例患者應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)，具體方法為：指導(dǎo)患者采取截石體位，對(duì)患者實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，使用Wolf F8或F9.8輸尿管硬鏡，確認(rèn)輸尿管開口位置，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張輸尿管開口（使用輸尿管擴(kuò)張鞘），沿導(dǎo)絲置入輸尿管，待確認(rèn)結(jié)石位置后，對(duì)其實(shí)施激光（美國科醫(yī)人鈥激光機(jī)，31 μm光纖，激光能量設(shè)定0.8～1.5 J，頻率設(shè)為8～12 Hz）碎石處理。待發(fā)現(xiàn)輸尿管上段漂移結(jié)石，拔出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲置入F10輸尿管擴(kuò)張鞘，從鞘內(nèi)置入輸尿管軟鏡，若患者輸尿管細(xì)無法置入輸尿管擴(kuò)張鞘時(shí)，可沿斑馬導(dǎo)絲直接將輸尿管軟鏡逆行進(jìn)入腎孟，對(duì)腎盂、腎盞情況及殘留結(jié)石的位置進(jìn)行明確，使用光纖維對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，啟動(dòng)鈥激光機(jī)（激光能量設(shè)定0.6 J，頻率設(shè)為 Hz），對(duì)其實(shí)施碎石處理，待結(jié)石直徑小于2 mm，應(yīng)對(duì)腎盂腎盞進(jìn)行再次檢查，若未發(fā)現(xiàn)直徑大于3 mm的結(jié)石，可退出軟鏡，再從輸尿管擴(kuò)張鞘腔內(nèi)將斑馬導(dǎo)絲置入腎盂，退出擴(kuò)張鞘，再沿導(dǎo)絲置入F6雙J管，對(duì)膀胱實(shí)施復(fù)查，待雙J管膀胱端位置正確后，插入F18雙腔導(dǎo)尿管，保留導(dǎo)尿管，時(shí)間為1～3 d，雙J管保留4周。術(shù)后1～2 d對(duì)患者實(shí)施B超或KUB檢查，以了解患者碎石情況以及雙J管位置。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

研究對(duì)比軟鏡組和腎鏡組患者的一期清石率、總結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。成功碎石的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者拔除雙J管后，經(jīng)B超或KUB檢查確認(rèn)殘留結(jié)石直徑小于3 mm或無結(jié)石，且患者臨床癥狀全部消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)評(píng)估指標(biāo)選擇SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行對(duì)比研究，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間（x±s）或一期清石率、二期清石率、總結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分別選擇兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比分析軟鏡組和腎鏡組一期清石率、總結(jié)石清除率

軟鏡組一期清石率（60.53%）相比腎鏡組（86.67%）明顯更低（P<0.05），余15例患者實(shí)施二期手術(shù)，二期清石率為73.33%（11/15）；軟鏡組總結(jié)石清除率（89.47%）和腎鏡組（86.67%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表1。

2.2 對(duì)比分析軟鏡組和腎鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間

軟鏡組手術(shù)時(shí)間[（120.24±40.35）min]相比腎鏡組[（99.24±20.61）min]明顯長（P<0.05），但軟鏡組住院時(shí)間[（5.12±2.31）d]相比腎鏡組[（7.24±3.32）d]明顯短（P<0.05），如表2。

2.3 對(duì)比分析軟鏡組和腎鏡組并發(fā)癥發(fā)生率

軟鏡組并發(fā)癥發(fā)生率（5.26%）相比腎鏡組（30.00%）明顯低（P<0.05），如表3。

3 討論

近些年，隨著人群飲食習(xí)慣及生活方式的改變，結(jié)石的患病率呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢，其中輸尿管結(jié)石屬于結(jié)石的常見類型[5]，目前，臨床治療輸尿管結(jié)石的方法主要有藥物保守治療及手術(shù)療法，其中保守療法的藥效較慢，患者需忍受痛苦的時(shí)間較長，加上醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，更多的患者愿意選擇手術(shù)治療，其中以輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等，但有研究顯示，部分患者易出現(xiàn)較大碎石漂移至腎臟，導(dǎo)致手術(shù)結(jié)石清除效果不理想，尤其是輸尿管上段結(jié)石，給臨床帶來了一定的難題[6]。

漂移的結(jié)石常存在碎片過大等特點(diǎn)，為保證結(jié)石清除效果，需及時(shí)對(duì)患者實(shí)施進(jìn)一步外科手術(shù)治療。該研究為探究輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)的療效，對(duì)輸尿管上段漂移結(jié)石患者分別實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)一直屬于臨床常用的結(jié)石清除方法，效果較明顯，但臨床發(fā)現(xiàn)，該類手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、感染、出血的機(jī)率較高，給患者的預(yù)后造成了一定的負(fù)面影響[7]，而輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)相比于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的安全性更高，患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的機(jī)率更低，且該種手術(shù)方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中操作較簡單，對(duì)輸尿管黏膜損傷較小，有研究顯示，術(shù)中置入輸尿管軟鏡十分方便，即使多次向腎盂置入軟鏡或?qū)⑵淙〕鲶w外，也不易對(duì)輸尿管黏膜產(chǎn)生額外損傷；②輸尿管擴(kuò)張鞘和輸尿管軟鏡之間的間隙較大，術(shù)中沖洗液可從間隙中流出，有助于避免腎盂灌注時(shí)產(chǎn)生的高壓，降低腎盂內(nèi)壓力，且可有效保持腎盂內(nèi)的清晰度，便于手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)結(jié)石的位置。③輸尿管軟鏡可在輸尿管擴(kuò)張鞘內(nèi)自由轉(zhuǎn)動(dòng)，對(duì)減少手術(shù)操作者的勞動(dòng)強(qiáng)度及軟鏡損傷具有一定的積極意義[8]。

此次研究數(shù)據(jù)顯示，軟鏡組患者一期清石率相比腎鏡組明顯低，但總結(jié)石清除率（89.47%）和腎鏡組（86.67%）無顯著差異，這提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)可達(dá)到和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)相似的療效，結(jié)石清除效果較顯著。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，軟鏡組手術(shù)時(shí)間相比腎鏡組用時(shí)較長，但住院時(shí)間[（5.12±2.31）d]相比腎鏡組[（7.24±3.32）d]明顯短，且并發(fā)癥發(fā)生較腎鏡組低，這提示相比于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)的并發(fā)癥更少，術(shù)后感染、出血的機(jī)率更低，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有較積極的意義，有助于縮短患者的住院時(shí)間。董傳江等人[9]在《軟性輸尿管鏡處理硬性輸尿管鏡碎石術(shù)中結(jié)石漂移入腎》一文中詳細(xì)分析了電子軟性輸尿管鏡鈥激光碎石治療結(jié)石漂移入腎的療效，其以45例患者為研究對(duì)象，通過研究其發(fā)現(xiàn)，45例患者術(shù)后無結(jié)石殘留，平均住院時(shí)間為（3±1）d，且患者均未出現(xiàn)大出血、感染性休克等并發(fā)癥，通過研究其認(rèn)為，電子軟性輸尿管鏡鈥激光碎石能有效清除漂移結(jié)石，且并發(fā)癥更少，將董傳江等人[9]的研究結(jié)果和本研究進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，無顯著差異，均認(rèn)為輸尿管軟鏡的效果較確切。

綜上所述，輸尿管軟鏡在治療輸尿管上段漂移結(jié)石中具有較顯著的效果，且住院時(shí)間更短，術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低。

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（收稿日期：2017-11-19）