滕艷 聶瑾 朱蓓蓓 宦靜 楊雪源 劉毅 侯偉

[摘要]目的：探討?zhàn)畀徠p分離的常見(jiàn)微生物中，非痤瘡丙酸桿菌在痤瘡發(fā)生中的作用。方法：評(píng)估記錄及對(duì)比分析33例痤瘡患者使用活性溶菌酶前（基線）、使用后第2周、第4周面部粉刺及炎性皮損的數(shù)量和嚴(yán)重程度。結(jié)果：基線、治療后第2周、第4周非炎性皮損（粉刺）數(shù)量分別為（13.64±5.90）處、（13.64±5.92）處、（13.27±6.27）處，試驗(yàn)前、后非炎性皮損（粉刺）數(shù)量變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；基線、治療后第2周、第4周炎性皮損（丘疹、膿皰）數(shù)量分別為9.48±5.14、7.45±4.27、6.06±4.50，試驗(yàn)前、后炎性皮損數(shù)量變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；18例受試者使用活性溶菌酶后炎性皮損減少30%以上，有效率達(dá)54.55%。結(jié)論：除痤瘡丙酸桿菌外，其它微生物在痤瘡發(fā)病機(jī)制中也可能起著一定作用。

[關(guān)鍵詞]痤瘡；活性溶菌酶；痤瘡丙酸桿菌；微生物；發(fā)病機(jī)制

[中圖分類(lèi)號(hào)]R758.73+3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）03-0066-03

The Active Lysozyme Test to Investigate the Pathogenesis of Acne

TENG Yan，NIE Jin，ZHU Bei-bei，HUAN Jing，YANG Xue-yuan，LIU Yi，HOU Wei

（Clinical Trials & Cosmetics Testing Unit Institute of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Nanjing 210042，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To investigate the role of non-P.acnes in the development of acne in common microorganisms isolated from acne lesions. Methods Records and comparative Analysis of the number and severity of facial comedo and inflammatory lesions in 33 subjects with acne prior to active lysozyme use （baseline） and at week 2， week 4 post-use. Results At baseline，the second and fourth week after the test the number of non-inflammatory lesions （comedo） were 13.64±5.90，13.64±5.92 and 13.27±6.27.There was no significant difference in the number of non-inflammatory lesions（comedo） before and after the treatment（P>0.05）. At baseline，the second and fourth week after the test the number of inflammatory lesions （papules and pustules） were 9.48±5.14，7.45±4.27 and 6.06±4.50.The numbers of inflammatory lesions before and after the test had statistical significance（P<0.01）.Eighteen subjects reduced the inflammatory lesions by more than 30% and the effective rate reached 54.55%. Conclusion Other microorganisms besides P.acnes may also play a role in the pathogenesis of acne.

Key words： acne； active lysozyme； propionibacterium acnes； microorganisms；pathogenesis

痤瘡是臨床常見(jiàn)的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，患病率為65%～75%[1]。好發(fā)于青春期，臨床表現(xiàn)主要以顏面部及胸背部黑頭、白頭粉刺，炎癥性丘疹、膿皰為主。其病因及發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，早在19世紀(jì)末就發(fā)現(xiàn)痤瘡丙酸桿菌感染是最主要發(fā)病機(jī)制之一。2016年，我國(guó)學(xué)者劉瑋、崔勇等[2]研究卻提出痤瘡丙酸桿菌很可能不是痤瘡的致病菌，此結(jié)果引起了皮膚科學(xué)者們的廣泛爭(zhēng)議。近5年來(lái)，筆者門(mén)診開(kāi)展了對(duì)痤瘡患者皮損內(nèi)容物微生物培養(yǎng)檢測(cè)項(xiàng)目，臨床檢測(cè)結(jié)果顯示：除了檢出痤瘡丙酸桿菌以外，還檢出多種非污染微生物，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及馬拉色菌等?；钚匀芫缸鳛橐环N能溶解微生物細(xì)胞壁的堿性酶，抗菌譜廣，其中包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，有學(xué)者認(rèn)為[3]痤瘡丙酸桿菌在痤瘡患者體內(nèi)可能產(chǎn)生了一種脂多糖生物被膜，從而免受溶菌酶的破壞（微生物）。因此，本文設(shè)計(jì)以下試驗(yàn)以探討非痤瘡丙酸桿菌等微生物在痤瘡發(fā)病機(jī)制中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本項(xiàng)試驗(yàn)共有34例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者自愿參加，均簽署知情同意書(shū)。其中1例不能按時(shí)到訪，其余33例受試者完成了4周的療效觀察。受試者平均年齡26歲，其中男性4例、女性29例，年齡最大33歲，最小22歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①常住南京；②年齡18～35歲；③面部輕或中度痤瘡，痤瘡嚴(yán)重程度參考日本痤瘡研究小組建立的痤瘡嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，按照半臉炎性皮損（丘疹及膿皰）數(shù)量進(jìn)行分級(jí)；④對(duì)常用化妝品不敏感；⑤近3個(gè)月未參加其他臨床研究；⑥按要求使用產(chǎn)品，且能按照約定時(shí)間到訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)敏體質(zhì)、有皮膚病（如：濕疹、脂溢性皮炎、日光疹）及嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病史者；②正在皮膚科接受治療的人群，或1個(gè)月內(nèi)使用羥基酸類(lèi)、美白類(lèi)以及抗衰老類(lèi)藥物的受試者；③囊腫型重度痤瘡患者。

1.4 痤瘡嚴(yán)重程度分級(jí)：參考日本痤瘡研究小組建立的痤瘡嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.5 注意事項(xiàng)：①試驗(yàn)期間，禁止進(jìn)行影響被測(cè)部位測(cè)試的治療；②試驗(yàn)期間，禁止使用其他同類(lèi)及影響測(cè)試的產(chǎn)品；③試驗(yàn)期間，護(hù)膚品、彩妝、防曬品等生活用品要同試驗(yàn)前一致，禁止更換。

1.6 試驗(yàn)方法

1.6.1 測(cè)試產(chǎn)品：活性100溶菌酶面膜（生產(chǎn)廠家：陜西慧康生物科技有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：FK2545W，含0.06g溶菌酶凍干粉，15ml溶菌酶專(zhuān)用酶溶液），要求所有受試者晚上清潔面部后在室溫20℃～25℃的房間里休息20min，然后將面膜敷貼于面部（包括痤瘡皮損處），30min后取下，連續(xù)使用4周。測(cè)試期間不得更換新的化妝品。

1.6.2 測(cè)試方法：由皮膚科醫(yī)師對(duì)試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)、第2周、第4周時(shí)痤瘡皮損（粉刺、炎性丘疹、膿皰）進(jìn)行計(jì)數(shù)，填寫(xiě)CRF表。用圖像分析儀VISIA-CR （固定光源、固定角度、以便于前后對(duì)比）于使用產(chǎn)品前、使用后2周、4周拍照（正面、左右側(cè)面部照片各1張）。

1.7 療效判定指標(biāo)：①痤瘡皮損計(jì)數(shù)結(jié)果；②痤瘡皮損下降百分比；③有效率（皮損減少30%判定為有效）。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有效性評(píng)價(jià)

2.1.1 痤瘡皮損計(jì)數(shù)結(jié)果：試驗(yàn)前非炎性皮損（粉刺）數(shù)量為（13.64±5.90）處，第2周為（13.64±5.92）處，第4周為（13.27±6.27）處，試驗(yàn)前后非炎性皮損（粉刺）數(shù)量變化無(wú)顯著性差異（P>0.05）；試驗(yàn)前炎性皮損（丘疹、膿皰）數(shù)量為（9.48±5.14）處，第2周為（7.45±4.27）處，第4周為（6.06±4.50）處，試驗(yàn)前后炎性皮損（丘疹、膿皰）數(shù)量變化有顯著性差異（P<0.01）。

2.1.2 痤瘡皮損下降百分比：從0周到第4周，炎性皮損（丘疹、膿皰）的數(shù)目有明顯下降。非炎性皮損（粉刺）數(shù)量下降的幅度非常小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。炎性皮損（丘疹、粉刺）的下降幅度較大，說(shuō)明產(chǎn)品對(duì)炎性皮損有一定作用。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示炎性皮損的下降有顯著性差異，見(jiàn)圖1。

2.1.3 有效率：如將皮疹減少30%判定為有效。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示對(duì)痤瘡炎性皮損的有效率為54.55%。對(duì)另一部分痤瘡患者（45.45%）的炎性皮損并沒(méi)有療效。

2.2 照片評(píng)估：見(jiàn)圖2～3。

3 討論

自1893年以來(lái)，痤瘡丙酸桿菌被認(rèn)為是痤瘡發(fā)病中的主要致病菌[5]，并作為痤瘡治療的重要靶點(diǎn)。隨著對(duì)痤瘡發(fā)病機(jī)制研究的深入，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者在痤瘡皮損處培養(yǎng)出了除痤瘡丙酸桿菌外的其他致病微生物，例如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、馬拉色菌等[6-8]。2016年，劉瑋等[2]把痤瘡丙酸桿菌在長(zhǎng)波紫外線下發(fā)出特征性的紅色熒光這個(gè)現(xiàn)象作為切入點(diǎn)進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正常毛孔中的痤瘡丙酸桿菌數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于痤瘡皮損中的數(shù)量，同時(shí)發(fā)現(xiàn)痤瘡皮損中還存在其他可疑的致病微生物。因此，他們提出“痤瘡可能是一種與多種微生物相關(guān)的毛囊炎癥”。

本試驗(yàn)產(chǎn)品主要成分為活性溶菌酶，活性溶菌酶作為一種水解粘多糖的堿性磷酸酶，通過(guò)水解糖苷鍵使肽聚糖分子發(fā)生斷裂，從而導(dǎo)致微生物因細(xì)胞壁溶解而死亡?；钚匀芫缚咕V廣，對(duì)大多數(shù)G+菌（包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）有效而大多數(shù)G-菌無(wú)效，其原因在于兩者細(xì)胞壁肽聚糖含量不同而存在差異，G+菌細(xì)胞壁含90%的肽聚糖，而G-細(xì)胞壁肽聚糖含量少脂多糖含量高[9]。而有學(xué)者認(rèn)為痤瘡丙酸桿菌，作為一種G+厭氧菌，在痤瘡患者體內(nèi)可形成一種生物被膜，其主要成分之一就是脂多糖，故使痤瘡丙酸桿菌免受溶菌酶的破壞。Murai等[10]用尿素液基微量稀釋法針對(duì)24株厚皮馬拉色菌試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)溶菌酶在高濃度時(shí)亦不能殺滅馬拉色菌但對(duì)馬拉色菌的抑制作用呈劑量依賴性。

本組臨床結(jié)果顯示，治療4周后，活性溶菌酶產(chǎn)品對(duì)非炎性皮損（粉刺）無(wú)治療效果，早有文獻(xiàn)報(bào)道[11]粉刺內(nèi)存在大量痤瘡丙酸桿菌，因其不僅能分泌脂酶將皮脂分解為游離脂肪酸從而刺激角質(zhì)形成細(xì)胞的角化，還能直接誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖，成為了粉刺形成的一個(gè)重要因素。炎癥反應(yīng)是痤瘡發(fā)病的重要因素，與痤瘡皮損中致病微生物有關(guān)。本試驗(yàn)33例痤瘡受試者使用活性溶菌酶產(chǎn)品后，18例（54.55%）痤瘡炎性皮損治療有效，而15例（45.45%）無(wú)效。活性溶菌酶不能有效抑制痤瘡丙酸桿菌，卻對(duì)受試者痤瘡炎性皮損產(chǎn)生了治療效果，這一結(jié)果提示可能存在除痤瘡丙酸桿菌外溶菌酶致病譜內(nèi)的微生物（如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、馬拉色菌等）參與痤瘡炎性反應(yīng)。而活性溶菌酶對(duì)部分炎性皮損無(wú)效，是否與溶菌酶抗菌譜有關(guān)，有待更多的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)痤瘡發(fā)病機(jī)制中除痤瘡丙酸桿菌以外的致病微生物及其作用機(jī)制。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ritvo E，Rosso JQD，Stillman MA，et al.Psychosocial judgements and perceptions of adolescents with acne vulgaris：A blinded，controlled comparison of adult and peer evaluations[J].Biopsycho Soc Med，2011，5（1）：11.

[2]Xu DT，Qi XL，Cui Y，et al.Absence or low density of Propionibacterium acnes in comedonal lesions of acne patients？ A surface to inside study of skin fluorescence[J].Exp Dermatol，2016，25（9）：721-722.

[3]Burkhart CN， Burkhart CG. Microbiology's principle of biofilms as a major factor in the pathogenesis of acne vulgaris[J].Int J Dermatol，2003，42（12）：925-927.

[4]Hayashi N，Akamatsu H，Kawashima M，et al.Establishment of grading criteria for acne severity[J].J Dermatol，2008，35（5）：255-260.

[5]Bekthomsen M，Lomholt HB，Kilian M.Acne is Not Associated with Yet-Uncultured Bacteria[J].J Clin Microbiol，2008，46（10）：3355-3360.

[6]Dreno B，Martin R，Moyal D，et al.Skin microbiome and acne vulgaris： staphylococcus，a new actor in acne[J].Exp Dermatol，2017，26（9）：798-803.

[7]Akaza N，Akamatsu H，Numata S，et al.Microorganisms inhabiting follicular contents of facial acne are not only Propionibacterium but also Malassezia spp[J].J Dermatol，2016，43（8）：906-911.

[8]Kumar B，Pathak R，Mary PB，et al.New insights into acne pathogenesis： Exploring the role of acne-associated microbial populations[J].Dermatologica Sinica， 2016，34（2）：67-73.

[9]李凡，徐志凱.醫(yī)學(xué)微生物學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：

14-15.

[10]Murai T，Nakamura Y，Kano R，et al.Susceptibility testing of Malassezia pachydermatis using the urea broth microdilution method[J].Mycoses， 2002，45（3-4）：84-87.

[11]Jahns AC，Eilers H，Ganceviciene R，et al.Propionibacterium species and follicular keratinocyte activation in acneic and normal skin[J].Br J Dermatol，2015，172（4）：981-987.

[收稿日期]2017-11-30 [修回日期]2018-02-23

編輯/李陽(yáng)利