古軍

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療直徑≤3 cm腎結(jié)石的臨床效果。方法 方便選取海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科2014年2月—2017年2月收治的90例直徑≤3 cm腎結(jié)石患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為A組45例，B組45例，A組行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，B組行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，觀察兩組手術(shù)情況、結(jié)石清除與復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)中出血量測定顯示，A組為（25.46±4.82）mL，B組為（49.13±5.75）mL，A組明顯較少；手術(shù)時間A組為（90.25±6.13）min，B組為（110.37±7.40）min，術(shù)后住院時間A組為（4.92±1.04）d，B組為（6.84±1.58）d，A組明顯較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；一期結(jié)石清除率A組為95.56%，同B組93.33%對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），復(fù)發(fā)率A組為2.22%，同B組4.44%對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率A組為4.44%，同B組17.78%比較，明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在直徑≤3 cm腎結(jié)石治療中，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)均具有確切療效，但前者手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥發(fā)生率低，更值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石；輸尿管鏡下鈥激光碎石；經(jīng)皮腎鏡取石

[中圖分類號] R629 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（b）-0083-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical effects of percutaneous nephrolithotomy and holmium laser lithotripsy under ureteroscope in treatment of renal calculi in less than 3cm in diameter. Methods 90 cases of patients with renal calculi with diameter less than 3 cm and who accepted treatments in the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University of Department of Urology from February 2014 to February 2017 were convenient selected as the research object， and were divided into the A group of 45 cases and the B group of 45 cases by random number table method. The group A were underwent ureteroscopic holmium laser lithotripsy， while the group B were underwent percutaneous nephrolithotomy. Then， the operation condition， stone clearance and recurrence and complication rate were observed between two groups. Results The amount of bleeding during operation was（25.46±4.82）mL in group A and （49.13±5.75）mL in group B， but less in group A（90.25 ± 6.13）min in group A and （110.37±7.40）min. The postoperative hospital stay was （4.92±1.04） days in group A and （6.84 ± 1.58） days in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The primary stone clearance rate in the group A was 95.56%， compared with the group B of 93.33%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The recurrence rate in group A was 2.22%， compared with 4.44% in group B， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in group A was 4.44%， which was significantly lower than that in B group （17.78%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ureteroscopic holmium laser lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy have the exact effect in the treatment of nephrolithiasis ≤3cm in diameter， but the former has the advantages of small operation trauma， rapid postoperative recovery and low complication rate， which is more worthy of promotion.

[Key words] Renal calculi； Ureteroscopic holmium laser lithotripsy； Percutaneous nephrolithotomy

腎結(jié)石是臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病，可引發(fā)腰部疼痛、尿路感染、血尿等，對患者正常工作、生活及健康有較大影響。對于保守治療無確切效果腎結(jié)石患者，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療，目前應(yīng)用于臨床術(shù)式較多，術(shù)式選擇不僅要考慮結(jié)石清除效果，還應(yīng)兼顧安全性[1]。對于直徑≤3 cm腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是常用術(shù)式，該研究通過對2014年2月—2017年2月該院收治的90例腎結(jié)石患者進(jìn)行對比，探討了兩者的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的90例腎結(jié)石患者為研究對象，研究經(jīng)倫理委員會審查并批準(zhǔn)，以隨機數(shù)字表法分組。觀察組45例，女性16例，男性29例；年齡18～73歲，平均年齡（43.27±4.50）歲；結(jié)石直徑0.5～3 cm，平均（1.55±0.30）cm；患側(cè)：雙側(cè)7例，左側(cè)18例，右側(cè)20例。對照組45例，女性18例，男性27例；年齡20～71歲，平均年齡（43.34±4.52）歲；結(jié)石直徑0.7～3 cm，平均（1.58±0.29）cm；患側(cè)：雙側(cè)5例，左側(cè)19例，右側(cè)21例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；結(jié)石直徑≤3 cm；經(jīng)影像學(xué)檢查確診；無手術(shù)禁忌證；與該研究配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重免疫性疾病者；凝血功能障礙者；有輸尿管手術(shù)史；肝、腎、心等重要臟器功能不全者；妊娠期、哺乳期女性；病歷資料不全。

1.2 方法

A組行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)：選擇硬膜外麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)尿道將8/9.8F輸尿管硬鏡置入膀胱，于患側(cè)輸尿管開口位置，將COOK超滑導(dǎo)絲置入，沿導(dǎo)絲將帶擴(kuò)張器輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘置入，留置外鞘，輸尿管軟鏡置入后，以最低灌注壓力保障視野清楚。鈥激光光纖經(jīng)操作道置入，根據(jù)結(jié)石大小、部位，將鈥激光脈沖頻率設(shè)置為10～20 Hz，能量0.5～1.5 J，功率40 W，將結(jié)石粉碎至2 mm以下，術(shù)后常規(guī)留置雙J管。B組行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：麻醉方式與體位同A組一致，常規(guī)消毒鋪巾，將6F輸尿管導(dǎo)管置入腎集合系統(tǒng)，采用18號腎穿刺針對患側(cè)腎盂腎盞予以穿刺，將斑馬導(dǎo)絲置入，并對經(jīng)皮腎通道予以擴(kuò)張，質(zhì)硬結(jié)石以氣壓彈道碎石術(shù)擊碎，使用取石鉗取出，也可采用超聲系統(tǒng)將其粉碎。術(shù)畢留置雙J管，18F腎造瘺管固定。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量以紗布稱重法測定，記錄手術(shù)、術(shù)后住院時間；記錄一期結(jié)石清除率，術(shù)后進(jìn)行3～6個月隨訪，觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況；記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以t檢驗，用（x±s）表示，計數(shù)資料行χ2檢驗，以[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比

術(shù)中出血量測定顯示，A組明顯較少，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間顯示，A組明顯較B組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 結(jié)石清除及復(fù)發(fā)情況對比

一期結(jié)石清除率A組為95.56%，同B組93.33%對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），復(fù)發(fā)率A組為2.22%，同B組4.44%對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率A組為4.44%，同B組17.78%比較，明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

腎結(jié)石具有較高發(fā)生率，有數(shù)據(jù)顯示[3]，其在所有泌尿系結(jié)石中占86%以上，且近年來有上升趨勢。手術(shù)是腎結(jié)石重要治療手段之一，傳統(tǒng)開放術(shù)式具有創(chuàng)傷大、腎功能損傷重、術(shù)后并發(fā)癥高等缺陷，隨著醫(yī)療器械及技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)在腎結(jié)石治療中得到廣泛運用。目前臨床常用微創(chuàng)術(shù)式包括腹腔鏡取石、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石及輸尿管鏡下碎石等，根據(jù)患者具體情況，合理選擇術(shù)式，對保障療效，減少損害具有重要意義[4]。

對于直徑≤3 cm腎結(jié)石，以往較多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，通過建立從皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道，將內(nèi)鏡置入輸尿管上端、腎盂及腎盞，從而完成碎石取石[5]。該術(shù)式創(chuàng)傷較小，結(jié)石清除徹底，具有確切療效。但有研究指出[6]，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)由于建立經(jīng)皮腎通道，可能對腎實質(zhì)以及血管造成損傷，引起出血、動靜脈瘺、感染等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后。該研究對A、B組患者分別實施輸尿管鏡下鈥激光碎石與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，結(jié)果顯示A組一期結(jié)石清除率為95.56%，復(fù)發(fā)率為2.22%，B組一期結(jié)石清除率為93.33%，復(fù)發(fā)率為4.44%，兩組結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但A組患者術(shù)中出血量為（25.46±4.82）mL，相較于B組更小，A組手術(shù)及術(shù)后住院時間分別為（90.25±6.13）min、（4.92±1.04）d，相較于B組更短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率A組僅為4.44%，顯著較B組低。提示輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)可達(dá)到與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相似治療效果，但前者操作更為簡便，安全性更高。

輸尿管鏡下鈥激光碎石通過自然腔道可到達(dá)腎盂腎盞，避免了建立經(jīng)皮腎通道對腎組織造成損傷，同時，由于輸尿管軟鏡具有特殊技術(shù)與設(shè)計特點，加之光學(xué)系統(tǒng)及彎曲裝置的不斷改進(jìn)，該術(shù)式可對不同角度結(jié)石予以處理，保障結(jié)石清除徹底性[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，鈥激光脈沖時間極短，切割與汽化效果優(yōu)秀，方向性能良好，可有效將結(jié)石粉碎至3 mm以下，同時減少損傷。另一方面，鈥激光95%能量可被水遞質(zhì)吸收，對軟組織穿透能力低，對周圍組織影響較小。因此，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)不僅可獲得滿意療效，且能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療直徑≤3 cm腎結(jié)石均具有確切療效，但輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)手術(shù)時間相對較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低，具有更高臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2017-11-17）