邱景偉，盧彪，張紹剛

1 病例

患者男性，85歲，主因“突發(fā)寒戰(zhàn)，發(fā)熱2 h”入院。入院查體：體溫38.1℃，血壓141/78 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），呼吸20 次/min，脈搏109 次/min，神清，右上頜第5齒殘根，松動Ⅱ°，局部破潰，可見膿性分泌物，右側(cè)面部彌漫性腫脹，鼻唇溝、鼻面溝變淺，膚色紅，皮溫高于對側(cè)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率109 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┎∈?0余年，2011年行冠狀動脈造影術(shù)提示前降支近段狹窄40%，旋支及右冠狀動脈正常；否認高血壓，糖尿病及腦梗死病史。吸煙50余年，約20 支/d，少量飲酒,無藥物及酒精過敏病史。入院檢查：白細胞13.3×109/L，中性粒細胞91%，降鈣素原（PCT）2.86 ng/ml，C反應蛋白（CRP）40.82 mg/L。入院診斷：①牙根尖周炎伴間隙感染；②冠心病。入院后給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g，2/d，奧硝唑500 mg，2/d，連續(xù)靜滴7 d后，頜面部腫脹完全緩解，牙齒殘根局部紅腫消退，未見膿性分泌物，復查血常規(guī)及降鈣素原，C反應蛋白恢復正常。患者不同意拔除牙齒殘根,給予出院?；颊叱鲈寒斖盹嬈【萍s50 ml，10 min后出現(xiàn)顏面、軀干部皮膚泛紅、胸悶,胸痛、乏力、心悸、肢體無力、無法直立、伴大汗、頭暈、視物模糊；測量血壓60/40 mmHg，發(fā)病過程中，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無意識喪失等癥狀。急診查心電圖示心房撲動，V2～V4導聯(lián)T波直立（圖1），查體：呼吸25 次/min，脈搏92次/min，血壓95/58 mmHg，神志清楚，顏面、軀干部皮膚潮紅，雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率92 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。急查心肌酶：肌酸激酶（CK）240 U/L（正常值38～174 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）30 U/L（正常值0～20 U/L），肌鈣蛋白I（cTnl）146 ng/L（正常值0～34 ng/L），D-二聚體正常，超聲心動圖各瓣膜未見明顯反流信號，左心室收縮功能正常，未見節(jié)段性室壁運動異常。結(jié)合患者當日下午輸注頭孢哌酮舒巴坦及奧硝唑后2 h引用少量啤酒，10 min后出現(xiàn)上述反應，考慮雙硫侖樣反應可能性，給予心電監(jiān)護、吸氧、輸注葡萄糖及維生素C，壺入西地蘭及單硝酸異山梨酯靜點，患者癥狀逐漸緩解，面部及軀干部潮紅，心悸，胸悶，胸痛1 h后逐漸緩解，恢復竇性心律，血壓升至110～120/60～75 mmHg，心率降至60 次/min，2 h后復查心電圖V2～V5導聯(lián)T波正負雙向（圖2），3 d后復查心電圖V2～V5導聯(lián)T波倒置（圖3），符合Wellens綜合癥心電圖演變過程，再次行冠狀動脈造影檢查提示前降支狹窄50%，旋支及右冠狀動脈無明顯狹窄，出院后2月復查心電圖V2～V5導聯(lián)T波恢復直立（圖4），考慮雙硫侖樣反應誘發(fā)Wellens綜合癥發(fā)作。

圖1 雙硫侖樣反應時心電圖：心房撲動，V2～V4導聯(lián)T波直立

圖2 2 h后心電圖：竇性心律，V2～V5導聯(lián)T波正負雙向

圖3 3 d后心電圖：竇性心律，V2～V5導聯(lián)T波倒置

圖4 2月后心電圖：竇性心律，V2～V5導聯(lián)T波恢復直立

2 討論

雙硫侖化學名稱為二硫化四乙基秋蘭姆，是一種戒酒藥物，服用后即使少量飲酒，也會出現(xiàn)臉紅、胸悶、惡心、嘔吐等不適，從而產(chǎn)生厭惡感而達到戒酒目的[1]。其作用機制是抑制肝內(nèi)乙醛脫氫酶活性，導致血中乙醛濃度升高產(chǎn)生上述不適[2]；但乙醛具有心肌毒性和致心律失常作用，能提高交感神經(jīng)興奮性，造成心率加快，心肌耗氧量增加，使心肌舒張期縮短，冠狀動脈灌注壓下降，冠狀動脈血流量減少，引起心電圖ST段下降、T波倒置等缺血樣改變及心律失常的發(fā)生（如心房顫動）及心肌酶的變化[2]；如患者存在冠狀動脈基礎(chǔ)病變，則可導致急性冠脈綜合征、急性左心衰甚至猝死的發(fā)生。此外雙硫侖的代謝產(chǎn)物還可抑制多巴胺-羥化酶的活性，導致去甲腎上腺素及腎上腺素生成減少，引起血管舒張，可出現(xiàn)持續(xù)而嚴重的低血壓。典型雙硫侖樣反應表現(xiàn)為飲酒后5～10 min后出現(xiàn)面部發(fā)熱、面色猩紅、頭痛、嚴重者出現(xiàn)呼吸困難、出汗、口干、血壓下降、直立性虛脫、煩躁不安、甚至休克、呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、驚厥導致死亡，常伴有心電圖ST-T改變。某些藥物含有與雙硫侖結(jié)構(gòu)相似的“硫甲基四氮唑基團”，同樣可抑制乙醛脫氫酶及多巴胺-羥化酶的活性，導致飲酒后出現(xiàn)雙硫侖樣反應。能引起該反應的常見藥物有：①頭孢菌素類抗菌素如頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢他啶等。頭孢菌素類抗生素致雙硫侖樣反應的發(fā)生率高達96.91%[3]，其中以頭孢哌酮引起的反應最多。②瞇唑類抗菌藥物如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等。③其他抗菌藥物如氯霉素、酮康唑、莫西沙星、琥乙紅霉素、異煙肼等。④降血糖藥物氯磺丙脲、苯乙雙胍、格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、胰島素等。⑤其他藥物如華法林、三氟拉嗪、妥拉蘇林、水合氯醛等[4]。本例患者聯(lián)合應用頭孢哌酮舒巴坦及奧硝唑，均為易引起雙硫侖反應的抗生素，最后一次用藥距離飲酒不足2 h，導致少量飲酒約10 min后出現(xiàn)典型雙硫侖樣反應。

雙硫侖樣反應的治療多采用治療急性酒精中毒的方案，即補充糖、維生素、納洛酮等，關(guān)鍵在于預防。目前頭孢菌素類抗生素應用日益廣泛，部分患者用藥期間或停藥后不久飲酒或飲用含酒精的飲料，導致雙硫侖樣反應發(fā)生率明顯升高。在使用上述藥物時，應向患者說明不能接觸乙醇制品并解釋原因，取得患者的理解與配合；應用上述藥物的患者在用藥期間及停藥后1周內(nèi)（乙醛脫氫酶被抑制后需要4～5 d恢復活性[5]）避免飲酒，尤其是老年人及心血管疾病患者。

由于雙硫侖樣反應常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心電圖有ST-T改變及低血壓，易與急性冠脈綜合征混淆，導致誤診。對于典型雙硫侖樣反應既應避免誤診，同時要警惕雙硫侖樣反應誘發(fā)的心血管急性事件發(fā)生，應注意詢問近期用藥史，并動態(tài)觀察心電圖及心肌酶變化。發(fā)生雙硫侖樣反應的患者若不合并嚴重內(nèi)科疾病則大多預后良好；但如患有心腦血管等基礎(chǔ)疾病，尤其老年患者，則可加重基礎(chǔ)疾病[6]；有文獻報道其可誘發(fā)急性心肌梗死[7,8]。因此，對于既往心臟病史和多重心血管危險因素的患者，在出現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為主的雙硫侖樣反應時，應動態(tài)復查心肌標記物和心電圖，排除誘發(fā)急性冠脈綜合征，甚至急性心肌梗死[8]。

Wellens綜合征是一組高危急性冠脈綜合征，以胸前導聯(lián)T波特征性動態(tài)演變?yōu)樘卣鳎盒赝淳徑馄谛厍皩?lián)T波雙支對稱倒置（1型）或正負雙向（2型，以V2～V4為主，可擴展至V1～V6）；胸痛發(fā)作時T波直立（偽改善），不伴ST段偏移或病理性Q波或R波遞增不良[9]。病變本質(zhì)是左前降支近段的粥樣硬化性狹窄缺血，藥物治療癥狀多可緩解，多進展為前壁心肌梗死，嚴重左心室功能不全甚至猝死，一旦確診應盡早行冠狀動脈介入或外科搭橋手術(shù)治療[10]。本例患者既往前降支近段40%狹窄，胸悶、胸痛發(fā)作時T波直立，給予硝酸酯類藥物治療有效，胸痛癥狀緩解后出現(xiàn)T波雙向倒置和完全對稱倒置過程，癥狀緩解后復查冠狀動脈造影提示前降支近段50%狹窄，未見嚴重狹窄或血栓形成。出院后2月無胸痛再次發(fā)作，復查心電圖T波恢復正常，心電圖演變、癥狀及造影結(jié)果符合Wellens綜合癥表現(xiàn)；考慮雙硫侖樣反應誘發(fā)前降支病變痙攣或心動過速后前降支灌注不足導致前壁缺血[11]，出現(xiàn)Wellens綜合征。

參 考 文 獻

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