宋紅星，張杰，馬龍飛，郭赫立，韓欣宇，張瑩，魯召輝，何冉，袁義強(qiáng)

急性心肌梗死（AMI）患者缺血心肌組織的血流灌注恢復(fù)可改善左心功能，降低死亡率[1,2]，然而，PCI術(shù)后無復(fù)流或復(fù)流不佳限制了罪犯血管再通帶來的益處，影響手術(shù)療效[3]。研究表明，無復(fù)流與順利復(fù)流的患者比較，其發(fā)生充血性心力衰竭、心臟性猝死及惡性心律失常的幾率更高[4]。無復(fù)流一旦出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)，因此尋找簡便、快捷、靈敏的指標(biāo)對高危患者進(jìn)行分類和識(shí)別具有重要意義。

血常規(guī)檢測是患者入院后的基礎(chǔ)檢查，檢測結(jié)果迅速穩(wěn)定，既往研究證實(shí)，血小板計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與不良心血管疾病關(guān)系密切（如AMI、心臟性猝死等）[5]。近來國外研究證實(shí)，血小板-淋巴細(xì)胞比值（PLR）是主要不良心腦血管事件（MACCE）的一個(gè)新型預(yù)測因子[6]。眾所周知，炎癥在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中扮演了重要角色，中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比率（NLR）結(jié)合了炎癥狀態(tài)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞兩種細(xì)胞相反的變化趨勢，在冠狀動(dòng)脈疾病的病情評(píng)估及預(yù)后判斷中具有較高價(jià)值[1]。目前，關(guān)于PLR、NLR與AMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流及術(shù)后發(fā)生MACCE間關(guān)系的研究尚不多見，本研究旨在分析PLR、NLR對AMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流和術(shù)后發(fā)生MACCE的預(yù)測價(jià)值。

表1 PLR、NLR、BPC及WBC對心肌梗死患者PCI術(shù)中無復(fù)流的預(yù)測價(jià)值

1 資料與方法

1.1 基本資料 回顧性分析2013年2月～2015年2月間于鄭州市第七人民醫(yī)院（鄭州市心血管病醫(yī)院）心內(nèi)科接受直接PCI治療AMI患者121例的臨床病案資料，其中男性100例，女性21例，年齡53～71歲，平均（62.03±11.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②發(fā)病至接受PCI治療時(shí)間＜12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克者；②存在感染性疾病史者；③合并惡性腫瘤、血液病及自身免疫性疾病者；④嚴(yán)重肝腎功能衰竭者；⑤不同意參與本研究者。所有患者及家屬均知情同意，本研究得到我院倫理委員會(huì)的核準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院確診后立即給予阿司匹林腸溶片300 mg及替格瑞洛片180 mg口服，注射100 U/Kg肝素鈉；行冠狀動(dòng)脈造影，明確梗死相關(guān)罪犯血管，常規(guī)PCI介入治療。術(shù)中血栓負(fù)荷重者通過引導(dǎo)管3 min內(nèi)推注替羅非班25 μg/kg，術(shù)后行二級(jí)預(yù)防[7]。

1.3 相關(guān)指標(biāo) 主要不良心腦血管事件，包括：心源性死亡、心力衰竭、惡性心律失常、腦卒中、再血管化及再發(fā)心肌梗死。依據(jù)ROC曲線分析TIMI無復(fù)流的PLR最佳截?cái)嘀?，?21例患者分為高危組和低危組。觀測磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）檢測、左室射血分?jǐn)?shù)及MACCE的發(fā)生及處理情況等。

1.4 隨訪 所有患者出院后均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間至少8個(gè)月以上，記錄出院后用藥及MACCE發(fā)生等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用SPSS 22.0和MedCalc 15.2.2進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。采用受試者工作特征ROC曲線分析預(yù)測無復(fù)流的敏感性和特異性，Kaplan-Meier生存曲線分析高危組和低危組的無全因死亡生存率和無MACCE生存率，對隨訪發(fā)生MACCE可能的影響因素進(jìn)行COX風(fēng)險(xiǎn)模型回歸分析，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PLR預(yù)測AMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流的效能分析 對入選的121例AMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流和PLR之間進(jìn)行受試者工作特征ROC曲線分析，結(jié)果顯示，PLR預(yù)測AMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流的ACU為0.852，95%CI：0.755～0.921，特異性和敏感性分別為84.67%和85.54%，最佳截?cái)嘀禐?68.83，依據(jù)最佳截?cái)嘀祵?21例患者分為高危組32例（PLR≥168.83）和低危組89例（PLR＜168.83）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，NLR、血小板計(jì)數(shù)（BPC）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）對AMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流具有預(yù)測價(jià)值。PLR預(yù)測AMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流的價(jià)值高于NLR、BPC和WBC，與NLR比較無明顯差異（P＞0.05），與BPC和WBC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1及圖1。

2.2 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者在性別、平均年齡、高血壓、高血脂癥、糖尿病、血清鉀、Killip0級(jí)、使用替羅非班率間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組在術(shù)前發(fā)病時(shí)間、心率、BPC、WBC、血小板分布寬度（PDW）及平均血小板體積（MVP）間比較，差異具有顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組患者介入前后相關(guān)資料比較 兩組患者術(shù)前TIMI0級(jí)比例、病變血管支數(shù)比例、罪犯血管分布及支架置入數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組患者術(shù)后TIMI 0～2級(jí)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

圖1 PLR、NLR、BPC及WBC預(yù)測心肌梗死患者PCI術(shù)中無復(fù)流ROC曲線

2.4 兩組術(shù)后LVEF、CK-MB峰值及住院時(shí)MACCE發(fā)生情況比較 高危組患者術(shù)后LVEF明顯低于低危組，而CK-MB峰值明顯高于低危組，高危組住院期間有8例發(fā)生MACCE，低危組有9例發(fā)生MACCE，組間比較上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表2 兩組患者臨床資料比較

表3 兩組患者介入治療前后相關(guān)資料比較

2.5 兩組隨訪期MACCE發(fā)生情況比較 兩組患者均長期服用阿司匹林和調(diào)脂藥物，服用氯吡格雷1年以上進(jìn)行預(yù)防治療，隨訪時(shí)間8個(gè)月～6年，隨訪率100%（無失訪病例）。結(jié)果顯示，兩組患者的MACCE總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表5。進(jìn)一步行Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，全因死亡率和無MACCE生存率之間有顯著差異（P＜0.05）（圖2～3）。

表4 兩組術(shù)后LVEF、CK-MB峰值及住院時(shí)MACCE發(fā)生情況比較

表5 兩組隨訪期MACCE發(fā)生情況比較[n（%）]

圖2 累計(jì)無全因死亡生存率的Kaplan-Meier生存曲線分析圖

圖3 累計(jì)無主要心腦血管事件的Kaplan-Meier生存曲線分析圖

2.6 AMI患者術(shù)后發(fā)生MACCE的COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 以術(shù)后發(fā)生MACCE為自變量，PLR、性別、年齡、NLR、LVEF及多支病變?yōu)閼?yīng)變量，結(jié)果顯示高NLR及高PLR均是預(yù)測AMI患者術(shù)后MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表6）。

表6 COX模型風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3 討論

血常規(guī)中的BCP、MPV與冠狀動(dòng)脈疾病關(guān)系的研究較常見[8,9]，但PLR、NLR與冠狀動(dòng)脈疾病關(guān)系的研究不多見。血小板可影響白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞因子分泌，誘導(dǎo)單核細(xì)胞黏附和遷移，造成基質(zhì)金屬蛋白酶和氧自由基分泌增量加，導(dǎo)致心肌損傷和壞死。血小板活性增加可致小血管阻塞、痙攣及血栓形成，造成無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生[10,11]，顯著增加AMI患者的短期和長期致死率[12]。淋巴細(xì)胞中的CD4+T細(xì)胞通過分泌干擾素參與心肌細(xì)胞再灌注損傷，而CD4+Treg則可發(fā)揮局部保護(hù)心肌作用。CD4+T細(xì)胞既可促進(jìn)單核細(xì)胞分化參與損傷、壞死心肌細(xì)胞的修復(fù)，同時(shí)淋巴細(xì)胞還可調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡，與不受控制的細(xì)胞死亡間存在明顯差異[13]。既往研究顯示，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低與AMI患者的死亡率高相關(guān)[14]。NLR是血管壁炎癥狀態(tài)表達(dá)反應(yīng)，而PLR可能與炎癥和凝血狀態(tài)相關(guān)。推斷PLR是一項(xiàng)反應(yīng)血栓和炎癥狀態(tài)程度的新指標(biāo)。

本研究中發(fā)現(xiàn)PLR、NLR、BPC和WBC均可預(yù)測AMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生，其預(yù)測能力PLR高于NLR高于WBC高于BPC，PLR與NLR預(yù)測能力無差異，而PLR、NLR與BPC和WBC均存在顯著差異。提示PLR、NLR均是預(yù)測AMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的有效指標(biāo)，PLR具有更高臨床預(yù)測價(jià)值，可能與PLR反應(yīng)的是炎癥和血流瘀滯狀態(tài)有關(guān)。與Wang[15]、吳晴晴等[16]報(bào)道一致，高PLR、NLR能夠預(yù)測STMI患者無復(fù)流發(fā)生。

本研究還分析了高危組（PLR≥168.83）和低危組（PLR＜168.83）住院期間的MACCE發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)高危組LVEF值更低，CK-MB峰值顯著升高，MACCE發(fā)生率升高。這提示，高危組PLR的升高炎癥反應(yīng)和血小板聚集參與無復(fù)流的發(fā)生，加重了心肌損傷，導(dǎo)致心功能低下[17]。此外，本研究進(jìn)一步分析了高危組和低危組隨訪期間的全因死亡率和無MACCE生存率，發(fā)現(xiàn)兩組患者的MACCE總發(fā)生率、全因死亡率和無MACCE生存率間均存在顯著差異（P＜0.05）。付文波、Caimi等[18,19]研究結(jié)果表明，PLR和NLR能預(yù)測STEMI患者直接PCI術(shù)后短期和長期死亡率。本研究中，COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析提示，高NLR及高PLR均是預(yù)測AMI患者住院期間及術(shù)后MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究存在一定局限性，僅為但中心的回顧性分析，樣本例數(shù)少，入組時(shí)間跨度大，可對本研究結(jié)果產(chǎn)生影響，也為后續(xù)大樣本、多中心前瞻性研究指出方向。

綜上所述，PLR和NLR均是預(yù)測AMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流和術(shù)后發(fā)生MACCE簡便、且有較高價(jià)值的臨床指標(biāo)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Kim MC,Cho JY,Jeong HC,et al. Long-Term Clinical Outcomes of Transient and Persistent No Reflow Phenomena following Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Myocardial Infarction[J].Korean Circ J,2016,46(4):490-8.

[2]李超,程自平,陳剛,等. 不同時(shí)間窗應(yīng)用替羅非班對PCI術(shù)中無復(fù)流的療效觀察[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,50(01):119-21.

[3]Wang Z,Ren L,Lei L,et al. The relationship between neutrophil counts on admission and angiographic no-reflow after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Acta Cardiol,2016,71(2):241-6.

[4]Wessler JD,Généreux P,Mehran R,et al. Which Intraprocedural Thrombotic Events Impact Clinical Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndromes?A Pooled Analysis of the HORIZONS-AMI and ACUITY Trials[J]. JACC Cardiovasc Interv,2016,9(4):331-7.

[5]Zhou SS,Tian F,Chen YD,et al. Combination therapy reduces the incidence of no-reflow after primary per-cutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction[J]. J Geriatr Cardiol,2015,12(2):135-42.

[6]Bahrehmand M,Sadeghi E,Shafiee A,et al. Predictors of delayed and noreflow as recognized with Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI]flow grade following Primary Percutaneous Coronary Angioplasty[J]. J Med Life,2015,8(Spec Iss 3):59-65.

[7]霍勇,傅向華,葛均波,等. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2016,8(08):25-41.

[8]Zhou H,He XY,Zhuang SW,et al. Clinical and procedural predictors of no-reflow in patients with acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention[J]. World J Emerg Med,2014,5(2):96-102.

[9]齊琪,陳濤,牛競輝,等. 冠狀動(dòng)脈靶血管內(nèi)注射尼可地爾對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)防效果研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2017,20(23):2832-7,2847.

[10]Temiz A,Gazi E,Güng?r ?,et al. Platelet/lymphocyte ratio and risk of in-hospital mortality in patients with ST-elevated myocardial infarction[J]. Med Sci Monit,2014,22(20):660-5.

[11]Zuin M,Rigatelli G,Picariello C,et al. Correlation and prognostic role of neutrophil to lymphocyte ratio and SYNTAX score in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention:A six-year experience[J]. Cardiovasc Revasc Med,2017,18(8):565-71.

[12]何菲,殷躍輝,李芝峰,等. 不同性別急性冠脈綜合征患者的臨床特征分析:480例回顧性研究[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2014,39(06):489-93.

[13]Akin F,K?se N,Ay?a B,et al. Relation between red cell distribution width and severity of coronary artery disease in patients with acute myocardial infarction[J]. Angiology,2013,64(8):592-6.

[14]王學(xué)忠,王岳松,邵旭武,等. 血小板-淋巴細(xì)胞比值在直接PCI術(shù)后發(fā)生主要不良心腦血管事件中的預(yù)測價(jià)值[J].中國動(dòng)脈硬化雜志,2017,25(1):58-64.

[15]Wang L,Liu G,Liu J,et al. Effects of no-reflow phenomenon on ventricular systolic synchrony in patients with acute anterior myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J]. Ther Clin Risk Manag,2016,24:1017-22.

[16]吳晴晴,華琦,薛淞,等. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)與急性ST段抬高型心肌梗死病人直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中無復(fù)流的關(guān)系[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,38(03):372-6.

[17]Ay?a B,Akin F,?elik ?,et al. Platelet to lymphocyte ratio as a prognostic marker in primary percutaneous coronary intervention[J]. Platelets,2015,26(7):638-44.

[18]付文波,丁世芳,陳志楠,等. 急性ST段抬高心肌梗死患者行急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中無復(fù)流影響因素分析[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(4):456-9.

[19]Caimi G,Lo Presti R,Canino B,et al. Behaviour of the neutrophil to lymphocyte ratio in young subjects with acute myocardial infarction[J].Clin Hemorheol Microcirc,2016,62(3):239-47.