經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除與子宮動(dòng)脈介入栓塞治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的對(duì)比研究*

楊樹環(huán) 王志毅 劉麗萍 毛熙光

(1.宜賓市第一人民醫(yī)院婦科，四川 宜賓 644000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，四川 瀘州 646000)

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)手術(shù)疤痕部位的子宮肌層，是一種非常少見(jiàn)的異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)生率有增高趨勢(shì)[1]。 子宮疤痕妊娠可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，若孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，常形成妊娠中晚期的兇險(xiǎn)性前置胎盤；若突向子宮肌層和漿膜層生長(zhǎng)，可早期出現(xiàn)切口處子宮破裂或大出血[2]，嚴(yán)重者需切除子宮甚至危及到患者的生命安全。目前對(duì)于剖宮產(chǎn)疤痕妊娠尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術(shù)是一種新型的手術(shù)方式[3]。本研究旨在將經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術(shù)和子宮動(dòng)脈介入栓塞后宮腔鏡下清宮術(shù)治療我院收治的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者，比較兩種方法的治療效果，以尋求更佳的治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2013年1月～2015年12月，我院收治的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠46例，按照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠專家共識(shí)意見(jiàn)對(duì)入院病歷進(jìn)行分型，將II型和III型病例納入研究病例，(I型病例多數(shù)可直接吸宮，故不列入研究對(duì)象)。46例隨機(jī)分為對(duì)照組20例和研究組26例。對(duì)照組和研究組患者平均年齡分別為(34.850±3.870)歲和(35.077±4.534)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)分別為(1.850±0.8127)次和(1.923±0.744)次；距前一次剖宮產(chǎn)時(shí)間分別為(7.225±3.326)年和(7.923±2.938)年；停經(jīng)時(shí)間分別為(74.050±26.439)天和(73.308±25.165)天；入院時(shí)促性腺激素(HCG)值分別為(9264.649±9292.825) mIU/ml和(9546.807±8128.568) mIU/ml；子宮下段包塊(妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán))分別為(4.395±1.386)cm和(4.258±1.263)cm。兩組之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床基本資料比較Table 1 Comparison of clinical basic data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有1次及以上剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史，有或無(wú)陰道流血史，特別是刮宮過(guò)程中大出血者高度警惕，結(jié)合Godin等[4]在1997年提出的CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊。②妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)位于子宮下端前壁近宮頸內(nèi)口處。③妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)與膀胱后壁之間的子宮肌層菲薄。④ 彩色多普勒成像見(jiàn)低阻、高速的血流信號(hào)。⑤附件區(qū)無(wú)包塊。46例患者中，24例患者查見(jiàn)子宮切口孕囊，其中20例見(jiàn)胚芽及心管搏動(dòng)。22例見(jiàn)子宮下段切口處不均質(zhì)回聲團(tuán)，46例患者子宮切口處孕囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)與膀胱間的子宮肌層厚度1～5mm。

1.2.2 治療方法 46例患者經(jīng)診斷子宮切口妊娠，術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心肝腎功能檢測(cè)，心電圖、胸片等檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，均簽署知情同意書。① 經(jīng)陰道子宮切口妊娠病灶清除組(研究組) 患者行聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)會(huì)陰部消毒鋪巾，消毒陰道，鼠齒鉗鉗夾宮頸，向下牽拉宮頸，在膀胱宮頸間隙注射生理鹽水做水墊，從宮頸前方陰道黏膜切開，分離膀胱宮頸間隙，推膀胱至膀胱腹膜反折處，打開膀胱腹膜反折，暴露子宮峽部，可見(jiàn)子宮峽部紫藍(lán)色腫塊，子宮肌層菲薄，大多有囊性感，在囊性最強(qiáng)的位置切開子宮肌層，可見(jiàn)血凝塊及絨毛樣組織流出，卵圓鉗鉗夾出妊娠組織及血凝塊，刮匙搔刮宮腔，修剪子宮切口處邊緣菲薄的無(wú)生機(jī)的肌層組織至正常子宮肌層組織，鉗夾子宮切口邊緣，2-0薇喬線連續(xù)縫合子宮切口全層，再次連續(xù)縫合子宮漿肌層，縫合膀胱腹膜反折，縫合陰道壁。消毒陰道，陰道內(nèi)用碘伏紗布填塞(24小時(shí)后取出)。安置尿管。②子宮動(dòng)脈介入栓塞后宮腔鏡下清宮術(shù)(對(duì)照組) 作碘敏試驗(yàn)，在局麻下行數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography, DSA)下血管介入治療，應(yīng)用Selding穿刺法，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，置入5F動(dòng)脈鞘，先行腹主動(dòng)脈造影，觀察子宮動(dòng)脈的走行和開口方向，在置換5F西諾導(dǎo)管成型于左、右髂總動(dòng)脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下分別插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，再次造影確認(rèn)后，緩慢向子宮動(dòng)脈注入5-FU500mg(分別250mg)后,用1-3mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，造影見(jiàn)子宮動(dòng)脈血流信號(hào)中斷。

在子宮動(dòng)脈栓塞后24～72小時(shí)內(nèi)，在靜脈麻醉下宮腔鏡下行清宮術(shù)。采用美國(guó)史賽克公司的宮腔鏡檢查定位，確定病灶的大小、位置，刮匙刮出組織，再次宮腔鏡檢查宮內(nèi)無(wú)殘留，若有殘留組織無(wú)法刮出，則采用宮腔鏡手術(shù)操作鏡切除殘留組織。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)中出血量、血清人絨毛膜促性腺激素(血β-HCG)下降至正常時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、副作用(術(shù)后觀察患者惡心、嘔吐、白細(xì)胞下降、口腔潰瘍、腹痛、腹瀉等)發(fā)生等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差，-組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組術(shù)中出血量比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，而手術(shù)時(shí)間(對(duì)照組為介入手術(shù)時(shí)間加清宮術(shù)時(shí)間)研究組與對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術(shù)組在血β-HCG恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用出現(xiàn)例數(shù)明顯優(yōu)于子宮動(dòng)脈介入栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2兩組患者術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間比較

Table2Comparisonofintraoperativebleedingandoperationtimebetweenthetwogroups

項(xiàng)目對(duì)照組(n=20)研究組(n=26)P出血量(ml)46.420±14.93948.038±15.8600.727手術(shù)時(shí)間(分)120.30±15.93960.20±16.8600.000

表3兩組患者住院費(fèi)用及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

Table3comparisonoftwogroupsofhospitalexpensesandpostoperativerecoveryindexes

項(xiàng)目對(duì)照組(n=20)研究組(n=26)PHCG復(fù)常時(shí)間(d)34.520±12.24518.985±5.6990.000住院時(shí)間(d)8.95±2.5853.308±0.9700.000治療費(fèi)用(元)15533.650±790.9705282.308±163.3450.000

2.3 兩組患者出現(xiàn)副作用(白細(xì)胞下降、腹痛、腹瀉、嘔吐)情況顯示經(jīng)陰道子宮切口妊娠物清除術(shù)組出現(xiàn)副作用總例數(shù)明顯少于宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)組，差異具有顯著性。而出現(xiàn)術(shù)后出血、尿潴留、術(shù)后疼痛、術(shù)后持續(xù)性切口妊娠例數(shù)無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4兩組患者術(shù)后副作用及術(shù)后并發(fā)癥比較

Table4Comparisonofpostoperativesideeffectsandpostoperativecomplicationsinthetwogroups

項(xiàng)目對(duì)照組(n=20)研究組(n=26)2P副作用例數(shù)19042.0810.000術(shù)后出血200.8450.358尿潴留100.0001.000術(shù)后疼痛411.6060.205術(shù)后持續(xù)性切口妊娠302.0740.150

3 討論

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)生率出現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)[6]。其發(fā)病機(jī)理可能與受精卵運(yùn)行過(guò)快或發(fā)育遲緩、子宮內(nèi)膜纖毛亢進(jìn)、子宮疤痕處宮腔內(nèi)膜面愈合不良有關(guān)，亦可能與剖宮產(chǎn)疤痕處局部生化因子有關(guān),剖宮產(chǎn)時(shí)子宮內(nèi)膜和肌層斷裂損傷，疤痕修復(fù)是以后疤痕妊娠的主要易感因素，尤其是子宮下段形成不良[7]。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)是由于不能早期診斷而盲目清宮導(dǎo)致大出血甚至切除子宮，使患者喪失生育功能。因此，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的早期診斷十分重要，避免誤診誤治。

CSP的治療原則以排出妊娠物、減少出血量、保留患者生育功能為目標(biāo)。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，各種治療方法也應(yīng)運(yùn)而生。本研究著重研究治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的有效治療方案，以尋找到療效可靠、出血少、副作用小、治療費(fèi)用更低、容易掌握，且能最大限度保留子宮及生育功能的治療方法。目前認(rèn)為CSP的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物保守治療，包括甲氨蝶呤及米非司酮全身用藥[8]及局部病灶介入[9]等，但藥物治療時(shí)間長(zhǎng)，藥物副反應(yīng)大，且仍存在大出血風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療有經(jīng)宮腔鏡手術(shù)[10]、腹腔鏡或開腹手術(shù)[11]、子宮動(dòng)脈介入栓塞[12]以及經(jīng)陰道切除[13,14]等術(shù)式。由于患者為育齡婦女，保留生育功能是手術(shù)考慮的重點(diǎn)。宮腔鏡下刮宮或電切對(duì)子宮沒(méi)有修復(fù)作用，子宮肌層菲薄時(shí)子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)極大，很難經(jīng)宮腔鏡成功治療；腹腔鏡下局部病灶清除及子宮修補(bǔ)術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求高，推廣難度較大。子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮在治療子宮切口疤痕妊娠在治療安全性方面具有一定優(yōu)勢(shì)。姚念玲等[15,16]認(rèn)為子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮是治療剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠安全有效的方法。但介入治療需要在大型醫(yī)院(有C臂)進(jìn)行，且術(shù)后副作用較多及花費(fèi)較高，推廣存在一定難度。Fylstra[17]及Fong[18]等研究結(jié)果顯示，局部病灶切除治療CSP不僅可有效終止妊娠，同時(shí)可修補(bǔ)疤痕缺陷，是CSP最佳治療方案。而經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠物清除是局部病灶清除一種。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)陰道子宮切口妊娠病灶清除和子宮修補(bǔ)后，恢復(fù)的各項(xiàng)指標(biāo)明顯占優(yōu)勢(shì)，尤其在隨訪HCG定量指標(biāo)方面明顯短于對(duì)照組，恢復(fù)時(shí)間與正常流產(chǎn)恢復(fù)正常時(shí)間接近。其原因考慮為子宮切口妊娠常常存在絨毛組織向切口及切口周圍子宮肌層生長(zhǎng)，病灶清除術(shù)不僅清除了原子宮切口處所有妊娠組織，包括周圍壞死組織，且在在切口處形成新鮮創(chuàng)面，幾乎無(wú)絨毛組織殘留，明顯縮短HCG恢復(fù)正常時(shí)間，且該術(shù)式不因術(shù)前妊娠囊大小或子宮切口處回聲團(tuán)的大小改變HCG恢復(fù)正常時(shí)間。因此我們認(rèn)為經(jīng)陰道子宮切口妊娠病灶清除術(shù)具有下述優(yōu)點(diǎn)：其一、止血效果好，手術(shù)安全性高，療效確切。在直視下手術(shù)，避免妊娠物殘留，對(duì)胚胎活性高的，可見(jiàn)血管怒張，可先縫扎后再手術(shù)，出血量很少。其二、該術(shù)式同時(shí)行子宮修補(bǔ)術(shù)，可修補(bǔ)子宮切口缺陷，減少再次切口妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，而介入后清宮治療對(duì)子宮本身存在的缺陷未修補(bǔ)，存在再次子宮切口妊娠的可能及妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[19]。我們將在以后的研究中對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，以了解其在子宮切口愈合的影響及對(duì)妊娠的益處。其三、具有微創(chuàng)性，經(jīng)天然通道手術(shù)，是最好的微創(chuàng)，且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用遠(yuǎn)低于其他手術(shù)方案所產(chǎn)生的費(fèi)用。其四、該術(shù)式不需要配套設(shè)備，易于推廣[20]，能進(jìn)行陰道手術(shù)的醫(yī)院均可開展該手術(shù)，因此，經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除是治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的更好方法。安全性和有效性，利于基層醫(yī)院開展[21]。

4 結(jié)論

經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠物清除在血β-HCG復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間、副作用出現(xiàn)例數(shù)、住院費(fèi)用等方面具有明顯優(yōu)越性，不僅可清除妊娠組織，還能切除疤痕組織，修補(bǔ)子宮切口缺陷，從而增加治療的有效性[5]；還可能會(huì)降低再次切口妊娠風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低子宮切口憩室發(fā)生率。經(jīng)陰道子宮切口妊娠物清除術(shù)出現(xiàn)副作用病例明顯少于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)，在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療中具有較好的安全性、有效性和微創(chuàng)性優(yōu)點(diǎn)，可在臨床推廣應(yīng)用。

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