口服補(bǔ)液鹽Ⅲ治療杯狀病毒腹瀉患兒臨床回顧性研究*

向梅 熊勵晶 謝曉麗 廖雪春 馬小珍 歐小琴 楊靜 蔣茂林

(1. 成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒童消化科，四川 成都 610091；2. 四川省疾病預(yù)防控制中心微生物檢疫所，四川 成都 610041)

流行病學(xué)研究顯示，在全球范圍內(nèi)人杯狀病毒是導(dǎo)致人各個年齡段急性胃腸炎最主要的非細(xì)菌性病原體之一，嬰幼兒是易感人群[1]。近年來我國杯狀病毒性腹瀉發(fā)生率呈上升趨勢，人杯狀病毒感染成為兒童腹瀉的主要病原之一。

口服補(bǔ)液鹽(ORS)的應(yīng)用是公共衛(wèi)生領(lǐng)域一大成就。2007年，我國開展的多中心隨機(jī)雙盲對照試驗證實國產(chǎn)口服低滲補(bǔ)液鹽III(Oral rehydration salts III, ORS III)，能夠預(yù)防和治療腹瀉病造成的輕、中度脫水，并緩解腹瀉、嘔吐及脫水等癥狀[2]。2014年《歐洲兒童急性胃腸炎診療指南》將低滲口服補(bǔ)液鹽作為兒童急性胃腸炎一線治療方案[3]。低滲口服補(bǔ)液鹽在輪狀病毒腸炎治療中的臨床應(yīng)用已得到證實[4]，但在杯狀病毒中的應(yīng)用尚無報道?，F(xiàn)將ORSⅢ治療杯狀病毒腹瀉住院患兒的安全性及有效性進(jìn)行研究。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集我科2012年1月～2014年12月確診為病毒腹瀉1064例5歲以下住院患兒的入院24小時內(nèi)糞便標(biāo)本用于病毒檢測?；仡櫃z出人杯狀病毒陽性患兒的臨床治療，并納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》，診斷為急性腹瀉病的0～5歲住院患兒。②糞便經(jīng)RT-PCR檢測明確為杯狀病毒感染。③不伴有嚴(yán)重的臟器功能損害、腸道并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①混合細(xì)菌感染。②嚴(yán)重脫水。③伴有嚴(yán)重臟器功能損害及并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 材料與試劑 病毒RNA提取試劑盒來源于Promega公司Maxwell 16 Viral Total Nucleic Acid Purification Kit。逆轉(zhuǎn)錄試劑盒來源于SuperScript II Reverse Transcriptase Kit, Invitrogen公司。PCR反應(yīng)試劑來源于Promega公司Go Taq Green Master Mix。RT-PCR反應(yīng)使用Bio-Rad C1000 PCR儀進(jìn)行。PCR反應(yīng)產(chǎn)物使用QIAGEN公司QIAxcel自動核酸電泳儀進(jìn)行檢測。

1.2.2 人類杯狀病毒的檢測 糞便標(biāo)本加入PBS，經(jīng)震蕩、離心后制成10%大便標(biāo)本懸液備用。按試劑盒說明提取病毒RNA。采用RT-PCR方法檢測人杯狀病毒。人杯狀病毒RT-PCR引物，見表1。

表1 人杯狀病毒RT-PCR引物Table 1 Primer of RT-PCR for detecting human calicivirus

1.2.3 研究分組 將納入研究的杯狀病毒腹瀉住院患兒分為年齡、性別、入院前腹瀉情況(腹瀉次數(shù)、腹瀉天數(shù)、脫水程度)相匹配的兩組。A組使用口服補(bǔ)液鹽III，B組不使用口服補(bǔ)液鹽Ⅲ，而以靜脈補(bǔ)液糾正脫水，家長可喂服除口服補(bǔ)液鹽以外的其他液體，但不包括自行研制的糖鹽水。其余治療兩組相同，包括蒙脫石、消旋卡多曲、益生菌。收集兩組患兒腹瀉情況、脫水糾正情況、24小時靜脈輸液量、住院時間、治療前后血鉀、血鈉濃度、有無并發(fā)癥及過敏等數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)分析使用Stata 12.0軟件及SPSS 22.0軟件完成。分類資料采用卡方(Chi-square)檢驗或Fisher確切檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以平均值±方差表示，并采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析；非正態(tài)分布的連續(xù)變量則以中位數(shù)方式表示，統(tǒng)計分析選用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 杯狀病毒流行特點 2012～2014年我院確診病毒性腹瀉住院患兒共1064例，其中檢出杯狀病毒感染267例，男性患兒169例(63.3%)，女性患兒98例(36.7%)，以6～11月齡患兒所占比例最大135例(50.6%)。2012～2014每年的杯狀病毒感染檢出率分別為28.4%(93/328)、21.6%(100/463)、27.1%(74/273)。

2.2 納入研究資料 將檢出的267例杯狀病毒腹瀉患兒納入研究141例，男性患兒91例，女性患兒50例，年齡1～59月。A組采用ORSⅢ治療的患兒組67人，B組未使用ORSIII組74人，兩組患兒年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患兒均為杯狀病毒感染伴有輕度脫水，伴有電解質(zhì)紊亂共計33例，其中低鉀血癥19例，低鈉血癥14例。兩組患兒在入院前的腹瀉天數(shù)、腹瀉次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組患兒臨床癥狀緩解及臨床結(jié)局比較 納入的杯狀病毒腹瀉住院患兒平均住院日為(6±1.02)天，服用ORSIII患兒無過敏等不良反應(yīng)發(fā)生。比較使用ORSIII對杯狀病毒腹瀉住院患兒臨床癥狀緩解與住院時間的影響。兩組患兒腹瀉緩解時間、脫水糾正時間、入院24小時靜脈輸液量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中使用ORSⅢ(A組)后，脫水糾正時間明顯縮短，且入院后24小時靜脈輸液量明顯減少。兩組患兒血鈉濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，使用ORSIII組患兒血鈉濃度較未使用患兒高，但仍在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生高鈉血癥。兩組患兒血鉀濃度及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組杯狀病毒腹瀉住院患兒臨床癥狀緩解和結(jié)局比較Table 2 Clinical symptom remission in applying ORS III in inpatient children infected with human calicivirus

注：①非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Mann-Whitney U檢驗,以中位數(shù)(分布)表示；②性別采用Pearson卡方檢驗，檢驗值取Pearson卡方值；符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗，檢驗值取T值；不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用U檢驗，無檢驗值。

3 討論

病毒性腹瀉是引起嬰幼兒急性腹瀉的主要原因。其中輪狀病毒感染是占病毒性腹瀉的首位，但近年來，隨著輪狀病毒疫苗的普及，輪狀病毒感染在逐年降低，而杯狀病毒感染在逐年增加[3]。Ahmed等[5]利用Meta分析統(tǒng)計得出全世界范圍內(nèi)諾如病毒的感染率為18%(95%CI：17%～20%)。我國長春、北京、河北盧龍、蘭州、昆明等13個地區(qū)1999～2005年5歲以下腹瀉患兒HuCV檢測陽性率為19%(8.3%～38.6%)[6-9]，高于世界平均水平。四川周邊的昆明地區(qū)2014年7月至2015年6月腹瀉兒童杯狀病毒檢出率為10.59%[10]。

我們的檢測數(shù)據(jù)提示，在成都地區(qū)杯狀病毒已成為5歲以下嬰幼兒腹瀉的主要病原體，高于全國平均水平。由于人杯狀病毒具有較強(qiáng)的變異性和快速傳播能力[11-12]，所以需要引起我們的高度重視，加強(qiáng)防控措施。杯狀病毒感染部位主要位于空腸，盡管目前杯狀病毒導(dǎo)致腹瀉的機(jī)制尚未完全闡明[13]，但杯狀病毒可引起水樣便與嘔吐，從而導(dǎo)致不同程度的脫水和低鈉血癥，因此對癥治療尤為重要。

上世紀(jì)80年代臨床研究結(jié)果提示將標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽改為低滲配方口服補(bǔ)液鹽治療嬰幼兒急性腹瀉病[14-17]，隨后在發(fā)達(dá)國家及發(fā)展中國家的多中心臨床試驗結(jié)果證明了低滲補(bǔ)液鹽對于減少腹瀉次數(shù)、腹瀉量，縮短療程，減少靜脈輸液量的有效性[18-19]。我們研究納入住院患兒中，杯狀病毒感染患兒以輕度脫水為主，中-重度脫水少見。ORSIII作為目前有效地糾正輕度脫水，預(yù)防進(jìn)一步脫水的安全手段，運用于住院患兒的治療中[20]。我們的結(jié)果提示，住院患兒加用ORS-III后雖不能明顯的縮短總住院時間，但可以明顯的縮短脫水糾正時間以及腹瀉病程，減少靜脈輸液量，證實了ORS-III在杯狀病毒腹瀉住院患兒中使用的有效性。

ORS-III目前分為WHO配方和ESPGHAN配方，其區(qū)別為鈉濃度的不同。我們研究中使用的ORS-III為WHO配方，Na濃度為75mmol/L。我們的研究結(jié)果顯示，使用ORS-III的住院患兒血鈉濃度高于未使用ORS組，但并沒有高鈉血癥發(fā)生，故臨床使用的安全性能夠得到保證。近年來ESPGHAN建議使用的低滲低鈉ORS，其基礎(chǔ)與臨床研究提示對于普通腹瀉患兒，用60mmol/L鈉濃度的ORS-III，在平衡鈉離子丟失量的同時，相較于75mmol/L鈉濃度，能顯著增加小腸對水、鈉和葡萄糖的吸收，并且能更好地減少高鈉血癥的發(fā)生風(fēng)險。因此，相對于Na濃度為75mmol/L的WHO配方，Na濃度為60mmol/L的ORS可能更適合。目前國內(nèi)暫無針對WHO配方和ESPGHAN配方的大樣本量臨床對照試驗研究。因此未來還需要更多的數(shù)據(jù)驗證低滲的ESPGHAN配方的臨床有效性和安全性。

4 結(jié)論

本文資料顯示，杯狀病毒已成為成都地區(qū)嬰幼兒腹瀉的主要病原菌，口服補(bǔ)液鹽III治療杯狀病毒腹瀉，能夠幫助患者快速緩解臨床癥狀、及時糾正脫水、減少輸液量，是治療杯狀病毒腹瀉安全有效的方法之一。

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