劉昉，韓國強，劉窗溪，熊云彪，王超

(貴州省人民醫(yī)院,貴陽550000)

垂體瘤是常見神經內分泌腫瘤，占中樞神經系統(tǒng)腫瘤10%～15%[1]。發(fā)生原因尚不十分清楚，可能與垂體前葉功能減退、激素分泌異常等有關，常伴有視野損害與視力減退癥狀[2]。經鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術是目前治療的主要方法，可有效減少手術創(chuàng)傷。經鼻蝶神經內鏡垂體瘤切除術視野更為清晰，可降低對正常結構的損害，保證腫瘤完整切除[3]。相關文獻[4，5]報道較多，大多從手術效果及安全性方面展開研究，本文采取隨機對照研究的方法，探討了經鼻蝶神經內鏡垂體瘤切除術對垂體瘤患者激素水平及視覺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年8月～2016年7月貴州省人民醫(yī)院收治的垂體瘤患者98例，男72例、女26例，年齡24～60(46.38±4.21)歲；病程5個月～6年(2.15±0.38)年；病理類型：生長激素(GH)型46例，催乳素(PRL)型35例，促腎上腺皮質激素(ACTH)型17例。納入標準：均符合垂體瘤診斷標準，且經臨床癥狀、影像學檢查、術后病理檢查確診；符合經鼻蝶入路垂體瘤切除術手術指征；均被告知手術風險。排除標準：鼻腔鼻竇嚴重感染者；凝血功能障礙者；不能耐受手術者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各49例，觀察組中男35例、女14例，年齡(46.35±3.25)歲，病程(2.15±0.34)年，病理類型：GH型12例、PRL型17例、ACTH型10例;對照組中男37例、女12例，年齡(46.40±3.33)歲，病程(2.14±0.41)年，病理類型：GH型24例、PRL型18例、ACTH型7例。兩組基線資料有可比性。

1.2 方法 兩組均由同一組手術醫(yī)師與助手完成，對照組給予經鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術治療，觀察組給予經鼻蝶神經內鏡垂體瘤切除術治療。經鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術：手術前1 d，常規(guī)剪除鼻毛、清洗鼻腔。全身麻醉后，取患者仰臥位，碘伏消毒面部、鼻腔。顯微鏡下?lián)伍_鼻腔，“一”字狀切開鼻腔黏膜2 cm，剝離鼻中隔黏膜與犁狀骨。使用蝶竇咬骨鉗咬除犁骨喙突，暴露蝶竇前壁；咬開蝶竇前壁骨質，咬除蝶竇間隔，暴露鞍底。“十”字狀切開硬腦膜暴露腫瘤，使用病理鉗與環(huán)狀刮匙刮除鞍內與鞍上腫瘤組織，無腫瘤殘留后止血、堵塞鼻腔。經鼻蝶神經內鏡垂體瘤切除術：術前準備及麻醉方式同上。神經內鏡下進入鼻腔，選擇右側鼻孔入路，生理鹽水注入雙側鼻中隔黏膜下。使用尖刀切開鼻甲根部對應鼻中隔黏膜，從軟骨剝離到軟骨與骨交界處，相同方法處理左側鼻腔。隨后剝離雙側骨性鼻中隔黏膜，咬除骨性鼻中隔，使用磨鉆磨除蝶竇前壁，剔除蝶竇內黏膜。內鏡下磨除鞍底，顯微剪刀剪開鞍底硬膜。采用環(huán)形刮匙刮出鞍內腫瘤組織，無殘留后止血、堵塞鼻腔。

1.3 觀察指標 手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間等。激素水平:術前、術后2周采集患者空腹靜脈血4 mL，采用ELISA法檢測血清GH、PRL、ACTH水平，正常參考值：GH<0.476 nmol/L；PRL 0.09～1.13 nmol/L；ACTH<8.13 nmol/L。視覺功能:術前、術后2周采用美國蔡司公司全自動視野計觀察患者視野情況，包括視野平均缺損(MD)、模式標準差(PSD)、視野指數(shù)(VFI)等。

2 結果

2.1 兩組手術時間、臥床時間、住院時間及術中出血量比較 觀察組手術時間、臥床時間、住院時間及術中出血量分別為(90.32±10.21)min,(2.45±0.52)、(9.25±1.02) d, (62.45±7.24) mL,對照組分別為(130.26±14.25)min，(3.78±0.65)、(14.36±1.52)d，(122.45±14.12)mL。觀察組術中出血量少于對照組(t=24.468，P<0.05)，手術時間、臥床時間、住院時間短于對照組(t分別為15.948、11.184、19.541，P均<0.05)。

2.2 兩組不同時間激素水平比較 術前，兩組GH、PRL、ACTH比較，P均>0.05；術后2周，兩組均低于同組手術前(P均<0.01)，觀察組GH、PRL、ACTH低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間激素水平比較

2.3 兩組不同時間視覺功能比較 術前，兩組MD、PSD、VFI比較，P均>0.05；術后2周，與手術前比較，兩組MD、PSD均低，VFI高(P均<0.01)；與對照組比較，觀察組MD、PSD低，VFI高(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組不同時間視覺功能比較

3 討論

垂體瘤是一類發(fā)生于垂體前葉與后葉、顱咽管的上皮細胞腫瘤，男性多于女性，常發(fā)生內分泌改變，其中垂體前葉是發(fā)生率最高的部位[6]，手術切除是治療垂體瘤最有效的方式。隨著顯微外科技術的發(fā)展與進步，經鼻蝶顯微內鏡垂體瘤切除術可提供更為清晰的手術視野，減少對毗鄰正常組織的損傷[7]。經鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術與經鼻蝶神經內鏡垂體瘤切除術是目前常用垂體瘤切除術，顯微鏡手術直視下空間立體感強，神經內鏡具有廣角照明與全景視野，通過調整角度鏡面更加清晰直觀地縱觀手術視野[8]。李舜等[9]報道，經鼻蝶神經內鏡垂體瘤切除術腫瘤切除率為84.78%，且手術時間、住院時間短于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，認為經鼻蝶神經內鏡垂體瘤切除術是一種有效性與安全性均可靠的微創(chuàng)神經外科手術。

垂體是人體重要內分泌系統(tǒng)，可通過刺激下丘腦分泌GH、PRL、ACTH，由于累及部位不同，激素分泌水平也有差異[10]。相關研究表明，不同激素類型垂體瘤分泌激素均呈異常高表達狀態(tài)，手術切除的目的在于徹底清除腫瘤組織的同時恢復正常激素水平[11]。經鼻蝶神經內鏡垂體瘤切除術采用單側鼻腔進入，通過不同角度內鏡觀察，能夠最大限度地完整切除腫瘤，保護鼻腔等正常解剖結構與生理功能[12]。陳賢斌等[13]通過對100例垂體瘤患者的比較研究中，報道經鼻蝶神經內鏡垂體瘤切除術可降低患者激素水平，但該文獻存在一定的缺限：一未對術前激素水平進行比較，難以發(fā)現(xiàn)激素水平變化差異，二是以所有患者術后激素水平進行比較，因不同激素類型患者例數(shù)不同，結論可能會存在偏倚。本文通過對GH型、PRL型、ACTH型手術前后激素水平的比較，一定程度規(guī)避上述缺限，但所得結論也支持上述文獻觀點。

垂體瘤患者常因壓迫視神經與視交叉導致視力減退與視野損害，根據垂體瘤與視神經、視交叉的解剖位置關系，又可出現(xiàn)不同程度的視力下降與視野缺損[14，15]。MD表示全視網膜光敏感度下降程度，PSD表示局部視野缺損所致視野不規(guī)律性，VFI表示總體視功能。陶奕瑾等[16]研究認為，垂體瘤患者均伴有視力與視野損害，且嚴重程度與腫瘤體積大小密切相關。本研究中，觀察組MD、PSD低于對照組，VFI高于對照組，可能與經鼻蝶神經內鏡清除垂體瘤腫瘤組織更為徹底有關。

本研究結果表明，經鼻蝶神經內鏡垂體瘤切除術有助于減輕手術創(chuàng)傷，調節(jié)激素水平，改善視覺功能。需要指出的是，經鼻蝶神經內鏡垂體瘤切除術需要術者具有熟練的局部解剖與手術技能，且本文對影響激素水平、視覺功能可能作用機制缺乏深入分析，這均是今后要探索的方向。

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