周耘,納雪晴,思永玉,李桃

(1昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院,云南昆明 650000;2保山市人民醫(yī)院)

腎腫瘤、腎上腺腫瘤等患者行腎臟手術(shù)時，可通過抬高腰橋使患者患側(cè)腰部的凹陷變平，從而充分暴露手術(shù)視野，便于醫(yī)生進行手術(shù)。但是在臨床工作中，手術(shù)體位常由護士協(xié)助外科醫(yī)生擺放，依靠他們的經(jīng)驗判定體位是否符合手術(shù)需求。相關(guān)護理學研究顯示，腰橋角度常用范圍是100°～140°[1]?；颊唛L時間處于這種特殊體位，易發(fā)生腰部擠壓綜合征,導致橫紋肌溶解[2]。此外，腰橋角度過高容易導致患者呼吸功能障礙[3～5]。本研究中，我們探討了不同腰橋角度對側(cè)臥位腹腔鏡腎臟手術(shù)患者肺功能的影響，尋找腰橋角度的安全范圍，為麻醉醫(yī)師術(shù)中維持患者呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定、術(shù)后肺功能恢復提供理論證據(jù)，確保手術(shù)患者的安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年5月于昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院行側(cè)臥位腹腔鏡下腎臟手術(shù)患者30例，男15例、女15例，年齡(50±15)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(18～26)kg/m2；ASA分級1～2級；心功能分級1～2級；無高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，肺功能無明顯異常；腎上腺腫瘤12例、腎萎縮8例、腎癌10例。將患者根據(jù)腰橋角度隨機分為120°～140°組(A組)、100°～119°組(B組)，各15例。其中A組左側(cè)臥位7例、右側(cè)臥位8例；B組左側(cè)臥位8例、右側(cè)臥位7例。兩組年齡、性別、BMI、心肺功能有可比性。

1.2 麻醉方法 采用靜吸復合全麻。麻醉誘導：咪唑安定0.05～0.10 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg,舒芬太尼0.03 μg/kg。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚2～6 mg/(kg·min)，輔以吸入麻醉、肌松藥維持。設置機械通氣參數(shù)：麻醉機行間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量(VT) 8 mL/kg，呼吸頻率(RR) 12次/min，吸呼比1∶2，氧流量1 L/min。側(cè)臥位15～20 min后行CO2氣腹,氣腹壓力維持在約14 mmHg。

1.3 手術(shù)方法 患者入手術(shù)室后，進行麻醉及氣管插管，擺放體位，用量角器頂點對準患者健側(cè)腰部最高點，量角器左右兩側(cè)量尺與患者腰部最高點上側(cè)和下側(cè)平齊，測量兩量尺之間的角度，所得角度即腰橋角度。手術(shù)步驟：消毒鋪巾后，切皮并進入腹腔；建立人工氣腹;行萎縮腎、腎上腺或腎腫物切除；止血并放置引流管；關(guān)閉氣腹，關(guān)腹和切口縫合，恢復體位，麻醉蘇醒后送入復蘇室。手術(shù)時間<6 h；手術(shù)出血量50～200 mL。

1.4 觀察指標 ①分別于氣管插管后10 min(T1)、側(cè)臥位10 min(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)、手術(shù)開始60 min(T4)、手術(shù)開始90 min(T5)、手術(shù)結(jié)束即刻(T6)記錄各時點患者氣道峰壓(PEAK)、氣道平臺壓(PLAT)、肺順應性(Cdyn)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動脈壓(MBP)。②分別于T1、T4、T6時間點檢測患者動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、氧和指數(shù)(PFIndex)。③手術(shù)開始30 min，外科醫(yī)生以評分法評價每個患者術(shù)野暴露情況。評分標準：1分，術(shù)野暴露充分；2分，術(shù)野可以暴露；3分，術(shù)野暴露欠佳。對于術(shù)野暴露困難的患者，術(shù)中可以適當調(diào)整腰橋角度，排除最終腰橋角度超出觀察范圍的患者。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間血流動力學參數(shù)比較 A組T1、T2、T3、T4、T5、T6時HR分別為(72±10)、(68±8)、(78±12)、(81±6)、(80±8)、(75±7)次/min，B組分別為(71±12)、(65±10)、(74±8)、(80±6)、(74±5)、(74±5)次/min；A組T1、T2、T3、T4、T5、T6時MBP分別為(85±12)、(83±7)、(83±7)、(90±13)、(94±9)、(84±10)mmHg，B組分別為(84±12)、(82±10)、(94±8)、(98±8)、(98±5)、(94±10)mmHg。兩組不同時間HR、MBP比較，P均>0.05。

2.2 兩組術(shù)野暴露情況評分比較 A組評分為(1.88±0.43)分，B組為(1.72±0.52)分。A組有兩位患者術(shù)野暴露欠佳，適當調(diào)整腰橋角度后，術(shù)野暴露改善，但腰橋角度仍未小于120°。B組術(shù)野暴露情況較A組好，但兩組評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組不同時間呼吸力學指標比較 與T1時點比較，兩組T4、T5時點PEAK、PLAT均升高(P均<0.05)；兩組Cdyn呈下降趨勢，在T3、T4、T5下降較明顯，T6有所上升但仍較T1時點降低(P均<0.05)。與A組比較，B組T4、T5、T6時點PEAK、PLAT升高；Cdyn下降(P均<0.05)。見表1。

2.4 兩組血氣分析指標比較 與T1時比較，B組在T4、T6時PaO2、PFIndex降低，PaCO2升高；A組在T4、T6時PaO2降低，T6時PFIndex降低，T4時PaCO2升高(P均<0.05)。與A組比較，B組T4、T6時點PaO2、PFIndex低，PaCO2高(P<0.05)。A、B組SaO2比較，P>0.05。見表2。

表1 兩組各時點呼吸力學指標比較

注：與T1比較，★P<0.05；與A組同時間點比較，*P<0.05。

表2 兩組血氣分析指標比較

注：與T1比較，★P<0.05；與A組同時間點比較，*P<0.05。

3 討論

腎臟手術(shù)側(cè)臥位時患者腰部凹陷，為使腰部平坦，利于切口暴露，主要措施是抬高健側(cè)腰部或升高腰橋。在臨床工作中，腰橋角度過大，不能起到抬高腎區(qū)的作用，不便于醫(yī)生操作；而角度過小，會導致很多并發(fā)癥。以往有研究報道顯示，在硬膜外麻醉下將腰橋升高16～17 cm導致患者呼吸暫停[3～5]。但近年腹腔鏡手術(shù)的普及，大部分腎臟手術(shù)是在全麻下進行，很難通過患者的癥狀來發(fā)現(xiàn)肺功能障礙。此外，由于患者身高體型的差異，用腰橋直線升高的長度來反映腰橋是否過度是不準確的。本研究選擇全麻下行腎臟區(qū)域手術(shù)的患者，根據(jù)腰橋角度分組，通過對照患者氣道物理指標和動脈血氣分析值來判斷腰橋角度對肺功能的影響。腰橋升高程度越大，腰橋角度越小。本研究納入研究的腰橋角度是臨床常用的角度，術(shù)野暴露情況沒有明顯區(qū)別。

氣道物理指標結(jié)果顯示，在側(cè)臥位抬高腰橋和CO2氣腹的雙重作用下，患者PLAT都逐漸升高，Cdyn逐漸降低。但PLAT的升高和Cdyn的降低在腰橋角度小(100～119°)的B組尤為顯著；而手術(shù)結(jié)束時，CO2氣腹常已停止20～30 min，A組患者的PLAT已基本恢復到手術(shù)前，Cdyn也顯著提高，但B組患者的PLAT和Cdyn卻沒有A組患者恢復明顯。國外一篇分析側(cè)臥位氣腹下腎臟手術(shù)致橫紋肌溶解相關(guān)因素的研究顯示，腎區(qū)抬高程度與患者-手術(shù)床接觸面壓力呈正比[6]?；颊?手術(shù)床接觸面壓力會傳遞到患者腹腔，甚至胸腔。腹內(nèi)壓的升高使膈肌上抬、胸內(nèi)壓增加，PLAT隨之升高。Cdyn表示單位跨肺壓變化所引起的肺容量的改變。膈肌上抬、活動幅度變小，使胸腔容積減少，勢必導致Cdyn降低。

血氣分析結(jié)果顯示，側(cè)臥位抬高腰橋情況下，腰橋角度越小，肺氧合、CO2彌散排出能力越差。這是由于腰橋角度越小，腹腔壓力越大，而腹腔壓力越大，膈肌上抬、Cdyn下降程度越嚴重；同時,腹腔壓力越大，壓迫性肺不張面積越大，功能殘氣量越少[7]。膈肌上抬、Cdyn下降、壓迫性肺不張、功能殘氣量下降等原因引起肺泡通氣下降,使肺氧合功能受損，CO2彌散排出受阻[7,8]。因此，腰橋角度越小，對肺功能的損害越大，對患者術(shù)后恢復越不利。

綜上認為，抬高腰橋?qū)?cè)臥位腹腔鏡下腎臟手術(shù)患者肺功能有影響，腰橋角度越小影響越大。為減輕對患者肺功能的影響，建議側(cè)臥位腹腔鏡下腎臟手術(shù)盡量將腰橋角度控制在120°～140°。

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