王凈　劉定剛　楊潔

[摘要]隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加快，老年人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，伴隨而來(lái)的是生理功能逐漸降低、罹患疾病風(fēng)險(xiǎn)逐步加大。老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求比以往更加迫切，如何滿足這一群體的合理需求、保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性成為政府必須面對(duì)的難題。本文通過(guò)對(duì)重慶市老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，掌握重慶市老年人醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際參保狀況，發(fā)現(xiàn)存在的主要問(wèn)題；同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究成果，提出切合實(shí)際的政策建議，以保障不同背景老年人的權(quán)益。

[關(guān)鍵詞]重慶市；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療；醫(yī)療保險(xiǎn)；老齡化

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）2（c）-0123-03

[Abstract]As China′s aging process continues to accelerate，the number of elderly people continues to grow，accompanied by the gradual decline in physiological function，the risk of disease gradually increased.The demand for medical services in the elderly is more urgent than in the past，how to meet the reasonable needs of this group，how to ensure the fairness of the medical insurance system has become the government must face the problem.This paper investigates the status quo of medical insurance for the elderly in Chongqing，and realizes the actual situation of medical insurance for the elderly in Chongqing.The main problems are found.At the same time，according to the relevant research results at home and abroad，protect the rights and interests of the elderly in different backgrounds.

[Key words]Chongqing City；Urban and rural medical care；Medical insurance；Aging

人口老齡化問(wèn)題成為當(dāng)今中國(guó)社會(huì)不能回避的一個(gè)嚴(yán)峻事實(shí)。老年人對(duì)醫(yī)療需求更加迫切、醫(yī)療手段更加繁復(fù)、醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)、醫(yī)療支出比例不斷上升，老年人家庭“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象頻現(xiàn)[1]。

1研究背景及問(wèn)題的提出

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)推行之前，相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療涵蓋的對(duì)象為單位正式職工；而處于弱勢(shì)地位的無(wú)業(yè)人員、大量老年人等則被排除在外，直接暴露在各種風(fēng)險(xiǎn)之下[2]。2007年開(kāi)始，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始在城鎮(zhèn)無(wú)保險(xiǎn)老年人、無(wú)業(yè)人員等弱勢(shì)人群中進(jìn)行試點(diǎn)。至此，全民醫(yī)保的制度格局基本形成，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立[3]。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為民生工程的組成部分，在保障民眾健康的過(guò)程中扮演著重要角色。我國(guó)的特殊國(guó)情決定了當(dāng)下醫(yī)療保險(xiǎn)體制的覆蓋面雖然較廣，但保障水平較低，廣大群眾特別是老年人享受的醫(yī)療水平仍然較低[4-7]。其次老年人特殊的生理狀況也決定了其成為醫(yī)療保險(xiǎn)的主要群體，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和利用也更多。

2011年中國(guó)老年事業(yè)發(fā)展白皮書顯示，重慶市人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，僅次于北京、上海、天津、江蘇等地區(qū)之后，居全國(guó)第五位。面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)，如何成功應(yīng)對(duì)老齡化帶來(lái)的挑戰(zhàn)，如何保障老年人能夠看得起病，成為擺在重慶市政府面前的一道難關(guān)。

2研究對(duì)象、資料選擇與描述分析

前期經(jīng)過(guò)課題組的反復(fù)討論，并請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行可行性論證，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)的研究成果，制定了調(diào)查問(wèn)卷。其次，課題組根據(jù)重慶市五大功能區(qū)域分布不同，確定了調(diào)查對(duì)象、范圍及調(diào)查數(shù)量。

具體實(shí)施程序在渝中區(qū)、九龍坡區(qū)、黔江縣、梁平縣、萬(wàn)州區(qū)隨機(jī)抽取一個(gè)城市社區(qū)，在黔江和梁平分別抽取一個(gè)農(nóng)村村委會(huì)，對(duì)60歲及以上，能夠理解問(wèn)卷內(nèi)容且語(yǔ)言表達(dá)清晰的老年人開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷800份，回收765份，剔除無(wú)效問(wèn)卷7份，得到有效問(wèn)卷758份，有效率為94.7%。

2.1城鄉(xiāng)老年醫(yī)保參保情況

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是城鎮(zhèn)還是農(nóng)村老人，絕大部分人都參加了不同形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率達(dá)到了97%左右。對(duì)農(nóng)村老人，參與人數(shù)最多的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，占農(nóng)村人數(shù)的68.2%；也有少數(shù)人參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療，但是仍然有不少人沒(méi)有參加任何一種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，比例達(dá)到3%。對(duì)于城鎮(zhèn)老年人，最多的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，參保人數(shù)有286人，達(dá)到了62.7%；其次是新型農(nóng)村合作醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保，比例分別為14.3%、15.8%，說(shuō)明當(dāng)前政府制定的醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍已經(jīng)廣泛覆蓋了絕大多數(shù)的人群，但保障力度如何還沒(méi)有切確的結(jié)論。另外更加需要注意如何解決那些沒(méi)有投保的人群。其次，對(duì)于城鎮(zhèn)老人，參保的種類單一，主要為基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率非常低；對(duì)于農(nóng)村老人，則主要集中為新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這樣，老人一旦患病，除了基本醫(yī)療保障外，便沒(méi)有其他的保障，并且醫(yī)療保障的力度有限，抵御疾病的能力大大降低。

2.2城鄉(xiāng)老年參保時(shí)間、方式情況

從繳費(fèi)時(shí)間看，城鎮(zhèn)老人有127人的繳費(fèi)達(dá)到了25年或30年，達(dá)到了18.7%；沒(méi)有參保的有44人，占7.3%；不清楚是否繳納時(shí)間的接近200人。而在農(nóng)村老人中，繳費(fèi)超過(guò)達(dá)到25年或30年的僅有15人，僅占被調(diào)查農(nóng)村總?cè)丝诘?.96%，農(nóng)村戶籍老年人繳費(fèi)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城鎮(zhèn)老年人。

從繳費(fèi)方式可以看出，城鄉(xiāng)間存在很大差異。對(duì)農(nóng)村老人來(lái)說(shuō)，通過(guò)個(gè)人自主繳費(fèi)的占了絕大多數(shù)，從繳費(fèi)方式可以看出，城鎮(zhèn)間存在巨大差異。采用“單位繳費(fèi)、單位+個(gè)人繳費(fèi)方式”的城鎮(zhèn)老年熱就達(dá)到了281人，占了61.62%，通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)的也有相當(dāng)一部分。而農(nóng)村僅只有不到40人僅占12.91%；但是個(gè)人繳納方面，農(nóng)村比城鎮(zhèn)高出很多，農(nóng)村個(gè)人繳費(fèi)人數(shù)達(dá)到了245人，占農(nóng)村總?cè)藬?shù)的81.13%，超過(guò)了總農(nóng)村人數(shù)的一半以上；而通過(guò)單位繳費(fèi)、單位和個(gè)人共同繳費(fèi)的僅占少數(shù)，還有少部分的老人沒(méi)有繳納費(fèi)用。

2.3醫(yī)保報(bào)銷情況

從醫(yī)保報(bào)銷的水平看，住院醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷待遇存在很大差異。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例高于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，使得本來(lái)就經(jīng)濟(jì)不那么富裕的非城鎮(zhèn)居民負(fù)擔(dān)更加沉重。

從負(fù)擔(dān)減輕程度來(lái)看，認(rèn)為負(fù)擔(dān)減輕程度低于20%的超過(guò)了22%；減輕程度60%～80%的達(dá)到了45.4%；而認(rèn)為減輕程度高于80%的只有10%左右；值得注意的是負(fù)擔(dān)減輕程度在40%～60%的只有不到3%，各層次間呈現(xiàn)明顯的差異。

醫(yī)療保險(xiǎn)在影響老年人就醫(yī)程度上，對(duì)不同收入的老年群體影響也不相同，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的報(bào)銷依據(jù)仍然是按照繳納水平確定的。換句話說(shuō)，經(jīng)濟(jì)較富裕的老年群體更有能力享受質(zhì)量較高、數(shù)量較多的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)濟(jì)水平在一定程度上促進(jìn)了富裕老年群體的醫(yī)療消費(fèi)。雖然對(duì)貧困老年人的醫(yī)療消費(fèi)也起到一定的促進(jìn)作用，但對(duì)貧困老年人的醫(yī)療消費(fèi)的促進(jìn)僅僅表現(xiàn)在對(duì)住院費(fèi)用的促進(jìn)上，這主要是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度中住院報(bào)銷的比例、水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于門診報(bào)銷比例與水平。

2.4對(duì)醫(yī)保的了解狀況

通過(guò)對(duì)城鄉(xiāng)老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人普遍對(duì)醫(yī)保了解的程度偏低，尤其是農(nóng)村老年人，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)種類、不同醫(yī)療保險(xiǎn)的差別也不是很清楚。很多老人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，多數(shù)情況下都是經(jīng)子女或其他人，老人自身參與度不高。再者，很多老人表示，他們雖然有參保意愿，但沒(méi)有途徑獲得相關(guān)的知識(shí)、信息缺乏加之較低的文化程度也影響了他們參與醫(yī)保的積極性。

3重慶市老年人醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

3.1重慶市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)水平差異大

經(jīng)過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)重慶市現(xiàn)階段城鎮(zhèn)與農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)水平存在顯著差異，主要體現(xiàn)在醫(yī)保種類及待遇水平上：城鎮(zhèn)老年人享受待遇水平較高的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而農(nóng)村老年人主要是參加待遇水平相對(duì)較低的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。其次，對(duì)于城鎮(zhèn)老年人來(lái)說(shuō)，對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)水平、參保的必要性、醫(yī)保滿意度、多層次醫(yī)保接受度等方面都普遍高于農(nóng)村老年人。再者，雖然目前政府已經(jīng)加大力度改善醫(yī)保體系，但仍然有部分老人沒(méi)有任何的醫(yī)療保障。

3.2醫(yī)?；鹑笨谥鸩郊哟?/p>

隨著老齡化進(jìn)程的加快，重慶市老年人口比例進(jìn)一步加大。勞動(dòng)適齡人口負(fù)擔(dān)系數(shù)持續(xù)上升，失靈勞動(dòng)人口相較于老年人口的比例失衡，即繳納醫(yī)?；鸬睦U費(fèi)人數(shù)相對(duì)于使用這筆資金的人數(shù)減少。退休老人越來(lái)越多，使得醫(yī)保的受益人群相對(duì)擴(kuò)大、繳費(fèi)人群相對(duì)縮小，需要支出的基金更加龐大。其次，在職職工對(duì)醫(yī)保的參與感不強(qiáng)，參與意愿降低，使得基金的收入缺乏來(lái)源。再者，對(duì)農(nóng)村老年人，因沒(méi)有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源，所以不能保障保險(xiǎn)資金按時(shí)按量繳納。在此情況下，如何保障基金的數(shù)量成為政府必須解決的難題。

3.3疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式單一

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：雖然重慶市老年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率超過(guò)90%，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率則非常的低，不到調(diào)查人數(shù)的10%。老年人表現(xiàn)出來(lái)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)及護(hù)理保險(xiǎn)的參保意愿不強(qiáng)烈，主要因素諸如經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)保知識(shí)不足等。再者，由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自身的特性，年齡相對(duì)較小、相對(duì)健康的老人被視為理想的參保對(duì)象，而有參保意愿、年齡較大、病情較復(fù)雜的一部分老人卻被排除在外。

3.4重慶市缺乏老年人醫(yī)療保障制度

目前重慶市對(duì)老年人的醫(yī)療保障主要依附于“普適性的醫(yī)療保障制度”，這種普適性的醫(yī)療保障制度的屬性決定了其對(duì)象是普通人群，缺乏基于老年人特征的制度安排，使得處于醫(yī)療服務(wù)需求主體地位的老年人健康訴求不能得到有效回應(yīng)。

4對(duì)策及建議

4.1統(tǒng)籌規(guī)劃城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療保障制度

提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次、促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化是中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的核心要義。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化發(fā)展，不僅有利于提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，也有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展[8]。在重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的大趨勢(shì)下，統(tǒng)籌老年人醫(yī)療保障制度具有一定科學(xué)性和可行性。統(tǒng)籌規(guī)劃城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療保障制度，即把農(nóng)村老年人醫(yī)療保障制度與城鎮(zhèn)老年人醫(yī)療保障制度納入一個(gè)整體進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，改變當(dāng)前城鄉(xiāng)二元割裂局面，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療保障制度一體化[9]。在實(shí)施過(guò)程中，要因地制宜、區(qū)別對(duì)待農(nóng)村與城鎮(zhèn)。采取分檔式的整合，既減輕地方財(cái)政的負(fù)擔(dān)，也兼顧各收入群體的參保訴求，不能因?yàn)檎隙构娎媸軗p[10]。

4.2豐富老年人醫(yī)療保險(xiǎn)種類

政府作為民眾的代理人，扮演著為民眾謀福祉的角色。為民眾搭建堅(jiān)實(shí)的健康保護(hù)網(wǎng)，加大在公共衛(wèi)生領(lǐng)域、預(yù)防服務(wù)領(lǐng)域、衛(wèi)生基建發(fā)展和疾病的治療等方面的資金、技術(shù)投入[11]。同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)提高老年人的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助水平，確保老年人在其生命的最后階段有較高的生活與生存質(zhì)量。最后增加醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)資金的來(lái)源，多種籌資方式不僅可滿足老年人多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，也可更充分地分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)[12]。目前，政府并沒(méi)有足夠重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，加之民眾對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展很不完善。對(duì)此，重慶市政府應(yīng)加大力度引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)向老年人適當(dāng)傾斜，積極促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的形成和發(fā)展[13]。

4.3建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

重慶市于2016年被納入長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，這對(duì)重慶市老年照護(hù)服務(wù)來(lái)說(shuō)既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的延伸和補(bǔ)充，主要解決長(zhǎng)期失能者日常生活照料和護(hù)理的問(wèn)題，減輕失能者家庭負(fù)擔(dān)，保障失能、半失能老人能獲得高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)[14]。由于重慶是一個(gè)典型的“大農(nóng)村、大城市”二元結(jié)構(gòu)突出的直轄市，農(nóng)村失能老人比例更是高于城鎮(zhèn)地區(qū)，重慶市可根據(jù)自身實(shí)際，因地制宜，合理擴(kuò)大長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋面，保證城鄉(xiāng)老年人口均有平等參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)，更好的維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，通過(guò)實(shí)地調(diào)研設(shè)計(jì)出符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度[15]。

4.4豐富、改善宣傳方式

重慶市雖已建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但由于各種原因，制度實(shí)施的效果并不理想。即使許多老年人有參保的意愿，但相關(guān)信息的可及性有待提高，說(shuō)明有關(guān)單位目前的工作方式有待改善。鑒于重慶市各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，因此相關(guān)部門在制定政策前要深入到相關(guān)區(qū)域進(jìn)行實(shí)地調(diào)研；在政策出臺(tái)后，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，采取多種方式，因地制宜、區(qū)別對(duì)待城鄉(xiāng)不同受體，增加居民獲得信息的渠道。

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（收稿日期：2017-10-25 本文編輯：崔建中）