張子敬， 高志清， 謝 波， 黃展明， 謝曉華

放線菌（Actinomycetes） 是呈絲狀分枝的單細胞原核微生物，為一種特殊類型的細菌，絕大多數(shù)厭氧生長或兼性厭氧，在體內(nèi)聚集生長，形成肉眼可見顆粒。放線菌病是人獸共患病，其特點是病程較為緩慢，呈漸進性，易在局部形成化膿性、肉芽腫性病灶，并可能在局部擴散。本文通過報道1例少見的腹腔內(nèi)放線菌感染累及肝臟的病例，并分析國內(nèi)外文獻資料，以提高臨床醫(yī)師對放線菌病診斷、臨床表現(xiàn)及治療的認識，開闊思路，避免誤診誤治。

1 病例資料

患者男，45歲。因“右下腹疼痛半年，加重1 個月余”于2013年6月13日入院。半年前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹部隱痛，時呈劇烈絞痛，飲食后加重，夜間疼痛較甚，無腹瀉，無惡心嘔吐，無發(fā)熱惡寒。1個月余前上述癥狀加重，當?shù)蒯t(yī)院腸鏡示：①慢性闌尾炎，②慢性乙狀結(jié)腸-直腸炎。檢查后未予特殊處理。2013年6月6日轉(zhuǎn)至某三甲醫(yī)院行全腹CT示：下腹部偏右側(cè)軟組織腫物，浸潤周圍脂肪間隙，局部包繞小腸腸管，并與盲腸分界不清，考慮胃腸道來源的惡性腫瘤；周圍及腹主動脈、腔靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。后轉(zhuǎn)至我院治療。查體：右下腹腹肌緊張，有壓痛、反跳痛，右下腹部可觸及一約10 cm×8 cm包塊，質(zhì)軟，邊界不清，活動度差，與周圍組織粘連。肝脾肋下未觸及，余未見異常?；颊呒韧w健，近2個月來體重下降約8 kg；對青霉素過敏；無家族腫瘤病史。實驗室檢查：CA125 49.52 U/mL。6月18日全腹MR檢查示下腹部占位性病變，考慮腸系膜來源腫瘤可能性大，不排除腸道來源腫瘤，建議穿刺活檢，回盲部腸壁輕度增厚，腸腔擴張，考慮慢性炎癥可能性大；肝內(nèi)多發(fā)異常信號影，考慮血管瘤可能性大；少量腹水征。6月19日遂以腹部包塊性質(zhì)待查行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見右下腹包塊位于小腸系膜根部腹膜后，范圍向下達盆腔骶前間隙，包塊侵犯腸系膜及腹膜后大血管，部分與小腸粘連，約10 cm小腸狹窄；回盲部炎性粘連，闌尾位于腹膜后，與周圍組織粘連嚴重，尾端呈暗紅色炎性改變；回結(jié)腸系膜根部可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)。行腹腔膿腫清除+腸系膜腫物切除+小腸部分切除+小腸端端吻合+回盲部切除+回腸升結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)。標本采用HE染色，鏡下觀察見闌尾壁急慢性炎細胞浸潤，回盲部及回腸末端腸管黏膜面及網(wǎng)膜均見大量中性粒細胞浸潤，網(wǎng)膜粘連，纖維結(jié)締組織增生。診斷考慮：①慢性闌尾炎，急性發(fā)作；②“回盲部及回腸末端”腸系膜慢性化膿并粘連，纖維結(jié)締組織廣泛增生。術(shù)后患者腹痛癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

2013年9月1日患者因“乏力1個月余，伴雙下肢水腫1周”再次入院。近1個月體重下降4.5 kg。入院后患者發(fā)熱、盜汗，無咳嗽咯痰，查體：Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），余未見異常。9月1日血液分析示：RBC 2.94×1012/L、WBC 16.24×109/L、HGB 72 g/L、中性粒細胞計數(shù)13.93×109/L、占比0.858；我院再次取回盲部及回腸末段腸壁及系膜標本，采用HE染色，鏡下觀察見：回盲部及回腸末端腸系膜見慢性化膿性炎癥，見嗜堿性不規(guī)則分葉體，即放線菌顆粒（見圖1），亦稱“硫磺顆?！保車写罅恐行粤＜毎?、嗜酸粒細胞及漿細胞圍繞，診斷為放線菌感染。患者既往有青霉素類藥物過敏史，予阿奇霉素0.5 g/d聯(lián)合奧硝唑1 g/d靜脈滴注，7 d后改為莫西沙星0.4 g/d靜脈滴注，12 d后改為莫西沙星片0.4 g/d口服14 d，配合護肝、補充白蛋白、輸血、營養(yǎng)支持及中醫(yī)藥等對癥治療后，10月3日復(fù)查血液分析及生化未見明顯異常?；颊甙l(fā)熱、乏力癥狀好轉(zhuǎn)，下肢水腫、貧血、低蛋白血癥糾正后出院。10月28日、11月18日門診復(fù)診訴無明顯不適癥狀，查血分析及生化均未見明顯異常，予莫西沙星片0.4 g/d口服30 d；2014年1月7日門診復(fù)診訴無明顯不適癥狀，查血分析及生化未見明顯異常，囑患者可停用抗生素治療，并囑每半年復(fù)診。2014年6月10日、2015年8月24日分別門診復(fù)診均未訴明顯不適癥狀，查血分析及生化未見明顯異常。后每年電話隨訪患者，患者反應(yīng)良好未訴身體不適癥狀。

圖1 回盲部病理切片所見Figure 1 Pathological section of ileocecal junction

2 討論

放線菌在自然界分布廣，是一種革蘭陽性非抗酸厭氧絲狀桿菌，可正常寄居在人體的口腔、上呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道，是條件致病菌，當人體抵抗力降低或伴細菌感染時便可發(fā)病[1]。放線菌病是一種漸進性、化膿性、肉芽腫性炎癥，以多發(fā)膿腫和竇道為特征，主要發(fā)生于面頸部、胸部、腹腔和盆腔，其中面頸部病變約占60%、胸部病變約占 15%、腹盆部病變約占20%、其他約占5%[2]。放線菌病可在任何年齡發(fā)病，成人發(fā)病率高，多見于15～35歲，以農(nóng)民及野外作業(yè)者多見。

復(fù)習國內(nèi)文獻及本例病例，腹部放線菌多好發(fā)于回盲部，臨床可表現(xiàn)為亞急性、慢性闌尾炎癥狀，在回盲部出現(xiàn)邊界不清的不規(guī)則腫塊，臨床和影像學(xué)檢查類似癌腫。病情繼續(xù)發(fā)展時，腹部腫塊增大與腹壁粘連，穿破腹壁后可形成多發(fā)性竇道，流出的膿液中可見“硫磺顆?！盵3]。腹部放線菌病主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹部包塊、惡心嘔吐、發(fā)熱惡寒、盜汗、消瘦，累及肝臟時可出現(xiàn)肝增大、疲倦乏力、食欲減退等。實驗室檢查可表現(xiàn)為白細胞升高，腫瘤標志物可陰性或稍高，累及肝臟時可出現(xiàn)肝酶異常。CT或MR多提示為惡性腫瘤征像。

放線菌不受解剖間隙限制，有侵襲特點，呈局部蔓延發(fā)展[4]。臨床上，腹部放線菌容易被誤診的很大原因是腹部型放線菌病難以發(fā)現(xiàn)，所以相當部分的病例是在剖腹探查時才被確診。放線菌病鑒別診斷比較困難，易與惡性腫瘤、化膿性感染、結(jié)核性感染相混淆。本例入院考慮腹部惡性腫瘤，行手術(shù)切除后初次病理結(jié)果未發(fā)現(xiàn)放線菌感染，后患者出現(xiàn)腹部絞痛、乏力、雙下肢水腫、發(fā)熱惡寒、盜汗、消瘦等癥狀，行PET/CT檢查提示病變部位多，原因未明，我院復(fù)查病理結(jié)果提示放線菌感染?；仡櫡治霰静±?①腹部放線菌病臨床少見，臨床和輔助科室醫(yī)師認識不足，沒有提高警惕性。②本病臨床表現(xiàn)無特異性，常不具備腹部腫塊、腹壁瘺管、膿液中含“硫黃顆?！钡湫捅憩F(xiàn)，對放線菌病腫塊與周圍瘢痕性粘連常誤認為是惡性腫瘤浸潤。本例患者無明顯放線菌感染的危險因素，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)“硫磺顆粒膿汁”等。③影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，本例CT、MRI、PET/CT檢查均提示惡性腫瘤征象。④放線菌培養(yǎng)陽性率較低，僅在50%左右[5-6]，故早期診斷較難。

放線菌病傳統(tǒng)治療方案： 青霉素成人300萬～400萬U/4 h靜脈輸注，或氨芐西林每日200 mg/ kg， 分3～4次靜脈輸注，4～6周后轉(zhuǎn)為口服，即青霉素V 2～4 g/d，分4次口服，或阿莫西林500 mg/6 h口服，療程6～12個月。替代選用治療藥物為多西環(huán)素或頭孢曲松或克林霉素[7-8]。但也強調(diào)個體化治療方案，取決于病變情況、感染部位、是否接受過手術(shù)以及治療后的臨床和影像學(xué)變化。研究報道16例肺部放線菌病中位治愈時間為靜脈滴注青霉素2周，后序貫口服治療3個月。近年來有多篇文獻報道其療程也可以＜3個月，但強調(diào)對療程＜3個月的患者需加強隨訪，以防疾病復(fù)發(fā)及發(fā)生其他并發(fā)癥[9-10]。但是在放線菌病治療中仍然強調(diào)高劑量、長療程以防復(fù)發(fā)。研究顯示放線菌對多種抗生素敏感，當青霉素過敏或耐藥時可選用磺胺類藥物、四環(huán)素、多西環(huán)素、紅霉素和克林霉素等藥物，對播散性放線菌病及病情嚴重進展迅速的放線菌感染而言，通常為混合性感染，常伴有其他細菌的存在，所以應(yīng)該與廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用[10-11]。2013年我國國家抗微生物治療指南對于放線菌病的治療首選方案：氨芐西林（2 g）或青霉素（1 000萬～2 000萬 U/ d）靜脈滴注4～6周，后青霉素V鉀（2～4 g/ d）口服3～6周，當青霉素過敏或耐藥時可選用多西環(huán)素、頭孢曲松、克林霉素、紅霉素等藥物治療[12]。國外文獻報道，放線菌對新型氟喹諾酮類藥物鹽酸莫西沙星敏感[13]，在密切監(jiān)測患者肝腎功能情況下，間歇使用莫西沙星療程共約2個月，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肝腎功能損害情況，治療效果明顯。

通過本例放線菌病的回顧分析，旨在提高臨床醫(yī)師及輔助科室對放線菌病的認識，拓寬臨床診斷思路，對于臨床表現(xiàn)類似惡性腫瘤的病例應(yīng)考慮放線菌病的可能。其次，對于任何不明原因的腹內(nèi)包塊在B超引導(dǎo)下的細針穿刺活檢有助于明確診斷，并可避免不必要的探查或切除術(shù)[14]。再者，高度懷疑本病但不能明確診斷時，可用青霉素進行試驗治療，并密切觀察治療反應(yīng)。希望通過對此病例的總結(jié)分析，能夠引起臨床各學(xué)科醫(yī)師對該病的認識，避免誤診誤治。

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