凝血因子Ⅲ在非小細(xì)胞肺癌高凝狀態(tài)患者外周血中的表達(dá)及其臨床意義

肺癌是中國目前發(fā)病率和致死率最高的惡性腫瘤，根據(jù)不同肺癌生物學(xué)特性的差異，可以分為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），其中約80%的肺癌患者為NSCLC。流行病學(xué)研究顯示［1-2］，中國每年死于NSCLC的患者超過35萬例，且發(fā)病率和死亡率依然呈現(xiàn)逐年上升趨勢。雖然目前NSCLC發(fā)病的具體分子機制尚不明確，但研究發(fā)現(xiàn)中晚期NSCLC患者普遍存在高凝狀態(tài)態(tài)［3-4］，且靜脈血栓的發(fā)生率為普通人群的4～6倍［5］。同時，近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)［6-8］，凝血功能紊亂是惡性腫瘤發(fā)病的首發(fā)臨床特征之一。

凝血因子Ⅲ俗稱組織因子，是人體凝血因子家族蛋白的重要成員，在人體內(nèi)通過與凝血因子Ⅶ/Ⅶa結(jié)合而啟動血液凝固級聯(lián)反應(yīng)。已有研究證實，組織因子不僅參與肺癌患者高凝狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展［9］，還與癌細(xì)胞的浸潤轉(zhuǎn)移等有關(guān)［10］，并且研究發(fā)現(xiàn)多個與凝血功能相關(guān)的生物標(biāo)志物與癌癥患者預(yù)后密切相關(guān)［11-12］。本研究通過檢測74例NSCLC高凝狀態(tài)患者和42例NSCLC無高凝狀態(tài)患者血清凝血因子Ⅲ表達(dá)水平，探討血清凝血因子Ⅲ與NSCLC高凝狀態(tài)的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2013年1月至2014年10月云南省腫瘤醫(yī)院院經(jīng)病理確診為NSCLC的患者116例，其中74例患者經(jīng)生化檢查（PLT、FIB、PT和APTT指標(biāo)均異常）提示存在血液高凝狀態(tài)為G-NSCLC組，另外42例NSCLC經(jīng)生化檢查提示不存在高凝狀態(tài)為N-NSCLC組。兩組患者年齡、性別、癌癥類型以及分期等一般資料見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理確診為NSCLC；2）入組前未行任何放化療、手術(shù)、免疫或分子靶向治療；3）臨床分期、病理分型、年齡、性別、用藥史以及合并癥等臨床資料完整；4）年齡＞18歲，且預(yù)計生存期超過6個月；5）對本次研究知情且簽署知情同意書，并經(jīng)云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審查通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有血液腫瘤或其他惡性腫瘤病史；2）合并其他血液系統(tǒng)疾病、急性感染或入組前兩周內(nèi)有血液感染病史；3）入組4周內(nèi)有抗凝、抗血小板聚積、避孕、激素類或其他對血液凝血有影響藥物服用史；4）合并心、腎及他臟器組織損傷或功能障礙；5）入組1年內(nèi)因其他疾病有手術(shù)治療或其他侵入性治療史；6）隨訪時間＜3年。

1.2 方法

1.2.1 外周血凝血因子Ⅲ檢測 患者入組未接受任何治療前或接受2個周期化療后，空腹?fàn)顟B(tài)下，無菌真空采血管（BD公司，美國）抽取靜脈血10 mL，1 000 rpm離心10 min（艾本德公司英國5810R型），收集上層血清立即檢測或凍存于-80℃冰箱待檢測凝血因子Ⅲ。通過人組織因子（TF）檢測試劑盒（免疫克隆公司，美國）檢測血清凝血因子Ⅲ（俗稱組織因子），具體參照試劑盒說明書進行操作，酶標(biāo)儀（基因有限公司，中國香港）測定OD450。

1.2.2 化療方案 根據(jù)NSCLC高凝狀態(tài)患者腫瘤分期及病情，本次研究納入患者均選用紫杉醇（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20058719；揚子江藥業(yè)集團有限公司）聯(lián)合順鉑（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20073652；齊魯制藥有限公司），或吉西他濱（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030104；江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司）聯(lián)合順鉑，或長春瑞濱（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990278；江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司）聯(lián)合順鉑上述3種一線化療方案行化療，所有患者均至少行2個周期的化療，并于2個周期的化療后采集清晨空腹靜脈血檢測凝血因子Ⅲ。

1.2.3 隨訪 患者從確診入組第一天開始計算生存時間，患者出院后，通過電話、門診或走訪等形式進行隨訪，隨訪頻次為1～2次/月，以最后1次隨訪時間或隨訪期間患者死亡為隨訪終點，本研究隨訪時間為3年。此外，對于隨訪期間失訪且后續(xù)未再進行隨訪的患者應(yīng)剔除，但對于隨訪期間丟失一段時間而后續(xù)仍可聯(lián)系上繼續(xù)隨訪的患者不做剔除處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。以±s表示計量資料，獨立樣本t檢驗比較組間差異；以百分比表示計數(shù)資料，χ2檢驗比較組間差異；配對樣本t檢驗比較化療前后凝血因子Ⅲ表達(dá)水平差異；Spearman法分析凝血因子Ⅲ表達(dá)水平與凝血指標(biāo)的相關(guān)性；GraphPad Prism 5軟件用于繪制NSCLC患者生存圖。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對比NSCLC高凝狀態(tài)患者和無高凝狀態(tài)患者年齡、性別、臨床分型以及TNM分期等臨床資料，結(jié)果顯示：NSCLC高凝狀態(tài)患者凝血指標(biāo)PT和APTT均顯著低于無高凝狀態(tài)患者（P＜0.05），而FIB和PLT水平均顯著高于無高凝狀態(tài)患者（P＜0.05）；兩組患者在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和TNM分期上存在顯著性差異（P＜0.05），但在年齡、性別、腫瘤分化程度以及腫瘤臨床分型上無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

2.2 凝血因子Ⅲ表達(dá)水平

NSCLC高凝狀態(tài)患者凝血因子Ⅲ表達(dá)水平平均為（560.32+200.34）ng/L，顯著高于無高凝狀態(tài)患者（463.29+159.22）ng/L的表達(dá)水平（P=0.008，圖1）。

2.3 凝血因子Ⅲ與NSCLC高凝狀態(tài)患者臨床病理資料的關(guān)系

74例NSCLC高凝狀態(tài)患者凝血因子Ⅲ表達(dá)水平為（126～10 003）ng/L，平均表達(dá)水平為（560.32+200.34）ng/L，本研究以凝血因子Ⅲ表達(dá)水平高于平均值為高水平表達(dá)，低于平均值為低水平表達(dá)。結(jié)果顯示：74例NSCLC高凝狀態(tài)患者凝血因子Ⅲ低表達(dá)水平34例，高表達(dá)水平40例；凝血因子Ⅲ與NSCLC高凝狀態(tài)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和TNM分期顯著相關(guān)（P＜0.05），與腫瘤分化程度無關(guān)（P＞0.05，表2）。

2.4 NSCLC高凝狀態(tài)患者凝血因子Ⅲ與凝血指標(biāo)的相關(guān)性

采用Spearman法分析NSCLC高凝狀態(tài)凝血因子Ⅲ的血清表達(dá)水平與PT、APTT、FIB以及PLT等凝血指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果顯示：血清凝血因子Ⅲ水平與PT、APTT呈負(fù)相關(guān)，與FIB、PLT呈正相關(guān)（表3）。

2.5 化療降低NSCLC高凝狀態(tài)患者凝血因子Ⅲ表達(dá)水平

74例NSCLC高凝狀態(tài)患者中，經(jīng)紫杉醇聯(lián)合順鉑化療治療26例，經(jīng)吉西他濱聯(lián)合順鉑化療治療19例，經(jīng)長春瑞濱聯(lián)合順鉑化療治療29例，分別于化療2個周期后采集清晨空腹靜脈血檢測凝血因子Ⅲ，并于化療前進行比較。結(jié)果顯示：化療后NSCLC高凝狀態(tài)患者血清凝血因子Ⅲ表達(dá)水平為（471.39±160.31）ng/L，與化療前相比呈顯著性差異（P＜0.05，圖2）。

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 凝血因子Ⅲ在不同研究對象血清中的水平表達(dá)

表2 凝血因子Ⅲ與NSCLC高凝狀態(tài)患者臨床病理資料的關(guān)系

表3 凝血因子Ⅲ與凝血指標(biāo)的相關(guān)性

2.6 凝血因子Ⅲ對NSCLC高凝狀態(tài)患者生存期的影響

對74例NSCLC高凝狀態(tài)患者進行為期3年的隨訪。結(jié)果顯示：凝血因子Ⅲ高水平表達(dá)的NSCLC高凝狀態(tài)患者1、2、3年總生存期分別為75.0%、47.5%和15.0%，均低于凝血因子低水平表達(dá)的患者（88.2%、58.8%和26.5%）（圖3）。

圖2 化療降低NSCLC高凝狀態(tài)患者凝血因子Ⅲ表達(dá)水平

圖3 血清凝血因子Ⅲ水平對NSCLC高凝狀態(tài)患者生存期的影響

3 討論

凝血因子Ⅲ是人體內(nèi)促進血液凝固最強的物質(zhì)，在正常生理狀態(tài)下，血液單核細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞不表達(dá)凝血因子Ⅲ，當(dāng)機體出現(xiàn)組織損傷、細(xì)胞因子刺激或炎癥反應(yīng)時就會大量表達(dá)凝血因子Ⅲ。同時，凝血因子Ⅲ也是人體凝血系統(tǒng)唯一表達(dá)在細(xì)胞表面的受體型跨膜蛋白，其在發(fā)揮凝血功能的同時也發(fā)揮著作為受體蛋白的非凝血功能。研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者血液中的組織因子可能來自于癌細(xì)胞［10］，雖然目前并不清楚其參與惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的具體分子機制，但可以確定組織因子與惡性腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移、臨床分期以及預(yù)后密切相關(guān)［10，13-14］。

本研究發(fā)現(xiàn)，NSCLC高凝狀態(tài)患者血清組織因子的表達(dá)水平顯著高于無高凝狀態(tài)患者，并且與NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和TNM分期顯著相關(guān)。高凝狀態(tài)在惡性腫瘤患者中普遍存在，尤其是中晚期惡性腫瘤患者，同時已有研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者中多個與凝血功能相關(guān)的亞臨床指標(biāo)改變明顯，均說明凝血功能與惡性腫瘤疾病進展密切相關(guān)［11-12，15］。李艷華等［16］研究指出，TNM分期Ⅲ、Ⅳ期和存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC患者更易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，并且出現(xiàn)高凝狀態(tài)的NSCLC患者預(yù)后更差。但黃琬玲等［17］卻指出，不同TNM分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和有無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的NSCLC患者血清組織因子的表達(dá)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示單純的血清組織因子表達(dá)水平的改變并不能影響NSCLC疾病進展，僅在特定的“環(huán)境”下組織因子才能發(fā)揮影響NSCLC疾病進展的作用，充分地認(rèn)識到組織因子的凝血功能以及高凝狀態(tài)與惡性腫瘤疾病進展的關(guān)系［11-12，15］，提示高凝狀態(tài)有可能是組織因子參與NSCLC疾病進展的特定“環(huán)境”。

進一步研究發(fā)現(xiàn)，凝血因子Ⅲ表達(dá)水平不僅與NSCLC高凝狀態(tài)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和TNM分期顯著相關(guān)，而且與PT、APTT呈負(fù)相關(guān)，與FIB、PLT呈正相關(guān)。腫瘤細(xì)胞可以激活患者體內(nèi)的凝血系統(tǒng)［18］，而持續(xù)激活的凝血系統(tǒng)又會進一步增強癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移能力［19-20］，進而參與惡性腫瘤的發(fā)展，所以在一些惡性腫瘤患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活程度與腫瘤臨床分期和預(yù)后密切相關(guān)［9-12］。處于高凝狀態(tài)的NSCLC患者，增高血液黏度和減緩血液流速將減少因微血管擠壓，而引起的腫瘤細(xì)胞機械性損傷，更加有利于癌栓的形成和癌細(xì)胞的侵襲與轉(zhuǎn)移。

綜上所述，NSCLC高凝狀態(tài)患者凝血因子Ⅲ表達(dá)水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期有關(guān)，對患者生存期預(yù)測具有一定的指導(dǎo)意義。但是本研究尚存一些不足：1）納入病例數(shù)有限，且具有地域限制性；2）凝血因子Ⅲ對NSCLC高凝狀態(tài)患者疾病進展的具體分子機制仍不明確。

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