丁 璐，王金保，底 妍，呂英冰，張?jiān)谕?/p>

腸道是體內(nèi)最大的儲菌庫和內(nèi)毒素庫[1]，當(dāng)受到手術(shù)刺激時(shí)，腸道黏膜受損，產(chǎn)生各種活性因子，激活炎癥細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)，可引起一系列炎癥反應(yīng)[2]。因此，抑制腸道手術(shù)炎癥反應(yīng)，可延長生存時(shí)間。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)、抑制應(yīng)激反應(yīng)作用，且無明顯呼吸抑制，作為全麻輔助用藥廣泛應(yīng)用于臨床[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪定可通過抑制炎性因子的釋放，減輕細(xì)胞凋亡，降低敗血癥發(fā)生率[4-5]；但是否對腸道手術(shù)患者的炎癥反應(yīng)有抑制作用尚未定論。本研究擬評價(jià)右美托咪定對腸道手術(shù)炎癥反應(yīng)的抑制作用，為此類手術(shù)患者麻醉期間用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月—2017年5月就診于承德醫(yī)學(xué)院擇期行腸道手術(shù)的患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～65歲；體重指數(shù)(BMI)19～29 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級；無長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物史；無化療或放療史；無嚴(yán)重心血管、內(nèi)分泌和免疫性疾?。粺o精神病病史和藥物過敏史，無輸血史；患者及家屬對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；在外院治療后轉(zhuǎn)入我院者。按麻醉用藥方法分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組男20例，女10例；年齡31～55(44.45±15.67)歲；BMI 19.5～27.9(24.56±4.33)kg/m2；結(jié)腸癌13例，直腸癌11例，腸梗阻4例，腸穿孔2例；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級20例。對照組男21例，女9例；年齡32～56(45.67±15.33)歲；BMI 19.9～28.2(25.45±5.33)kg/m2；結(jié)腸癌14例，直腸癌12例，腸梗阻3例，腸穿孔1例；ASA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2麻醉方法 兩組術(shù)前6 h禁食，3 h禁水；入手術(shù)室后均行心電圖、血氧飽和度、心率、無創(chuàng)血壓和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)及有創(chuàng)動脈測壓監(jiān)測。觀察組麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：170826BP)1 g/kg[6]，后以0.4 g/kg·h靜脈輸注至術(shù)畢；對照組給予等容量生理鹽水。兩組給藥10 min后均行麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20031071)0.05 mg/kg、丙泊酚(B.Braun Melsungen AG，注冊證號：17044033)1.0～2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨(上海東英藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060927)0.10～0.15 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20036899)0.3～0.4 μg/kg靜脈注射；經(jīng)口氣管插管術(shù)后行機(jī)械通氣后，以瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030197)0.1～0.2 μg/kg·min，丙泊酚3～5 mg/kg·h靜脈滴注行麻醉維持，間斷應(yīng)用肌肉松弛藥物，維持BIS值在45～55；并按心率、血壓等指標(biāo)的變化對用藥劑量實(shí)時(shí)調(diào)整，維持生命體征平穩(wěn)[7]。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組不同時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動脈壓(MAP)和BIS值；②兩組呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和術(shù)后躁動發(fā)生率；③兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥因子濃度。

1.4檢測方法 ①兩組分別于給藥前(T0)、泵入右美托咪定10 min后(T1)、手術(shù)開始即刻(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)和手術(shù)結(jié)束即刻(T 4)時(shí)記錄心率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和BIS值。計(jì)算公式MAP=1/3(SBP-DBP)+DBP。BIS值[8]評分：總分為100分，清醒狀態(tài)81～100分，輕中度鎮(zhèn)靜61～80分，中重度鎮(zhèn)靜41～60分，抑制≤40分。②于手術(shù)結(jié)束后記錄兩組呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和術(shù)后躁動發(fā)生情況。③兩組分別于T0、T1、T2、T3、T4時(shí)抽取左橈動脈血2 ml，采用ELISA法測定血清白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α濃度[9]，比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP )濃度[10]，流式細(xì)胞法檢測CD11b濃度[9]，試劑盒購自石家莊市裕華區(qū)華瑞實(shí)驗(yàn)用品公司。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率、MAP和BIS值比較 觀察組T1時(shí)心率低于T0時(shí)(P<0.05)，對照組T2～T4時(shí)心率高于T0時(shí)(P<0.05)，且觀察組T1～T4時(shí)心率均低于對照組(P<0.05)。兩組T2～T4時(shí)MAP低于T0時(shí)(P<0.05)，觀察組T2～T4時(shí)MAP低于對照組(P<0.05)；觀察組T1時(shí)BIS值低于T0時(shí)(P<0.05)，兩組T2～T4時(shí)BIS值低于T0時(shí)(P<0.05)，且觀察組T2～T4時(shí)BIS值低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和術(shù)后躁動發(fā)生率比較 觀察組呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和術(shù)后躁動的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥因子濃度比較 兩組T2～4時(shí)IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CRP、CD11b與T0時(shí)比較升高(P<0.05)；觀察組T2～4時(shí)的IL-6、IL-8、TNF-α、CRP和CD11b與對照組比較降低(P<0.05)，IL-10較對照組升高(P<0.05)。見表3。

3 討論

人體在創(chuàng)傷、麻醉、低血壓、缺血再灌注、嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)下，可使腸黏膜受損、萎縮及屏障功能下降；腸道內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素經(jīng)受損腸黏膜侵入腸道外組織，導(dǎo)致菌血癥或內(nèi)毒素血癥[11]。腸黏膜損傷也可引起腸道菌群紊亂，導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)多器官功能障礙綜合征和衰竭[12-13]。因此，圍術(shù)期抑制腸道手術(shù)患者的炎癥反應(yīng)為臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

表1 兩組腸道手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)平均動脈壓、心率和腦電雙頻指數(shù)比較

注：觀察組給予右美托咪定，對照組給予等容量生理鹽水；T0為給藥前，T1為泵入右美托咪定10 min后，T2為手術(shù)開始即刻，T3為手術(shù)開始后30 min，T 4為手術(shù)結(jié)束即刻；與本組T0比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

表2 兩組腸道手術(shù)呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和術(shù)后躁動發(fā)生率比較

注：觀察組給予右美托咪定，對照組給予等容量生理鹽水

右美托咪定的消除半衰期為2 h，分布半衰期為6 min，起效時(shí)間大約15 min，其較短的分布半衰期使其成為一種理想的靜脈用藥[14]。本研究根據(jù)其藥代動力學(xué)特點(diǎn)選取了標(biāo)本采集時(shí)間。右美托咪定對血流動力學(xué)作用與劑量、給藥速度存在正相關(guān)，快速予以負(fù)荷劑量(1 g/kg)則可引起血壓短暫性升高，反射性降低心率[15]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體(ADRAR)激動劑，用藥初期可激動血管平滑肌上的該受體而收縮血管，升高血壓；繼而激動交感神經(jīng)末梢突觸前膜的該受體，降低交感神經(jīng)活性，抑制去甲腎上腺素(NE)釋放，減慢心率，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對血壓和心率的影響，確保血流動力學(xué)穩(wěn)定[16]。右美托咪定還可通過脊髓后角突觸前膜ADRAR，促使細(xì)胞膜超極化，抑制疼痛信號向大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中心率和MAP明顯低于對照組，且波動幅度小，說明術(shù)前給予右美托咪定可以穩(wěn)定腸道手術(shù)患者的血流動力學(xué)，取得較好麻醉效果。

表3 兩組腸道手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥因子濃度比較

注：觀察組給予右美托咪定，對照組給予等容量生理鹽水；T0為給藥前，T1為泵入右美托咪定10 min后，T2為手術(shù)開始即刻，T3為手術(shù)開始后30 min，T 4為手術(shù)結(jié)束即刻；IL-6為白細(xì)胞介素-6，IL-8為白細(xì)胞介素-8，IL-10為白細(xì)胞介素-10，CRP為C反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α；與本組T0比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

右美托咪定通過結(jié)合中樞、外周和自主神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的G-蛋白偶聯(lián)的ADRAR，在全身各種重要器官和血管中發(fā)揮作用[18]。ADRAR有3種亞型：α2A，α2B和α2C。右美托咪定鎮(zhèn)靜作用的部位是藍(lán)斑，由NE神經(jīng)元超極化介導(dǎo)，從而抑制NE釋放及抑制髓樣NE途徑的活性[19]。鎮(zhèn)痛作用主要通過α2C和α2A受體介導(dǎo)，通過抑制促進(jìn)傷害性傳遞物質(zhì)即P物質(zhì)和谷氨酸的釋放和脊髓中間神經(jīng)元的超極化作用，這些物質(zhì)存在于第二層淺層背角的神經(jīng)元中[20]。右美托咪定通過鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用能有效維持靜脈麻醉深度。BIS測定是目前評定鎮(zhèn)靜水平和麻醉深度的重要手段，當(dāng)BIS在40～60分時(shí)能顯著降低術(shù)中知曉發(fā)生，具有較高可信度[21]。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)中BIS值明顯低于對照組，且波動幅度小，說明術(shù)前給予右美托咪定可維持穩(wěn)定麻醉深度，效果滿意。

本研究結(jié)果顯示，觀察組呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和術(shù)后躁動的發(fā)生率明顯低于對照組，與Jiang等研究結(jié)果一致[22]，認(rèn)為右美托咪定的抗交感特性能減輕應(yīng)激反應(yīng)，使患者早脫機(jī)、早拔管，這對于重癥監(jiān)護(hù)具有重要意義

右美托咪定可激動中樞神經(jīng)及外周的ADRAR，降低交感神經(jīng)活性及血漿兒茶酚胺濃度，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組IL-6、IL-8、TNF-α、CRP和CD11b濃度低于對照組，血清抑炎因子(IL-10)濃度高于對照組，說明術(shù)前給予右美托咪定可以抑制腸道手術(shù)的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈輸注負(fù)荷劑量右美托咪定1 g/kg，隨后以0.4 g/kg·h速率靜脈輸注至術(shù)畢，對腸道手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)影響小，有利于患者術(shù)后蘇醒，減少其術(shù)后躁動，并抑制患者的炎癥反應(yīng)。

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