王輝輝 司雯雯

鹽城市大豐城西服務(wù)中心社區(qū)家庭醫(yī)生簽約團隊到簽約居民家中進行醫(yī)療服務(wù)

早上9點，周小豐像往常一樣開始巡視衛(wèi)生服務(wù)中心的門診。他是江蘇省鹽城市大豐區(qū)城西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任。走廊里，排隊等候的患者中不時有熟悉的人向他打招呼。

“之前我們服務(wù)中心覆蓋的4萬名戶籍人口中糖尿病的控制率只有30%，而實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)之后，通過簽約團隊長期、持續(xù)性的醫(yī)療干預(yù)和管理，我們社區(qū)目前的糖尿病控制率上升到了60%?！敝苄∝S告訴《瞭望東方周刊》。

2016年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦等7部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），正式啟動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。其中提出，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上。

“目前，家庭簽約服務(wù)正在成為社區(qū)全科醫(yī)生主要的工作方式。越來越多的全科醫(yī)生通過這一方式發(fā)揮著‘健康守門人的作用。”中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會培訓(xùn)部主任李瑞莉在接受《瞭望東方周刊》采訪時說?！?+1+N”

如今，廈門市海滄區(qū)石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生胡春霞越來越喜歡聽到社區(qū)居民稱呼她為“我的家庭醫(yī)生”?！巴ㄟ^家庭醫(yī)生工作的開展，居民對我們稱呼變了，關(guān)系也更近了?！彼诮邮堋恫t望東方周刊》采訪時說。

2016年9月，石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

在石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為居民提供家庭簽約服務(wù)的全科醫(yī)生共有20多人，他們被分為28個家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，為居民提供精細化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

“經(jīng)過探索，目前我們中心形成了‘1+1+N的家庭醫(yī)生團隊模式，即‘1名全科醫(yī)生+1名健康管理師+N名?？漆t(yī)生?！笔辽鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任林登科告訴《瞭望東方周刊》。

為了便于管理，林登科將28支服務(wù)團隊分為3個小組：A組是擅長慢病管理的全科醫(yī)生，主要為老年人群體提供簽約服務(wù)；B組主要為0～6歲的兒童群體提供簽約服務(wù)；C組面對的主要是孕產(chǎn)婦群體。

“3組團隊都可以與普通居民簽約，但所對應(yīng)的重點人群必須超過60%?！绷值强茝娬{(diào)。

簽約團隊除了提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的內(nèi)容。還根據(jù)各自所對應(yīng)人群的特定需求，提供有針對性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

比如，主要針對老年人群的A組就根據(jù)老年人的特色需求。推出了上門服務(wù)。

現(xiàn)在胡春霞每周都要抽出1-2天的時間為有需要的簽約居民提供上門服務(wù)，受到了簽約居民的交口稱贊。續(xù)簽率達到95%以上。

家住石塘社區(qū)興港花園的林振陽已有70多歲，高血壓病史長達18年，3年前又因腦卒中后遺癥失明，行動不便。在進行入戶簽約宣傳時，了解到這一情況的胡春霞便提出可以提供上門服務(wù)，獲得了林振陽及其家人的歡迎。

簽約后，胡春霞在例行的上門體檢中發(fā)現(xiàn)林振陽的血壓已經(jīng)達到180/100以上，腎功能已進入CKDⅢ期。她和團隊的?？漆t(yī)生立即為病人調(diào)整處方。并根據(jù)病人的飲食習慣制定了低蛋白飲食方案，通過藥物和飲食進行調(diào)整。同時，胡春霞還為林振陽配發(fā)了血壓監(jiān)測移動設(shè)備，便于團隊進行遠程監(jiān)測病人的血壓值，及時進行醫(yī)療干預(yù)。

CKD Ⅲ期

CKD即慢性腎臟?。–hronickiduey disease），醫(yī)學上根據(jù)腎小球濾過率將慢性腎臟病分為5期，期數(shù)越高疾病越嚴重。

“經(jīng)過一段時間的調(diào)整，目前林大爺?shù)难獕阂呀?jīng)穩(wěn)定在了130/80左右?！焙合颊f。

健康檔案“紅黃綠”

為有需要的病人免費配發(fā)血壓計、血糖儀等可移動醫(yī)療設(shè)備也是石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為簽約居民提供精細化醫(yī)療服務(wù)的手段之一。

據(jù)林登科介紹，簽約團隊在對簽約對象進行全面體檢后，要對其健康狀況進行綜合評估，建立健康檔案。對于慢性病患者，更是要進行具體標識，然后分類管理。如果病人病情非常不穩(wěn)定，就標注為紅標；病情非常穩(wěn)定者標注為綠標，有時穩(wěn)定、有時不穩(wěn)定者標注為黃標。

對于高血壓、糖尿病的紅標患者，按照中心的規(guī)定，簽約團隊應(yīng)為其配發(fā)血壓計或血糖儀，并指導(dǎo)居民定時進行相關(guān)數(shù)據(jù)的檢測?！皺z測數(shù)據(jù)會實時傳輸?shù)胶灱s的全科醫(yī)生那里，以便其及時掌握病人的病情變化，提供健康管理指導(dǎo)?！绷值强平忉尩馈?/p>

對于紅標患者，石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還要求簽約團隊進行重點關(guān)注，團隊的健康管理師必須每2周進行一次面訪，全科醫(yī)生每個月進行一次面訪，?？漆t(yī)生每2個月進行一次面訪。

病情逐漸穩(wěn)定的患者在用完藥后，就可以在家通過手機App提出續(xù)方申請。然后全科醫(yī)生根據(jù)病人近期的健康數(shù)據(jù)，判斷確實病情穩(wěn)定，就可以同意病人的續(xù)方申請。申請通過后，病人可以直接通過手機完成醫(yī)保繳費，之后藥物數(shù)據(jù)通過后臺傳輸?shù)缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥房，藥劑師便可以按方抓藥。而在藥品配送方面，居民既可以選擇到中心自取，也可以選擇讓健康管理師配送或物流配送。

在廈門市海滄街道石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的社區(qū)居民們帶著孩子進行體檢

杭州市江干區(qū)閘弄口街道天杭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站同樣也對簽約對象進行了分類管理。

如針對65歲以上的老年人，天杭社區(qū)服務(wù)站每半年分批電話通知簽約的老年人進行骨密度檢查，排查骨質(zhì)疏松；每年夏天頭伏開始之前，服務(wù)站會進行“重病夏治”的宣傳，對患有關(guān)節(jié)痛、頭疼、支氣管炎、哮喘等疾病的居民，在不同穴位上貼上穴位膏，以緩解病痛；每年11月份，主動為所有老年人及慢性病患者接種流感疫苗和肺炎疫苗。

天杭社區(qū)服務(wù)站站長陳頻告訴《瞭望東方周刊》，通過最近兩三年的持續(xù)服務(wù)，簽約居民感受到了便利，如今很多人會提前預(yù)約，形成了良性循環(huán)。

轉(zhuǎn)診綠色通道：最受歡迎的項目

林2登科坦言，在目前簽約團隊所提供的服務(wù)項目中，最受歡迎的是通過簽約醫(yī)生實現(xiàn)快速方便的轉(zhuǎn)診。

通過廈門市和海滄區(qū)衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和上級醫(yī)院的積極配合，目前石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生根據(jù)簽約病人的需求?？梢酝ㄟ^專門通道提前10天約到上級醫(yī)院的專家號，而且可以隨時聯(lián)系上級醫(yī)院，預(yù)約核磁檢查、床位等大醫(yī)院緊俏的醫(yī)療資源。

杭州市衛(wèi)生健康委甚至規(guī)定，市級3甲醫(yī)院必須拿出30%的專家號源，發(fā)放給其對應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并且為情況緊急的社區(qū)轉(zhuǎn)診患者開辟綠色通道。

服務(wù)站的醫(yī)生如果在日常診療中發(fā)現(xiàn)某位居民可能患有冠心病，就會直接與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，約好專家，然后為病人開具轉(zhuǎn)診單，病人便能拿著轉(zhuǎn)診單，在約定時間直接到上級醫(yī)院找特定醫(yī)生就診。同時，病人到上級醫(yī)院就診后，相關(guān)的檢查情況和治療方案會及時傳回社區(qū)，方便社區(qū)醫(yī)生及時掌握病人的情況及后續(xù)可能在社區(qū)進行的康復(fù)治療。

這一通道挽救了多名患者的性命。

2017年，杭州市天杭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在對簽約的老年人進行定期體檢時，發(fā)現(xiàn)76歲的劉青（化名）心電圖呈現(xiàn)異常的Q波，但其之前沒有任何異常反應(yīng)或癥狀。

“正常情況下體檢報告要在體檢一周后才能反饋給居民，但簽約醫(yī)生注意到劉青的心電圖異常后，立即與他進行了溝通，判斷他可能患有冠心病，而且情況嚴重，建議他馬上到上級醫(yī)院作進一步的檢查和治療，并聯(lián)系了紅會醫(yī)院?！标愵l說。

紅會醫(yī)院的CT結(jié)果顯示，劉青的冠狀動脈中的前支動脈90%都已經(jīng)堵牢了，很容易猝死。建議他立即住院接受手術(shù)治療。之后，簽約醫(yī)生通過服務(wù)站的雙向轉(zhuǎn)診渠道，將劉青轉(zhuǎn)到了邵逸夫醫(yī)院，最終成功進行了手術(shù)。

“前段時間我見到劉老伯，知道他現(xiàn)在不抽煙不喝酒了，后續(xù)的藥物和檢查也非常配合，他跟我說，自己真是靠家庭簽約服務(wù)撿回了一條命。”陳頻說。

關(guān)注重點而非數(shù)量

家庭病床服務(wù)及慢性病長處方也是深受歡迎的兩項簽約服務(wù)。

目前，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均在針對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象開展家庭病床服務(wù)。一些長褥瘡、骨折康復(fù)、偏癱等病情沒有嚴重需要到大醫(yī)院住院，但是到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診又行動不方便的患者，可以申請開展家庭病床，由社區(qū)簽約醫(yī)生提供上門巡診和簡單的醫(yī)療服務(wù)。

“目前這項服務(wù)主要是針對簽約居民開展的，政府會按照住院支付報銷。但如果是非簽約居民需要開設(shè)家庭病床，讓社區(qū)醫(yī)生提供上門服務(wù).需要病人承擔全部費用?！标愵l解釋道。

據(jù)周小豐介紹，城西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同樣針對有需要的簽約居民開展家庭病床，根據(jù)病人的實際需要，簽約團隊每周進行2～3次上門巡診。

此外，2017年底，醫(yī)保政策允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生根據(jù)簽約病人的需要開具慢性病長處方。

在廈門，按照政策規(guī)定，大醫(yī)院一般只能為病人開7天的藥。而從2017年底開始，病情穩(wěn)定、需要長期用藥的慢性病患者可以通過家庭簽約服務(wù)在社區(qū)開4～8周的藥。“因為社區(qū)簽約醫(yī)生長期對簽約對象的健康狀況進行跟蹤管理，對其病情非常熟悉，能夠確保安全性?！绷值强平忉尩?。

陳頻說，目前可以開具長處方的16種疾病包括高血壓、冠心病、糖尿病、阿茲海默癥、帕金森病、支氣管哮喘、肺結(jié)核、精神分裂癥、骨質(zhì)疏松等，比較全面地覆蓋了常見的慢性病。

他強調(diào)，在具體操作中，簽約醫(yī)生一般不會對年齡較大的慢性病患者開長處方，“因為年紀比較大的病人，可能在兩三個月之內(nèi)出現(xiàn)病情的較大變化?！?/p>

但是，整體來看，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與群眾的需求仍存在一些矛盾。

一名社區(qū)全科醫(yī)生告訴本刊記者，簽約對象希望家庭醫(yī)生能夠提供24小時的健康咨詢服務(wù).尤其是遇到緊急情況時，能夠隨時提供就醫(yī)指導(dǎo)，“但我們很難做到這一點，而目前我們能夠提供的健康檔案、免費體檢，簽約對象似乎又不太在意?！?/p>

李瑞莉認為，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)該著眼于重點人群，做好重點人群的簽約服務(wù)，而不是過分追求數(shù)量。

究竟該如何提供有質(zhì)量、受百姓歡迎的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，各地仍在探索中。