楊迎春 陸鵬杰

《中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃綱要(2006-2020)》發(fā)布，爭(zhēng)取中醫(yī)藥的合法地位，努力完善中醫(yī)疾病防治、診療技術(shù)體系，以突出辨證論治特色的中醫(yī)藥臨床診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范研究為重點(diǎn)，推動(dòng)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的傳承、創(chuàng)新和可持續(xù)發(fā)展。腰椎間盤突出癥是當(dāng)今國(guó)內(nèi)外骨傷科臨床的常見病多發(fā)病，據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)，該病占門診下腰痛就診者10%～15%，占骨傷科腰腿痛住院者的25%～40%。西醫(yī)的手術(shù)、藥物治療存在著較多并發(fā)癥，且療效不穩(wěn)定，病人不易接受。中醫(yī)藥治療主要是通過(guò)突出辯證診治，結(jié)合中藥、三步六法復(fù)位術(shù)、針灸、推拿、藥物熏蒸、牽引、針刀治療、功能鍛煉等措施的聯(lián)合應(yīng)用，此方法提高臨床治療效果、減輕患者疼痛、降低醫(yī)療費(fèi)用，得到了廣大患者的肯定。通過(guò)大量數(shù)據(jù)對(duì)腰椎間盤突出癥收費(fèi)情況的分析和研究歸納出該病的診療整體付費(fèi)方案。

一、研究目的與意義

傳統(tǒng)簡(jiǎn)單、單一的付費(fèi)模式已經(jīng)難以解決今天復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)，在以往我國(guó)醫(yī)院通常采取按照服務(wù)項(xiàng)目確定費(fèi)用支付額度的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)院管理的進(jìn)步，特別是現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。醫(yī)院逐步提高醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)臨床診療過(guò)程程序步驟的設(shè)計(jì)日趨科學(xué)合理，提供了整體化、程序化、規(guī)范化、路徑化治療的基本條件，為醫(yī)院科學(xué)管理質(zhì)量控制和成本控制創(chuàng)造環(huán)境，該支付方式作為一種價(jià)格管理制度，形成與傳統(tǒng)價(jià)格制度完全不同的激勵(lì)機(jī)制。通過(guò)對(duì)腰突癥病種整體付費(fèi)方法的研究，可以從診斷、檢查、治療以及成本費(fèi)用實(shí)行比較全面的監(jiān)控，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)院成本、減少不合理費(fèi)用、充分利用衛(wèi)生資源增強(qiáng)服務(wù)效益的目的；同時(shí)科學(xué)的測(cè)算方法和可靠的成本數(shù)據(jù)，為政府價(jià)格部門單病種設(shè)計(jì)付費(fèi)方式提供數(shù)據(jù)支持；通過(guò)合理的價(jià)格和付費(fèi)機(jī)制使開展腰突癥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本支出得到有效補(bǔ)償，從而推動(dòng)腰突癥中醫(yī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，最終達(dá)到方便患者治療、控制醫(yī)療費(fèi)用超支，減輕患者負(fù)擔(dān)、緩解醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患和諧的目的；也能抑制過(guò)度醫(yī)療，防止醫(yī)療資源浪費(fèi)，從而達(dá)到節(jié)約有限社會(huì)醫(yī)保資金的目的。

二、研究?jī)?nèi)容與結(jié)果

1.國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

目前單病種付費(fèi)在我國(guó)呈現(xiàn)出萎縮的趨勢(shì)，單病種推行緩慢的原因，除了其標(biāo)準(zhǔn)的制定需要多年且大量的數(shù)據(jù)樣本做基礎(chǔ)之外，更重要的在于其如何讓病人、醫(yī)院、醫(yī)保部門特別是衛(wèi)生部門都能滿意，達(dá)到多方共贏。世界上諸多國(guó)家均在推行DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）付費(fèi)醫(yī)療，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的核心支撐體系是價(jià)格，是從醫(yī)療保險(xiǎn)角度所設(shè)立的“醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格”的新理念，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式選擇的思路是以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，進(jìn)行預(yù)付制與后付制的有機(jī)組合。結(jié)合國(guó)際疾病分類法，將試點(diǎn)病種進(jìn)行病例組合(診斷相關(guān)組)，把相互聯(lián)系又略有差別的病種按病情、關(guān)鍵診療技術(shù)、醫(yī)療資源的消耗強(qiáng)度等特征進(jìn)行歸類分組，同組疾病實(shí)行“整體付費(fèi)”。整體付費(fèi)的基礎(chǔ)理念是按服務(wù)付費(fèi)，不同的是，它借助于積累的醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)技術(shù)以及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)特定疾病的預(yù)期醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和成本進(jìn)行整合，并以此制定整體服務(wù)價(jià)格，作為醫(yī)療服務(wù)的依據(jù)。由于對(duì)近幾年研究腰突癥患者實(shí)際花費(fèi)的部分費(fèi)用與平均住院日、患者年齡直接相關(guān)，有些費(fèi)用與患者平均住院日、患者年齡無(wú)關(guān)，綜合多方面因素整體付費(fèi)相較其它單一的付費(fèi)模式更具合理性。

2.腰突癥病種分型

在總結(jié)臨床的基礎(chǔ)上，通過(guò)多種方法的比照，最終形成一系列的中醫(yī)藥治療方案，以多中心、前瞻性的研究，對(duì)各種治療方案進(jìn)行篩選、歸納、總結(jié)，為臨床規(guī)范化治療腰椎間盤突出癥提供具有安全性、療效確切的方法。并通過(guò)臨床醫(yī)師依照其方案設(shè)計(jì)對(duì)腰椎間盤突出癥患者治療時(shí)，對(duì)癥候、治療方法、療效評(píng)價(jià)的信息進(jìn)行反饋，不斷提高、改進(jìn)、完善治療方案。目前治療腰椎間盤突出的方法眾多。手術(shù)治療是椎板融合術(shù)；非手術(shù)治療包括骨病手法、小針刀滴灌注射療法、小針刀手法復(fù)位療法等。

3.腰突癥病種成本測(cè)算模型

病種成本核算是以病種為核算對(duì)象，按一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用計(jì)算病種成本的過(guò)程。核算辦法是將為治療某一病種所耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加。病種成本核算方法很多，如目標(biāo)成本法、作業(yè)成本法、基于臨床路徑的病種成本核算、實(shí)際成本法等。對(duì)已有的病例的歸納和整理，回顧性分析以往3年的腰突癥病例資料，完成分型，制定與分型相對(duì)應(yīng)的規(guī)范的診療方案，制定整體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，計(jì)算運(yùn)行成本，及實(shí)際應(yīng)用產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，探討方案的可行性，就目前我們國(guó)內(nèi)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和信息進(jìn)行檢索。通過(guò)檢索文獻(xiàn)、統(tǒng)計(jì)年報(bào)、技術(shù)先進(jìn)醫(yī)院調(diào)研、腰突癥的發(fā)生率、住院患者的人數(shù)、天數(shù)、費(fèi)用情況、療效情況、治療原則與醫(yī)院大量積累的病例之間數(shù)據(jù)的對(duì)照分析，修訂規(guī)范化整體醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系。根據(jù)制定出的綜合中醫(yī)護(hù)理、康復(fù)治療及健康管理方案歸納總結(jié)。根據(jù)不同影響因素分別對(duì)比省內(nèi)外國(guó)家臨床路徑、單一其他療法進(jìn)行比較。明確費(fèi)用、療效、性價(jià)比之間的差異，結(jié)合數(shù)據(jù)間的業(yè)務(wù)邏輯關(guān)系，編制基本數(shù)學(xué)模型。

4.腰突癥成本整體付費(fèi)方法

在吉林省選取幾家規(guī)范開展腰突癥治療的醫(yī)院作為樣本醫(yī)院進(jìn)行為期三年的成本數(shù)據(jù)分析、整理及跟蹤。根據(jù)各醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)的情況，最后采用三家醫(yī)院的2012—2015年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。腰突癥以椎板融合術(shù)療法、骨病手法療法、小針刀滴注注射療法、小針刀復(fù)位療法四種分型治療法及考慮與患者年齡及與住院天數(shù)的關(guān)系進(jìn)行對(duì)比數(shù)據(jù)分析如下：

表1 各年齡段各治療方法對(duì)患者平均費(fèi)用及住院天數(shù)統(tǒng)計(jì)表

通過(guò)近三年的數(shù)據(jù)篩選符合腰突癥規(guī)范治療的病例數(shù)分析如下：

表2 各年齡段治療法治療例數(shù)統(tǒng)計(jì)表

通過(guò)近三年的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)41—50歲的患者費(fèi)用屬于趨中分析，如見下表

表3 各年齡段治療法占41-50歲的比例表

手術(shù)治療項(xiàng)目椎板融合術(shù)患者收費(fèi)不受患者年齡的影響，而非手術(shù)治療骨病手法療法、小針刀滴注注射療法、小針刀復(fù)位療法與患者住院天數(shù)、年齡有關(guān)。綜合分析發(fā)現(xiàn)41—50歲患者出現(xiàn)的概率比較大。擬定年齡系數(shù)及平均住院日表如下：

表4 以41-50歲為基數(shù)各年齡段治療法換算指數(shù)表

通過(guò)分析近三年患者的收費(fèi)結(jié)構(gòu)水平如下：

表5 各治療法收費(fèi)結(jié)構(gòu)水平統(tǒng)計(jì)表

從上述資料分析骨病手法療法常規(guī)檢查及基本耗材收費(fèi)是其它手法收費(fèi)的一半；治療項(xiàng)目與患者的住院天數(shù)直接相關(guān)。

每一個(gè)病種的病人從入院到出院期間的每一個(gè)診療服務(wù)流程中所耗用的人、財(cái)、物進(jìn)行實(shí)際測(cè)算，主要應(yīng)用作業(yè)成本法來(lái)確定成本，研究發(fā)現(xiàn)成本主要有檢查成本、耗材成本、治療成本、折舊成本、護(hù)理成本、醫(yī)生查房成本及管理成本。通過(guò)院科二級(jí)核算，先確定科室成本，對(duì)腰突癥的作業(yè)流程進(jìn)行分析、梳理、定義主要作業(yè)工序，確定不同作業(yè)工序的作業(yè)時(shí)間，再研究病種成本。充分考慮人員成本包括工資及“五險(xiǎn)一金”，治療成本重點(diǎn)研究作業(yè)工序數(shù)量以及在服務(wù)數(shù)量間的分配等，從而得出腰突癥規(guī)范化治療整體付費(fèi)方法計(jì)算公式。

式中，C為整體收費(fèi)，A為常規(guī)檢查成本，B為常規(guī)耗材成本，D為手術(shù)耗材成本，E為每日治療成本，F(xiàn)為每日醫(yī)生查房成本，G為每日護(hù)理成本，H為每日折舊成本，I為平均住院日，J為管理費(fèi)用攤銷率，K為年齡系數(shù),M為手法系數(shù)：骨病手法療法為2（手術(shù)治療項(xiàng)目椎板融合術(shù)、小針刀滴注注射療法、小針刀復(fù)位療法均為1）

三、討論與建議

整體付費(fèi)能夠有效促進(jìn)分級(jí)診療之間的合作與整合，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的通力協(xié)作，也能充分利用醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)特色，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)質(zhì)量和效率，兼顧了“定額支付”的理念，客觀上起到了控制過(guò)度醫(yī)療的目的，還可以在物價(jià)水平變化不大的情況下，測(cè)算出常規(guī)檢查成本A、常規(guī)耗材成本B、手術(shù)耗材成本D、每日治療成本E、每日醫(yī)生查房成本F、每日護(hù)理成本G、每日折舊成本H的數(shù)值后與平均住院日、年齡系數(shù)、手法系數(shù)直接進(jìn)行數(shù)學(xué)運(yùn)算，此方法操作還比較方便快捷，計(jì)算程序簡(jiǎn)單易懂，有利直接成本的管控，適應(yīng)于單獨(dú)性腰突癥。但是在成本管理上還存在著下面缺欠：一是在整體付費(fèi)只在管理費(fèi)用攤銷率考慮到人才培養(yǎng)成本，未單獨(dú)作為成本項(xiàng)目考慮人才培養(yǎng)成本，人才培養(yǎng)成本現(xiàn)在占醫(yī)院成本的比例逐年上升，這也是我們下一步將要完善的內(nèi)容。二是在整體付費(fèi)未考慮操作人員的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度以及操作人的技術(shù)水平。三是在整體付費(fèi)未考慮患者的病情的復(fù)雜性，如并發(fā)癥帶來(lái)的相關(guān)用藥支出等，這也是我們下一步重點(diǎn)要研究的課題。

[1]宋喜國(guó).基于TDABC法的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算模型.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015,34(9):82-84.

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