孫方麗，席惠君，李兆申

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海 200433)

近年來(lái)，兒童消化系統(tǒng)疾病呈上升趨勢(shì)，異物吞噬率也不斷升高[1]。而由于兒童年齡尚小，多不能清晰描述病況，可能影響到病情診斷，因而纖維胃鏡檢查成為當(dāng)前診斷和治療兒童消化系統(tǒng)疾病的一種較為方便快捷的方法。但胃鏡檢查是一種侵入性操作，可對(duì)兒童的身心均產(chǎn)生一定傷害，患兒在檢查時(shí)可能出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等一系列反應(yīng)[2]。同時(shí)，由于兒童不能很好地理解診療目的、對(duì)父母的依賴性較大，因此兒童胃鏡檢查的難度要大于成人[3]。為成功實(shí)施胃鏡檢查，必須先獲得兒童的信任，讓他們配合工作，因此檢查前的疏導(dǎo)和干預(yù)十分重要。本研究對(duì)擬行胃鏡檢查患兒進(jìn)行心理狀態(tài)分型并采取有針對(duì)性的心理干預(yù)，以期提升患兒的檢查配合度，實(shí)施效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取2016年1-6月在本院消化內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查的兒童患者105例，其中男55例,女50例；年齡為2～13周歲，平均(6.5±0.5)歲，2～4歲患兒(A組)18人，5～8歲患兒(B組)40人，9～13歲患兒(C組)47人。所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 心理狀態(tài)分型 患兒入我科擬行胃鏡檢查當(dāng)日，即按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的心理分型調(diào)查表格，根據(jù)哭鬧、面色、反應(yīng)、語(yǔ)言、行為等情況綜合評(píng)定其心理狀況，對(duì)患兒心理狀態(tài)進(jìn)行分型[4]：合作型患兒表現(xiàn)為安靜、自覺(jué)配合；緊張型患兒表現(xiàn)為神情緊張，但給予耐心引導(dǎo)下能配合；恐懼型患兒表現(xiàn)為哭鬧、面色稍白、表情有恐懼感，但給予耐心的溝通，取得患兒的信任，可使其消除恐懼心理，取得配合；抗拒型患兒則表現(xiàn)為哭鬧、面色白、勸之不止，甚至有踢、打、跑等各種過(guò)激行為，極不配合。

1.2.2 個(gè)性化心理干預(yù) 根據(jù)患兒的心理狀態(tài)分型結(jié)果及其年齡階段的不同，制定個(gè)性化的護(hù)理心理干預(yù)措施，具體如下：(1)配合型。通過(guò)表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)來(lái)幫助患兒擺好姿勢(shì)并配合檢查；(2)緊張型。分年齡階段進(jìn)行干預(yù)。2～4歲的緊張型患兒對(duì)父母的依賴性很強(qiáng)，同時(shí)存在分離性焦慮，且語(yǔ)言能力較差、理解能力弱，對(duì)于醫(yī)療器材和環(huán)境都有恐懼心理；護(hù)士根據(jù)患兒所體現(xiàn)的面部表情、動(dòng)作等分析患兒的心態(tài)，通過(guò)非語(yǔ)言的方式來(lái)與他們溝通，并全程安排父母陪伴，充分發(fā)揮父母的作用。5～8歲的緊張型患兒思維能力較強(qiáng)，且有自我認(rèn)知能力[4]，所以對(duì)于這一年齡段的患兒主要采取講解胃鏡檢查的原理和做法，讓他們了解胃鏡檢查的好處，消除其內(nèi)心的恐慌。9～13歲的緊張型患兒，采用講道理的方式來(lái)與他們溝通，告訴患兒出現(xiàn)胃病對(duì)將來(lái)生活工作的影響。(3)恐懼型。醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)其對(duì)胃鏡室先進(jìn)行熟悉，并且與患兒交談，了解患兒的心理，與患兒親密接觸，通過(guò)教育、引導(dǎo)的方式讓患兒認(rèn)識(shí)胃鏡檢查，以此來(lái)消除患兒對(duì)胃鏡檢查環(huán)境和醫(yī)生的恐懼；必要時(shí)，讓父母陪伴患兒進(jìn)行丙泊酚靜脈麻醉。(4)拒絕型。醫(yī)護(hù)人員先采取引導(dǎo)注意力、講解相關(guān)知識(shí)等措施，緩解患兒對(duì)抗心理，將其轉(zhuǎn)變?yōu)榭謶只蚓o張型，進(jìn)而針對(duì)患兒心理狀態(tài)的變化采取適宜的干預(yù)策略。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在患兒入科時(shí)和胃鏡檢查前判斷其心理狀態(tài)類型并進(jìn)行對(duì)比分析，同時(shí)記錄胃鏡檢查完成情況及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患兒心理狀態(tài)比較 見(jiàn)表1。結(jié)果表明，干預(yù)前后各年齡段患者心理狀態(tài)均有顯著變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 干預(yù)前后患兒心理狀態(tài)比較(N=105)

2.2 患兒檢查完成情況及并發(fā)癥發(fā)生率 全部患兒只有1例患兒第1次由于父親單獨(dú)陪同而沒(méi)有配合檢查，患兒要求媽媽在場(chǎng),后在其母親配合下順利完成檢查，其他患兒則第1次就全部配合完成檢查。全部患兒均未有任何并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 患兒胃鏡檢查前心理狀態(tài)分析 根據(jù)本研究患兒入科時(shí)的心理狀態(tài)分型可見(jiàn)，患兒在初期多表現(xiàn)為緊張、恐懼乃至抗拒型心理狀態(tài)，合作型患兒僅有11人(10.48%)。究其原因，可有社會(huì)、心理和就醫(yī)等多方面因素。首先，本組患兒多為獨(dú)生子女，從小被父母長(zhǎng)輩關(guān)愛(ài)，一旦生病，父母長(zhǎng)輩更易表現(xiàn)出對(duì)患兒安全、健康的擔(dān)憂，緊張狀態(tài)明顯，故而容易使患兒產(chǎn)生緊張、恐懼乃至對(duì)抗心理。其次，患兒不管從生理還是心理上都不成熟，且對(duì)醫(yī)院環(huán)境和胃鏡檢查存在陌生感，幼兒若與父母分開(kāi)，更容易產(chǎn)生被隔離心態(tài)，因此對(duì)胃鏡檢查具有害怕恐慌心理；且有些幼童語(yǔ)言表達(dá)能力差，只能通過(guò)肢體來(lái)展現(xiàn)內(nèi)心，一般都表現(xiàn)為哭鬧、肌肉緊張、恐慌、難以安靜；再次，患兒以往的就醫(yī)陰影也會(huì)影響其心理狀態(tài)。有些患兒由于生病經(jīng)常需要來(lái)醫(yī)院打針、吃藥，既往的不良體驗(yàn)也容易使其對(duì)胃鏡檢查存在恐懼心理。

3.2 個(gè)性化心理干預(yù)措施有助于提升患兒的配合度 本研究的胃鏡檢查患兒既有處于幼兒初期、心智不全的2～3歲兒童，也有心理逐步完善的5～8歲者，甚至心智發(fā)育接近成熟的9～13歲患兒。這些年齡段的患兒具有不同的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，因而根據(jù)其年齡特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合其檢查前心理狀態(tài)分型結(jié)果，采取有針對(duì)性、個(gè)性化的干預(yù)就顯得十分重要[5-6]。例如，對(duì)于2～3歲的患兒除對(duì)患兒采取非語(yǔ)言溝通方式外，還充分發(fā)揮父母的作用；而對(duì)于5～8歲的患兒，則重點(diǎn)從胃鏡實(shí)物的講解入手；9～13歲患兒，更是讓他們充分理解檢查的重要性和必要性。由研究結(jié)果可見(jiàn)，通過(guò)采取有針對(duì)性的心理干預(yù)策略，患兒的配合度發(fā)生了明顯改變，合作型患兒顯著增加，恐懼型和抗拒型患兒顯著減少。緊張型患兒雖總體增加，但應(yīng)該主要是恐懼和抗拒型患兒轉(zhuǎn)變而來(lái)的?；純鹤罱K的檢查成功率和并發(fā)癥零發(fā)生率也支持了這一結(jié)論。

3.3 個(gè)性化心理干預(yù)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題 本研究由于持續(xù)時(shí)間較短且樣本例數(shù)有限，因此還有進(jìn)一步完善的空間。例如，有些患兒的心理干預(yù)效果仍不夠充分，雖從抗拒型轉(zhuǎn)變?yōu)榭謶中突蚓o張型，但仍然無(wú)法以最好的狀態(tài)迎接檢查。研究中采取的心理狀態(tài)分型，主要依據(jù)主觀判斷，對(duì)護(hù)士的要求較高，且無(wú)法更全面有效地評(píng)估患兒。而護(hù)士的能力不僅僅體現(xiàn)于評(píng)估環(huán)節(jié)，更體現(xiàn)在干預(yù)策略的應(yīng)用上，故應(yīng)加強(qiáng)溝通、家長(zhǎng)指導(dǎo)策略等相關(guān)技能培訓(xùn)[7]。心理干預(yù)的策略如能多樣化則效果更佳，如可制作患兒易于理解的胃鏡檢查動(dòng)畫(huà)、視頻。對(duì)于恐懼或抗拒型患兒，可通過(guò)提供毛絨玩具、設(shè)置兒童準(zhǔn)備區(qū)供其玩耍放松、張貼胃鏡卡通海報(bào)、提供糖果或小玩具作為獎(jiǎng)勵(lì)等措施進(jìn)行注意力分散或知識(shí)宣教。

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