品管圈管理模式對重癥監(jiān)護(hù)病房非計劃性拔管事件發(fā)生率的干預(yù)效果

鄭麗霞，謝輝，李雪芬，羅敏，楊佳群

(廣元市第三人民醫(yī)院 護(hù)理部，四川 廣元 628001)

患者在未經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員同意的情況下，將人工插管拔掉，或者已經(jīng)存在的插管發(fā)生的意外掉落叫做非計劃性拔管操作，同時也包括由于醫(yī)務(wù)人員的錯誤操作所導(dǎo)致的拔管。這種情況在人工插管較多的重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)發(fā)生的概率相對更高，且造成的后果也比較嚴(yán)重，如氣管插管患者非計劃性拔管可導(dǎo)致患者發(fā)生窒息和氣道的損傷以及患者在ICU停留時間的延長，并由此增加醫(yī)療費(fèi)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[1]。品管圈是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場所的人們自動自發(fā)組成的數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[2]。它是一種比較活潑的品管形式，目的在于提高產(chǎn)品質(zhì)量和提高工作效率[3-4]。本研究運(yùn)用品管圈模式對我醫(yī)院ICU病房中的非計劃性拔管事件進(jìn)行管理改進(jìn)，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)統(tǒng)計ICU在2015年10月1日至2016年7月31日期間氣管插管患者發(fā)生非計劃性拔管作為活動前組。納入標(biāo)準(zhǔn)：行氣管插管患者。全組共325例，男207例，女118例，年齡38～76歲，平均(48.9±7.6)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管后重插管或改用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者。收集2016年8月1日至2017年2月1日，ICU收治的氣管插管患者作為活動后組。全組共310例患者，男198例，女102例，年齡36～77歲，平均(46.7±8.1)歲。所有患者均同意參加本次活動并在知情同意書上簽字，本次活動已報所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),活動前后兩組患者在年齡、性別等方面具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 于2016年8月按自愿方式成立品管圈小組，圈員共9人,由2名醫(yī)師和7名護(hù)士共同組成，通過無記名投票方式，選舉出圈長一名，為ICU工作6年的一名副主任醫(yī)師。圈長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排品管圈細(xì)節(jié)，協(xié)調(diào)小組活動，同時要對品管圈活動做出階段性的總結(jié)和未來的規(guī)劃。圈員共同參與每個步驟的實(shí)踐，按分工不同輪流負(fù)責(zé)活動中的某個步驟，對每個有意義的建議進(jìn)行記錄。全體圈員選出圈名為“品質(zhì)圈”，寓意為：團(tuán)結(jié)協(xié)作，提升護(hù)理品質(zhì)。品管圈活動保持每個月進(jìn)行1次，每次時間為1～2 h，在會議上要利用各種方法將各自組員的想法進(jìn)行交換和交流。

1.2.2 選擇主題 圈員會議運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的方法提出ICU護(hù)理工作中的主題，按照重要性、可行性、迫切性和圈組能力等4方面綜合評估[5-6]，分別用5分、3分和1分進(jìn)行打分，最終得分最高的為本次活動的主題，最終確定本次品管圈活動主題為“降低ICU中非計劃性拔管事件發(fā)生率”。選題理由是ICU氣管插管患者發(fā)生非計劃性拔管會危及患者的生命安全，因此降低非計劃性拔管事件發(fā)生率、提高護(hù)理品質(zhì)是本次品管圈活動的目的。

1.2.3 現(xiàn)況把握 通過全體圈員討論，設(shè)立現(xiàn)況調(diào)查表，就拔管時機(jī)、醫(yī)護(hù)人員和患者主觀認(rèn)識、約束具使用等情況進(jìn)行資料收集。指派圈組成員專人負(fù)責(zé)對活動前組325例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)收集總結(jié)，發(fā)現(xiàn)有6.46%出現(xiàn)非計劃性拔管，即現(xiàn)況值為6.46%。

1.2.4 原因分析 在現(xiàn)況調(diào)查的基礎(chǔ)上，利用魚骨圖和柏拉圖對要因進(jìn)行深入分析，結(jié)果顯示，導(dǎo)致非計劃性拔管原因為：呼吸機(jī)脫離時機(jī)不當(dāng)、插管方式不當(dāng)、鎮(zhèn)靜不到位、未采取有效約束、患者對拔管風(fēng)險認(rèn)識不足，詳見表1。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力)。圈能力=圈員對圈能力評價平均值37/40×100%=92.5%。目標(biāo)值=6.46%-(6.46%×80.3%×92.5%)=1.66%。本次活動的目標(biāo)值為1.66%，下降幅度為4.80%。

表1 ICU非計劃性拔管事件原因分析表

1.2.6 對策擬定及實(shí)施

1.2.6.1 成立科室呼吸管理小組 成立科室呼吸管理小組，由科室1位副主任醫(yī)師、1位主治醫(yī)師及工作10年以上的9位高年資護(hù)理人員組成。

1.2.6.2 制定脫離呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程 (1)制定脫離呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。呼吸管理小組成員及圈成員參照Burns脫離呼吸機(jī)評估程序(burns wean assessment program，BWAP)[7]制定脫離呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。BWAP流程1990年開始在維吉尼亞大學(xué)應(yīng)用，之后在美國作為系統(tǒng)性脫離呼吸機(jī)評估工具用于對機(jī)械通氣患者的管理[8]。BWAP由26個條目構(gòu)成，用于對患者病情狀況及體征進(jìn)行綜合評定，其中，12個為整體情況評估條目(如疾病、營養(yǎng)等)，14個為呼吸相關(guān)條目(如呼吸頻率、潮氣量)等[9]。26個條目按照“是、否、未進(jìn)行”進(jìn)行計分?！笆恰北硎驹摋l目符合設(shè)定閾值，“否”表示不符，“未進(jìn)行”表示現(xiàn)有資料不足以進(jìn)行評估。以總分>50分作為預(yù)測脫離呼吸機(jī)有效與否的最低閾值[10]。(2) 脫離呼吸機(jī)評估方法?；颊咴诿撾x呼吸機(jī)前由我科經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的呼吸管理小組成員與經(jīng)管醫(yī)師按照BWAP進(jìn)行評估，每日進(jìn)行1次，BWAP評分>50分，符合脫離呼吸機(jī)條件后，進(jìn)入常規(guī)程序化脫離呼吸機(jī)程序[11]。(3) 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)。脫離呼吸機(jī)成功指脫離呼吸機(jī)程序開始后患者順利脫離呼吸機(jī)，脫離呼吸機(jī)24 h后未出現(xiàn)呼吸窘迫，患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)低氧血癥、酸中毒，未出現(xiàn)再次插管或使用呼吸機(jī)輔助呼吸等情況；脫離呼吸機(jī)失敗指脫離呼吸機(jī)程序開始后患者脫離呼吸機(jī)時間延長(超過48～72 h)或脫離呼吸機(jī)后24 h內(nèi)自主呼吸難以維持，患者躁動、出汗，出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥、酸中毒，呼吸>30～35次/min，心率>120次/min，SpO2<90%[12]。脫離呼吸機(jī)失敗者次日再開始嘗試脫離呼吸機(jī)，若7 d后脫離呼吸機(jī)仍失敗則考慮則氣管切開。

1.2.6.3 制定ICU非計劃性拔管風(fēng)險評估表 制定ICU患者非計劃性拔管風(fēng)險評估表，主要對患者的插管方式、患者配合度、意識狀態(tài)及既往拔管史等11個條目進(jìn)行評估[13]，總分≤3分者列為低危拔管風(fēng)險人群；總分4～5分為列為中危拔管風(fēng)險人群；總分≥6分為列為高危拔管風(fēng)險人群。對高危拔管風(fēng)險人群制定集束化預(yù)防拔管措施。主要包括:(1)在護(hù)囑單及交班本上作好標(biāo)識，呼吸機(jī)上懸掛高危拔管風(fēng)險警示標(biāo)識；(2)患者躁動或意識混亂時隨時進(jìn)行意識評估，對格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)>10分患者，至少每班1次宣教導(dǎo)管的重要性；(3)根據(jù)患者病情請醫(yī)師評估是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；(4)解決患者的需求，并增加其舒適度；(5)由兩名護(hù)理人員共同為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，更換插管的固定帶，評估氣管插管是否固定良好，1次/2 h；(6)每班1次監(jiān)測氣囊壓力，保持在25～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；(7)必要時正確使用約束具，并每小時評估1次約束具的使用情況；(8) 每班1次評估插管的必要性，如符合脫離呼吸機(jī)條件，則根據(jù) BWAP脫離呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程及時進(jìn)行拔管。

1.2.6.4 制定以護(hù)士為主導(dǎo)的早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程 針對躁動、配合性差、預(yù)計機(jī)械通氣時間大于24 h且需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的患者，由護(hù)士評估后匯報醫(yī)師，由醫(yī)師下達(dá)用藥種類和調(diào)整劑量范圍的醫(yī)囑。所有患者均按醫(yī)囑通過靜脈泵入或者推注負(fù)荷劑量的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平后15 min再由兩名護(hù)士進(jìn)行評估后按醫(yī)囑確定減量或停藥。每次評估都需雙人復(fù)評。用藥直至患者生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)評分為-2～0 分，無痛覺，且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量在最小劑量。

1.2.6.5 采取有效約束 制作新的約束具，對其使用方法進(jìn)行培訓(xùn)，并制定約束具管理制度。品管圈活動前使用的約束具有帶式和乒乓式兩種：帶式約束具約束太緊，影響患者手部血液循環(huán)，太松則容易脫出；乒乓式約束具透氣性差，患者感覺手部悶熱難受，也不方便護(hù)士觀察患者手部皮膚和血運(yùn)。因此，我們設(shè)計出一種新的約束具-筒狀約束具，既能達(dá)到約束效果，又能保證患者手部活動及手部的舒適度，也方便醫(yī)護(hù)人員觀察手部皮膚和血運(yùn)狀況。對新約束具的正確使用進(jìn)行培訓(xùn)，并制定約束具管理制度，由護(hù)理組長每班1次負(fù)責(zé)監(jiān)督使用約束具患者的約束情況。

1.3 效果評價 通過醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)，統(tǒng)計開展品管圈活動后，ICU氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率；由圈成員之外的兩名醫(yī)生對品管圈成員對本期活動前后品管圈手法運(yùn)用、團(tuán)隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心及責(zé)任榮譽(yù)等6項內(nèi)容進(jìn)行評價，每個項目內(nèi)容0～10分，分值越高，對應(yīng)的內(nèi)容則效果越好。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動前后ICU氣管插管患者非計劃性拔管發(fā)生率比較 品管圈活動前ICU氣管插管人數(shù)為325例，發(fā)生非計劃性拔管21例，發(fā)生率為6.46%；活動后ICU氣管插管患者310例，發(fā)生非計劃性拔管4例，發(fā)生率為1.29%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.218，P=0.001)。

2.2 品管圈活動前后ICU護(hù)理團(tuán)隊綜合能力比較 對整個團(tuán)隊在進(jìn)行活動前和活動之后的品管圈手法運(yùn)用、責(zé)任榮譽(yù)、活動信心、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識和團(tuán)隊精神等6個方面進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，活動后均優(yōu)于活動前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)見表2。

表2 活動前后ICU護(hù)理團(tuán)隊綜合能力比較分)

3 討論

3.1 品管圈管理有助于降低ICU非計劃性拔管事件發(fā)生率 ICU中的氣管插管是一種典型的有創(chuàng)性操作，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼，并可能由此導(dǎo)致非計劃性拔管的產(chǎn)生[14]。非計劃性拔管會造成治療時間的加長，醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至可能直接威脅到患者的生命安全?；顒忧霸蚍治霰砻鳎琁CU非計劃性拔管事件主要與醫(yī)護(hù)人員對該事件的風(fēng)險意識不強(qiáng)、約束具和鎮(zhèn)靜劑的使用不當(dāng)、拔管時機(jī)的把握欠規(guī)范，以及患者自身對非計劃性拔管事件的認(rèn)識不足有關(guān)。本研究針對以上原因，通過品管圈管理規(guī)范了護(hù)理工作流程，發(fā)揮了圈員的主觀能動性，通過團(tuán)隊的溝通協(xié)作，將患者因素納入到品管圈活動中，取得了活動前設(shè)定的目標(biāo)，即ICU非計劃性拔管事件發(fā)生率明顯下降，由活動前6.46%下降到1.29%。提示ICU中應(yīng)注重科室團(tuán)隊的能力，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核制度，提升護(hù)理品質(zhì)，弱化醫(yī)護(hù)的個體差異對非計劃性拔管事件的影響。規(guī)范拔管操作規(guī)程，運(yùn)用臨床實(shí)例圖片，從管理和制度層面上降低非計劃性拔管事件的發(fā)生。ICU氣管插管患者大多病情重，合并癥多，社會功能和機(jī)體功能衰退明顯，宣教力度不足，患者對非計劃性拔管的風(fēng)險認(rèn)識欠缺，這也是品管圈活動處理的核心問題。傳統(tǒng)的約束具因約束部位固定不佳或血流循環(huán)不暢通等原因，可能是影響非計劃性拔管的外界因素。本次品管圈活動采用自主發(fā)明的約束具，在開展活動前，組織圈員學(xué)習(xí)約束患者管理制度，詳細(xì)跟患者及家屬說明約束具的目的性，記錄約束部位血液循環(huán)情況，并及時在約束指征消失后取下約束具，避免過度約束；這一改進(jìn)從舒適性的角度，減輕了患者煩躁的情緒，也進(jìn)一步降低了非計劃性拔管的發(fā)生率。

3.2 品管圈管理有助于護(hù)理人員綜合能力的提高 研究表明，隨著品管圈活動的不斷深入，圈員認(rèn)真參與到品管圈活動的各個細(xì)節(jié)，包括制訂脫離呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程、制定ICU非計劃性拔管風(fēng)險評估表、對高危拔管風(fēng)險人群進(jìn)行集束化預(yù)防拔管的干預(yù)、制定以護(hù)士為主導(dǎo)的早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程、制定約束具管理制度等，這些措施不僅對非計劃性拔管的發(fā)生起到了積極預(yù)防的效果，也使醫(yī)療和護(hù)理的流程進(jìn)一步得到規(guī)范，護(hù)理人員自身素質(zhì)也得以提高[15]。同時，圈員與圈員之間的協(xié)作亦日趨協(xié)調(diào)，溝通日益順暢，團(tuán)隊作風(fēng)也因此形成良性循環(huán)?；顒忧昂蟮恼{(diào)查表明，在護(hù)理質(zhì)量提升的同時，品管圈活動使得圈員在責(zé)任榮譽(yù)、活動信心、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識和團(tuán)隊精神等綜合能力方面都得到了顯著提高。

本研究結(jié)果表明，品管圈活動能有效降低ICU氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率，保證危重患者的護(hù)理安全；同時，通過品管圈活動制定的標(biāo)準(zhǔn)化管理及集束化干預(yù)措施亦能提升醫(yī)療護(hù)理品質(zhì)，提高醫(yī)護(hù)人員的自律性、主動性,使他們的自身價值得到最佳發(fā)揮。

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