胸腔鏡聯(lián)合機(jī)械通氣在老年胸外傷患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用

， ，，， ，

[陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院急救部，重慶 400038]

交通事故、跌傷和摔傷是引起老年胸外傷的主要原因。臨床上常見(jiàn)的胸部外傷多因直接或間接的外力所致[1]，每年因交通事故造成胸外傷病死率已高達(dá)20%，僅次于心腦血管疾病，其中重癥胸外傷極易導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)，且ARDS的病死率較高[2-3]。老年胸外傷患者容易出現(xiàn)ARDS的原因是老年人身體機(jī)能均衰退階段，其身體的靈敏性和平衡性較差，當(dāng)肺部受到嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)失常時(shí)極易出現(xiàn)通氣功能障礙、氧彌散功能障礙、肺組織水腫等情況，降低了肺部的順應(yīng)性，最終引發(fā)ARDS。ARDS是一種以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，其治療包括機(jī)械通氣治療與非機(jī)械通氣治療兩大類(lèi)。重癥胸外傷以發(fā)病急、合并癥多為主要特點(diǎn)，對(duì)患者生命安全造成極大的威脅，據(jù)資料顯示臨床上重癥胸外傷合并ARDS的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2,4]。近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，微創(chuàng)電視胸腔鏡(microinvasive video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)在胸部疾病的診治中應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，其效果也較為理想[5-8]。由于胸外創(chuàng)傷發(fā)生突然，患者在受傷前大多身體健康，受傷的急劇變化使其心理受到極大沖擊，導(dǎo)致一系列心理問(wèn)題。但是在治療胸外傷患者領(lǐng)域，多以探討患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肺功能、并發(fā)癥為主[7-10]，極少針對(duì)患者術(shù)后心理指標(biāo)進(jìn)行分析。本研究在探討VATS聯(lián)合機(jī)械通氣在胸外傷并發(fā)ARDS老年患者中的應(yīng)用效果的同時(shí)分析患者心理變化情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月至2017年6月我院創(chuàng)傷外科收治的49例老年胸外傷并發(fā)ARDS的患者作為研究對(duì)象，其中男31例，女18例，年齡60～71歲，平均(62.3±4.6)歲。致傷原因：交通事故致胸外傷27例，摔傷18例，暴力砸傷4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥胸外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即多發(fā)肋骨骨折導(dǎo)致連枷胸、中等或中等以上氣胸、嚴(yán)重肺挫傷、心臟大血管損傷、氣管支氣管斷裂等，而且符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即繼胸外傷后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼吸頻率大于等于35次/分、氧分壓(PO2)小于60 mmHg且氧合指數(shù)PO2/FiO2小于等于200 mmHg、胸廓塌陷、胸X射線片顯示肺部呈現(xiàn)片狀或絮狀陰影或多發(fā)肋骨骨折等。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度顱腦損傷、創(chuàng)傷性休克、重度脊髓損傷、胸廓畸形、存在意識(shí)障礙、合并其他系統(tǒng)性疾病的患者。根據(jù)患者治療方式不同分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組接受常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)聯(lián)合機(jī)械通氣治療，觀察組接受微創(chuàng)電視胸腔鏡聯(lián)合機(jī)械通氣治療。對(duì)照組25例，男17例，女8例；平均年齡(61.5±4.8)歲；發(fā)病時(shí)間1.5～11 h，平均發(fā)病時(shí)間(6.5±1.6)h；連枷胸13例，血?dú)庑?例，8例肺挫傷；4例合并腹部損傷，5例合并骨盆損傷。觀察組24例，男14例，女10例；平均年齡(62.7±4.3)歲；發(fā)病時(shí)間1～12 h，平均發(fā)病時(shí)間(6.5±1.9)h；連枷胸15例，血?dú)庑?例，4例肺挫傷；5例合并腹部損傷，4例合并骨盆損傷。2組患者在年齡、性別、損傷程度、合并癥情況等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者家屬知情同意。

1.2 方法

2組患者均在發(fā)病12 h內(nèi)建立人工呼吸通道，連接呼吸機(jī)，使用德國(guó)Drager呼吸機(jī)行機(jī)械通氣治療，確?；颊叩暮粑罆惩ǎ虚g歇正壓通氣，其參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率調(diào)為12～20次/分，F(xiàn)iO2設(shè)置為40%～80%，呼氣末正壓通氣(PEPP)根據(jù)呼吸相PV曲線設(shè)定最優(yōu)值(4～15 cmH2O)，I/E為1∶1.5，密切監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治?；此?組患者均給予同樣的術(shù)前檢查。

觀察組患者采用VATS聯(lián)合機(jī)械通氣，操作步驟如下：術(shù)前備齊VATS手術(shù)涉及的所有器材，靜脈復(fù)合全麻，患者側(cè)臥位，行雙腔氣管插管，進(jìn)行單肺通氣，胸腔鏡置入患者腋中線第7或8肋間進(jìn)行探查，根據(jù)胸腔鏡探查的損傷部位、結(jié)合患者術(shù)前CT檢查及胸片檢查結(jié)果，確定操作切口，直視下對(duì)損傷部位進(jìn)行止血、修補(bǔ)、切除、沖洗、縫合等處理(圖1)。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)聯(lián)合機(jī)械通氣進(jìn)行治療。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)方法：患者側(cè)臥位，靜脈復(fù)合全身麻醉，氣管插管，手術(shù)以外側(cè)切口或傷口處進(jìn)胸，進(jìn)胸后行大致探查了解損傷部位和情況，繼而進(jìn)行與VATS組相同的合理處理。

2組患者均給予同樣的綜合護(hù)理：①治療前對(duì)患者進(jìn)行心理安撫，連接呼吸機(jī)后幫助患者營(yíng)造舒適的病房環(huán)境，隨時(shí)關(guān)注患者情況，可以通過(guò)語(yǔ)言(鼓勵(lì)、安慰的話語(yǔ))或肢體動(dòng)作(輕輕握住患者的手、輕撫患者額頭等)增強(qiáng)患者勇氣；若患者出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒加重，及時(shí)通過(guò)安撫、分散注意力等方式進(jìn)行引導(dǎo)，以使患者盡可能以積極的心態(tài)配合治療。②密切關(guān)注患者血壓、心率等生命體征情況，機(jī)械通氣過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)患者心率波動(dòng)等不良情況，應(yīng)及時(shí)予以適當(dāng)處理并輔以心理疏導(dǎo)。③圍手術(shù)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，以緩解患者焦慮等不良的情緒，盡可能提高患者接受治療的依從性和以最佳的狀態(tài)配合護(hù)理。

a：胸腔鏡視野下需切除的肺組織；b：胸腔鏡下肺切除；c：胸腔鏡下切除的肺組織；d：縫合

1.3 評(píng)估指標(biāo)

評(píng)估分析2組患者術(shù)后切口大小、術(shù)后第5天疼痛情況、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間；對(duì)比分析2組患者治療前、治療1周后肺功能指標(biāo)(最大通氣量MVV、用力肺活量FVC、一秒用力呼氣容積FEV1)變化情況；其中疼痛情況通過(guò)數(shù)字評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估，具體操作方法：使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，其中一面有10個(gè)刻度，0分為無(wú)痛感，10分為最劇烈痛感[11]。此外，通過(guò)焦慮、抑郁自評(píng)量表(SAS、SDS)評(píng)估2組患者手術(shù)前后焦慮、抑郁情況，得分越高表明焦慮、抑郁情況越嚴(yán)重，SAS/SDS總分100分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)結(jié)果

觀察組患者術(shù)后切口大小、VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；并且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組(χ2=4.75，P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前、治療1周后肺功能情況

2組患者在治療1周后肺功能情況同治療前相比均有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療1周后，觀察組肺功能情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3 2組患者手術(shù)前后焦慮、抑郁情況

2組患者手術(shù)前焦慮、抑郁情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后2組患者焦慮、抑郁情況較手術(shù)前有明顯緩解，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后觀察組患者焦慮、抑郁情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 2組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2組患者治療前、治療1周后肺功能比較

*：與治療前比較，P<0.05

*：與手術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

胸廓由胸椎、胸骨、肋骨及有關(guān)肌肉構(gòu)成，胸廓的特殊構(gòu)成可以保護(hù)內(nèi)臟和維持正常呼吸功能，對(duì)胸外傷患者來(lái)說(shuō)，常伴有其他合并傷，這對(duì)臨床診斷和治療造成了一定難度，臨床上應(yīng)根據(jù)患者損傷程度進(jìn)行心包穿刺、心包探查、穿刺減壓、氣管插管、封閉傷口閉式引流等處理，特別是對(duì)老年患者而言，因骨質(zhì)疏松等原因造成其胸廓由年輕時(shí)的扁圓形變?yōu)橥靶?、胸廓活?dòng)受限進(jìn)而導(dǎo)致心肺功能變差、呼吸效率降低，若選用常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，其傷口較微創(chuàng)手術(shù)大、患者疼痛感加重、且會(huì)因手術(shù)導(dǎo)致血管損傷進(jìn)而出血量比微創(chuàng)出血量大，不利于傷口的愈合、以至于延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、影響患者預(yù)后等。

對(duì)于胸外傷并發(fā)ARDS患者而言，臨床癥狀極易受胸外傷、合并癥等的影響而被掩蓋，為有效控制病情、降低病死率、改善患者預(yù)后，確診后盡早建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，借助機(jī)械通氣保持患者呼吸道通暢非常重要[13]。

VATS手術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需用撐開(kāi)器撐開(kāi)肋骨、不會(huì)因手術(shù)損傷肋骨間血管、其創(chuàng)面較小[14]；本研究選擇49例胸外傷并發(fā)ARDS老年患者為研究對(duì)象，其中對(duì)照組25例患者行常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)聯(lián)合機(jī)械通氣治療，觀察組24例患者接受VATS聯(lián)合機(jī)械通氣治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后切口大小、術(shù)后第5天疼痛情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組；并且對(duì)患者治療前、治療1周后肺功能指標(biāo)情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，治療1周后，觀察組肺功能明顯優(yōu)于對(duì)照組。這一結(jié)果表明VATS手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)而言，獲得了更為理想的預(yù)后，這與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[15-17]。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)并發(fā)癥多、術(shù)后傷口疼痛極易導(dǎo)致限制性肺通氣功能障礙、對(duì)患者肺功能影響較大[18-19]。臨床上面對(duì)胸外傷患者，應(yīng)考慮到開(kāi)胸可能會(huì)導(dǎo)致二次創(chuàng)傷或提高相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)VATS雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，臨床上也應(yīng)慎重考慮患者生命體征情況、聯(lián)合傷、胸內(nèi)是否存在異物等情況，合理選用手術(shù)方式。

通過(guò)SAS、SDS評(píng)估患者術(shù)前/術(shù)后焦慮、抑郁情況，這是本研究的優(yōu)勢(shì)所在，因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究在考慮患者心理狀況的改善時(shí)均通過(guò)護(hù)理干預(yù)的形式進(jìn)行[20-22]。本研究對(duì)2組接受不同形式手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后心理狀態(tài)評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)后，2組患者焦慮、抑郁情況較手術(shù)前均有明顯緩解，但是觀察組患者焦慮、抑郁改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明本研究納入的老年患者在接受同樣綜合護(hù)理的情況下，更容易接受VATS手術(shù)，可能是因?yàn)檩^傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)而言，術(shù)后疼痛程度輕、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間較短、肺功能的顯著緩解等，更有利于觀察組患者不良心理情緒的改善。

老年胸外傷患者往往因突發(fā)的意外事件所致，病情嚴(yán)重、壓力大、思想負(fù)擔(dān)也重，由于疼痛和呼吸困難，再加上對(duì)治療費(fèi)用的擔(dān)憂，患者心理產(chǎn)生恐懼、害怕、心灰意冷等心理變化，甚至拒絕接受治療，對(duì)其預(yù)后造成不良影響。我們不僅要積極耐心傾聽(tīng)患者的傾訴，了解患者擔(dān)憂的問(wèn)題，還要站在患者的角度思考其問(wèn)題，并提出解決問(wèn)題的方法，傳遞愛(ài)心、支持的信息給患者，疏導(dǎo)患者及家屬的情緒消除恐懼心理，使患者積極配合治療與護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[23]。

本研究的缺陷在于樣本量偏小，術(shù)前患者SAS/SDS評(píng)分是根據(jù)患者自評(píng)所得數(shù)據(jù)，可能存在些許偏差，這些都有可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定誤差，在未來(lái)的研究中應(yīng)盡可能避免這些因素，進(jìn)一步深入研究、以獲得更為精準(zhǔn)的研究結(jié)果。

總之，較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)而言，合理進(jìn)行VATS手術(shù)有利于減少老年患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者肺功能情況；并且患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒的改善效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，對(duì)患者的預(yù)后起到了積極的作用，可以在臨床上甄別使用。

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