環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)后吞咽功能評(píng)估研究

，，，，

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100029)

喉癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在頭頸部上皮來(lái)源的所有原發(fā)惡性腫瘤中排第2位[1-2]。聲門型喉癌為喉癌的主要類型，在我國(guó)的發(fā)病率有明顯增加的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[3]。聲門型喉癌的常規(guī)治療手段是放射治療和手術(shù)，早期聲門型喉癌放射治療后5年生存率與激光手術(shù)、開(kāi)放性手術(shù)相似[4-5]。全喉切除術(shù)切除了整個(gè)喉部，患者的呼吸、發(fā)音、保護(hù)及吞咽等功能受損，術(shù)后患者終身靠頸前氣管造瘺口呼吸，不能正常發(fā)聲交流，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[6-7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了以環(huán)狀軟骨上部分喉切除、環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)的開(kāi)放性喉功能保留手術(shù)，可以很好地保留喉功能，徹底切除腫瘤，同時(shí)還能提高喉癌患者術(shù)后生存質(zhì)量[8-9]。有研究認(rèn)為環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)還可作為喉癌放射治療失敗的補(bǔ)救性手術(shù)，其術(shù)后生存率、復(fù)發(fā)率與未經(jīng)放射治療的患者無(wú)明顯差別[10]。但是環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)會(huì)使喉的解剖結(jié)構(gòu)改變，影響患者的吞咽功能，破壞喉的吞咽保護(hù)生理功能，患者術(shù)后易出現(xiàn)誤吸等情況，因此，對(duì)患者全身情況要求高，也需要積極的術(shù)后評(píng)估方法[11-12]。本研究探討了環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)后吞咽功能評(píng)估方法與效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年2月至2017年1月在我院診治的聲門型喉癌患者92例，其中男72例，女20例；年齡38～79歲，平均(56.22±5.23)歲；TNM分期：T1b 2例，T2 70例，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的T3 20例；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.99±2.19)kg/m2；平均病程(0.98±0.32)年；術(shù)后放療41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為聲門型鱗狀細(xì)胞癌；全身情況較好，無(wú)重大心、肺、腦等系統(tǒng)疾??；未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺肝腎功能異常者；術(shù)前存在神經(jīng)肌肉功能異常或結(jié)構(gòu)異常者；隨訪依從性差者；妊娠與哺乳期婦女。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并且患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

所有患者都給予環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定治療，氣管切開(kāi)，游離喉體，自頸白線縱形切開(kāi)，保護(hù)喉上神經(jīng)，切斷雙側(cè)喉上動(dòng)靜脈。在環(huán)狀軟骨上緣水平切開(kāi)環(huán)甲膜進(jìn)入喉腔，剝離雙側(cè)梨狀窩，沿甲狀軟骨板兩側(cè)切斷咽下縮肌。用刀從舌骨下緣切入即達(dá)會(huì)厭舌面上方,用鼠齒鉗夾住會(huì)厭,切忌用力，經(jīng)健側(cè)梨狀窩上前壁入咽腔，沿健側(cè)杓會(huì)厭皺襞切開(kāi)，切斷聲帶、室?guī)?。甲狀軟骨翻向患?cè)，切除聲帶、室?guī)У冉M織，32例患者保留雙側(cè)環(huán)杓單元，其余患者保留一側(cè)完整的環(huán)杓單元。18例患者接受功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中單側(cè)12例，頸淋巴結(jié)陽(yáng)性10例，陰性2例；雙側(cè)6例，陽(yáng)性5例，陰性1例。

在喉功能重建中，對(duì)位縫合梨狀窩內(nèi)側(cè)黏膜或帶蒂的帶狀肌筋膜與殘喉黏膜。游離舌根、會(huì)厭，將環(huán)后黏膜橫切緣與環(huán)狀軟骨內(nèi)切緣縫合，去除肩枕，環(huán)狀軟骨向前上移位，舌骨向后下移位，關(guān)閉喉腔。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，質(zhì)子泵抑制劑抑酸；術(shù)后7 d內(nèi)始終墊高枕部，頦下與胸骨柄處皮膚縫合1針,保持頭部始終前傾15°～30°；術(shù)后24 h開(kāi)始鼻飼半流飲食。

1.3 評(píng)估方法

改良X射線吞咽造影(modified barium swallow，MBS)：吞咽大小約1 cm×1 cm×0.5 cm的注入適量美藍(lán)染色的面包(可以作為改良X射線吞咽造影)，保留杓狀軟骨側(cè)臥位進(jìn)行檢查，患者每吞完一種食物后囑其正位，觀察肺部有無(wú)誤吸，若出現(xiàn)大量誤吸則停止檢查。選擇改良誤侵誤吸計(jì)分量表(modified penetration aspiration scale，MPAS)將誤吸程度計(jì)為1～6分，計(jì)分越高，誤吸程度越重。6分：隱匿性誤吸，即少量食物進(jìn)入氣管，但未出現(xiàn)咳嗽反射；4～5分：誤吸，即食物進(jìn)入氣管，可被全部或部分咳出；2～3分：誤侵，即食物進(jìn)入氣道，但在新聲門以上，可被全部或部分咳出；1分：正常。

纖維內(nèi)鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)：患者取平臥位，將電子喉鏡經(jīng)鼻腔插至口咽，讓患者吞咽1 cm×1 cm×0.5 cm的注入適量美藍(lán)染色的面包，選擇頭偏向保留杓狀軟骨側(cè)進(jìn)行檢查，檢查過(guò)程中出現(xiàn)大量誤吸時(shí)則停止檢查。吞咽食物后將電子喉鏡繼續(xù)插至喉腔、下咽等部位，觀察食物進(jìn)入情況。由2名經(jīng)過(guò)專門吞咽障礙診治訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)觀察并進(jìn)行檢查，進(jìn)行MPAS評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者的術(shù)后氣管套管拔除時(shí)間、胃管拔除時(shí)間等。術(shù)后3個(gè)月喉功能分為良、中、差3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，良為患者自覺(jué)滿意，語(yǔ)音清晰且連貫，對(duì)生活、工作影響不大；中為患者自覺(jué)滿意，發(fā)聲連續(xù)但聲音嘶啞，對(duì)生活、工作有一定影響；差：無(wú)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。發(fā)音功能評(píng)定：在術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者平靜端坐于測(cè)試儀前，將電聲門圖電極置于患者頸前甲狀軟骨板兩側(cè)，囑患者發(fā)自然舒適元音，記錄基頻微擾、發(fā)音指標(biāo)-基頻等指標(biāo)。并發(fā)癥：記錄所有患者術(shù)后3個(gè)月發(fā)生的皮下氣腫、繼發(fā)感染、肌皮瓣壞死、咽瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 MBS和FEES評(píng)估MPAS評(píng)分變化對(duì)比

隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，MBS評(píng)估患者的MPAS評(píng)分呈明顯降低的趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)EES評(píng)估患者的MPAS評(píng)分也呈明顯降低的趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 不同方法評(píng)估吞咽功能的可靠性

以MBS檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，在吞咽食物時(shí)，F(xiàn)EES檢查對(duì)于正常、誤侵、誤吸的靈敏度分別為100.0%、76.7%和86.7%，特異度分別為86.7%、97.1%和98.3%，見(jiàn)表2。

表1 MBS和FEES評(píng)估MPAS評(píng)分對(duì)比(n=92,分)

表2 不同方法評(píng)估患者吞咽功能的可靠性(n=92)

2.3 預(yù)后情況

除了1例患者不能拔管，其他91例患者術(shù)后拔氣切套管時(shí)間為(12.04±5.42)周、術(shù)后拔胃管時(shí)間為(8.00±2.19)d；術(shù)后3個(gè)月喉功能良84例，中6例，差2例。術(shù)后發(fā)生皮下氣腫2例，繼發(fā)感染1例，咽瘺2例，氣管切開(kāi)不能拔管1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%。術(shù)后3個(gè)月患者的基頻與基頻微擾均明顯低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 手術(shù)前后發(fā)音功能比較±s,n=92)

3 討論

喉作為上呼吸道的重要組成部分，具有吞咽、呼吸、發(fā)音、保護(hù)等多種功能，喉癌在頭頸腫瘤中位居第2位，其中多數(shù)為聲門型喉癌[13]。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)聲門型喉癌的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，男性多于女性?，F(xiàn)代研究表明喉癌的發(fā)病因素比較多，煙草、飲酒、咖啡是喉癌的重要誘因，射線的接觸也能非特異性地引發(fā)喉癌，人乳頭瘤病毒(HPV)的感染也被認(rèn)為與喉癌的發(fā)生存在聯(lián)系[14-15]。

手術(shù)為喉癌的主要根治方法，隨著學(xué)科的發(fā)展，喉癌功能保全性切除手術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，包括經(jīng)口激光手術(shù)、額側(cè)部分喉切除術(shù)、擴(kuò)大垂直喉部分切除術(shù)、聲門上水平喉部分切除術(shù)等[16]。環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)是目前常用的喉癌手術(shù)治療術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、拔管率高等特征。本研究92例患者術(shù)后均拔除胃管，91例患者術(shù)后拔除了氣切套管，有1例因?yàn)椴荒艹掷m(xù)堵管，不能拔除氣切套管，但短時(shí)間堵管發(fā)音可，筆者分析原因，可能因該患者術(shù)前病變較廣，為保證安全切緣，未能保留完整的環(huán)杓單元所致。

環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)徹底切除腫瘤后都會(huì)在喉部留下不同程度的缺損，可損傷喉的結(jié)構(gòu)與功能，為此在術(shù)后要進(jìn)行喉功能重建[17-18]。有研究對(duì)喉部分切除術(shù)后局限性缺損采取不修復(fù)的嘗試，成功率比較高，但是術(shù)后容易形成瘢痕組織與肉芽，不利于喉功能的恢復(fù)[19]。而另有學(xué)者認(rèn)為，在喉功能重建中，要合理選擇修復(fù)材料，筋膜瓣可塑性大，抗感染力強(qiáng)，適合小范圍缺損修復(fù)[20]。而在本研究中，我們通過(guò)對(duì)位縫合梨狀窩內(nèi)側(cè)黏膜或帶蒂的帶狀肌筋膜與殘喉黏膜來(lái)重建發(fā)音單元，并在吞咽時(shí)起到關(guān)閉氣管入口的作用，患者術(shù)后發(fā)音質(zhì)量較好，且降低了誤咽的發(fā)生率。

吞咽的發(fā)生涉及神經(jīng)支配、肌肉及骨骼的動(dòng)作與協(xié)調(diào)，吞咽可發(fā)生喉對(duì)呼吸道的保護(hù)功能，加上喉體上抬、食管入口下移及開(kāi)放等過(guò)程，使食物經(jīng)梨狀窩進(jìn)入食管，從而避免發(fā)生誤吸情況[21]。環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)后存在比較多的吞咽障礙，主要表現(xiàn)為誤吸與誤侵情況，對(duì)患者的生存質(zhì)量影響比較大[22]。從機(jī)制上分析，環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)由于在術(shù)中需切除雙側(cè)聲帶、會(huì)厭、室?guī)?、杓?huì)厭襞，可使術(shù)后喉的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變；術(shù)中也可能損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)，導(dǎo)致殘喉的吞咽反射及代償機(jī)制不能正常啟動(dòng)，從而導(dǎo)致誤吸情況的發(fā)生[23]。

吞咽活動(dòng)是一種極其快速且復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，目前對(duì)于吞咽功能評(píng)估方法不統(tǒng)一，缺乏客觀評(píng)估依據(jù)，多為主觀評(píng)估。本研究在MBS檢查中采用碘海醇溶液代替?zhèn)鹘y(tǒng)鋇劑。碘海醇溶液為非離子型造影劑，安全性好，誤吸入肺也可以較好清除[24]。同時(shí)應(yīng)用MBS檢查觀察有一定的局限性，建議采用錄像觀察檢查技術(shù)，找出發(fā)生吞咽功能障礙的發(fā)生確切部位。FEES是采用纖維或電子鼻咽喉鏡直視下觀察吞咽食物誤吸入氣管與有無(wú)殘留在咽喉的常見(jiàn)評(píng)估方法，F(xiàn)EES檢查可反復(fù)進(jìn)行，攜帶方便，可床邊檢查。且FEES相對(duì)MBS操作更為簡(jiǎn)單，能更為直接地觀察喉腔解剖結(jié)構(gòu)、唾液滯留、咽喉感覺(jué)[25-26]。通過(guò)FEES檢查可確切掌握吞咽障礙與患者體位、食物形態(tài)的相應(yīng)關(guān)系，還可診斷吞咽障礙的特點(diǎn)，鑒別其為器質(zhì)性障礙還是功能性障礙。本研究顯示，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，MBS與FEES評(píng)估患者的MPAS評(píng)分都呈明顯降低的趨勢(shì)。以MPAS 1分作為吞咽功能正常標(biāo)準(zhǔn)，MBS評(píng)估顯示54例患者術(shù)吞咽功能基本恢復(fù)正常，其他患者盡管仍存在誤侵或誤吸，但均未發(fā)生進(jìn)入雙肺的情況。同時(shí)，本研究以MBS檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，在吞咽食物時(shí)，F(xiàn)EES檢查對(duì)于正常、誤侵、誤吸的靈敏度分別為100.0%、76.7%和86.7%，特異度分別為86.7%、97.1%和98.3%，表明FEES對(duì)食物吞咽正常、誤吸、誤侵漏診概率較小，其中誤吸是因嘔吐導(dǎo)致，誤侵是因?yàn)槠餍挡僮鲗?dǎo)致。不過(guò)FEES對(duì)誤侵的靈敏度較低，表明FEES對(duì)流食誤侵的漏診概率比較大[27]。FEES相對(duì)MBS操作更為簡(jiǎn)單，能更為直觀地觀察喉腔解剖結(jié)構(gòu)、唾液滯留、咽喉感覺(jué)。雖然吞咽功能的FEES與MBS等客觀評(píng)估方法更為準(zhǔn)確，但是操作比較復(fù)雜，而且患者配合及依從性較差，為此，在臨床使用上要合理選擇。部分老年、危重患者，其喉頭、氣管的感覺(jué)功能低下，即使發(fā)生誤吸、誤侵亦不會(huì)出現(xiàn)嗆咳，因而要結(jié)合多種方法進(jìn)行綜合評(píng)估判定。

綜上，聲門型喉癌環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)喉缺損修復(fù)和功能重建能有效保留喉功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善發(fā)音功能，F(xiàn)EES與MBS評(píng)價(jià)術(shù)后喉功能均有很好的準(zhǔn)確性，對(duì)了解術(shù)后誤吸程度有很好的臨床意義。

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