萬婷 謝湘梅 朱菱

【摘 要】報(bào)告1例重度低鉀血癥致長時(shí)間反復(fù)室顫的重癥患者搶救與護(hù)理，重點(diǎn)介紹了及時(shí)盡早除顫、中心靜脈快速安全補(bǔ)鉀、病情觀察、以及保持呼吸道通暢等治療及護(hù)理，體會(huì)到對(duì)重度低鉀血癥頻發(fā)室顫重癥患者護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)盡早實(shí)施有效的護(hù)理治療措施，配合搶救，提升危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 低鉀血癥；室顫；重癥護(hù)理

Key words： Hypokalemia；Ventricular fibrillation；Intensive care

【中圖分類號(hào)】 R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號(hào)】 1672-3783（2018）04-03-161-02

低鉀血癥是指由于各種原因影響鉀的攝入、吸收、代謝和排泄，使血清鉀<3.5mmol/L所導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)的一種綜合征[1]，一般臨床經(jīng)高濃度補(bǔ)鉀后可以糾正，但患者出現(xiàn)重度低鉀血癥（血鉀低于2.5mmol/L） [2]常引起反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)，如搶救及治療不及時(shí)，常危及生命。2017年8月我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室收治l例呼吸衰竭合并重度低鉀血癥的重癥患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

一、臨床資料

患者，女，83歲，因反復(fù)咳嗽咳痰，氣喘10余年，加重10天于2017年8月26日入院，自訴10余年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰，反復(fù)發(fā)作，偶見氣喘，每次發(fā)病均予輸液治療后好轉(zhuǎn)，10天前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，伴有氣喘。入院T：36.2℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：132/80mmHg，胸部CT示：右肺中葉纖維條索狀，右下葉及左舌段支氣管擴(kuò)張，初步診斷肺部感染，予抗炎、平喘治療，9月2日12：55接危急值報(bào)告血鉀2.69mmol/L，予生理鹽水500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜脈補(bǔ)鉀，分次口服10%氯化鉀注射液30ml，并與氯化鉀緩釋片口服補(bǔ)鉀，患者9月2日16：10突發(fā)呼之不應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖顯示室顫，立即予除顫、心肺復(fù)蘇及氣管插管，轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)室治療，18：20血鉀復(fù)查為2.39mmol/L，考慮重度低鉀血癥，行右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管予以靜脈補(bǔ)鉀，遵醫(yī)囑生理鹽水15ml+10%氯化鉀注射液3.5g以8ml/L深靜脈置管內(nèi)泵入，18：30床旁心電圖顯示室顫，予16秒后360J非同步電除顫一次后恢復(fù)竇性心律，持續(xù)約40s后再次轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，予12秒后360J非同步電除顫一次，腎上腺素1mg靜脈注射，此后患者反復(fù)出現(xiàn)心室顫動(dòng)2次，予反復(fù)360J非同步電復(fù)律后均能恢復(fù)竇性心律，考慮嚴(yán)重低鉀血癥造成，加快補(bǔ)鉀速度予10ml/L泵入，胃管內(nèi)10%氯化鉀20ml胃管內(nèi)注入，9月3日1：30復(fù)查血鉀為3.60mmol/L，患者未出現(xiàn)室顫，繼續(xù)予抗感染、升壓、補(bǔ)鉀、護(hù)胃、改善心肌缺血等治療，于9月7日成功拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)，于9月13日出院。

二、護(hù)理

1.及時(shí)盡早電除顫 心室顫動(dòng)是最為嚴(yán)重和致命的快速惡性心律失常之一，最有效的搶救措施是盡快實(shí)施電除顫。近幾年來大量的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，每延遲電除顫1min，其病死率將增加7%～10%[3]。本例患者于先后電除顫5次，每次均能在1min內(nèi)及時(shí)判斷患者發(fā)生室顫，并立即予以電除顫，電除顫注意事項(xiàng)：①應(yīng)在電極板上涂導(dǎo)電糊，緊貼皮膚并施加一定壓力，以減少胸部阻抗，以免放電造成患者皮膚被灼傷。②兩塊電極板之間的距離不能少于10 cm，以利電流更好地通過心臟。③保持患者皮膚清潔、干燥。④正確選擇除顫時(shí)機(jī)，密切觀察心電圖及患者神志變化。在心室纖顫的兩次除顫間隔期，當(dāng)除顫器充電時(shí)應(yīng)為患者實(shí)施胸外心臟按壓，維持其基本血液循環(huán)。⑤放電時(shí)急救者和在場人員切勿接觸患者。

2.中心靜脈快速安全補(bǔ)鉀 重低鉀血癥所致呼吸、心跳驟停搶救成功的關(guān)鍵是及時(shí)有效的高濃度安全補(bǔ)鉀，本例患者多次反復(fù)心室顫4次，危及生命，需要高濃度補(bǔ)鉀（液體內(nèi)含鉀濃度大于6‰即稱為高濃度補(bǔ)鉀） [4]，傳統(tǒng)的外周靜脈補(bǔ)鉀其濃度不宜超過40mmol/L，速度不宜超過20mmol/h，很難短時(shí)間升高血鉀水平，這對(duì)于惡性心律失常患者的搶救是極其不利的[5]，高濃度補(bǔ)鉀應(yīng)使用電子輸液和或微量泵中心靜脈輸入，它推注藥物具有緩慢、均勻、量微、易控制等特點(diǎn)[6] ，本例患者搶救過程中病情判斷準(zhǔn)確，及時(shí)建立中心靜脈置管，給予高濃度靜脈補(bǔ)鉀，使搶救工作順利進(jìn)行，在補(bǔ)鉀過程中應(yīng)注意輸液通路的通暢，觀察有無外滲等情況，保證補(bǔ)鉀的安全有效。本例患者在高濃度補(bǔ)鉀過程中監(jiān)測尿量屬于補(bǔ)鉀安全范圍。在補(bǔ)鉀過程中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①靜脈補(bǔ)鉀速度應(yīng)≤20 mmol/h，同時(shí)監(jiān)測病人心臟情況、腎功能、血清鉀濃度；②靜脈補(bǔ)鉀避免使用葡萄糖溶液，這是由于葡萄糖可增加胰島素釋放而使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移從而加重低鉀血癥；③即使有嚴(yán)重低血鉀存在的情況下，補(bǔ)入的鉀也可能有部分被排出，故有時(shí)還需口服補(bǔ)鉀數(shù)天或數(shù)周，方能完全糾正低鉀血癥。

3.加強(qiáng)病情觀察 應(yīng)密切監(jiān)測患者的心率、心律、血壓以及呼吸狀況，密切觀察心電圖變化，在補(bǔ)鉀過程中，如發(fā)現(xiàn)心電圖u波增高、ST段下移、Q-T間期延長、T波低平或倒置，則提示有發(fā)生低鉀血癥的危險(xiǎn)，應(yīng)復(fù)查血清鉀并增加補(bǔ)鉀量。一旦發(fā)現(xiàn)心律異常，即結(jié)合臨床表現(xiàn)并復(fù)查床邊心電圖，觀察S-T段、T波的改變以及心率、心律的變化。如發(fā)現(xiàn)心率減慢、T波高聳、Q-T間期延長、QRS波增高等高鉀血癥征兆，應(yīng)立即復(fù)查血清鉀并停止泵鉀。采集血標(biāo)本應(yīng)注意在輸液肢體采取標(biāo)本，以免影響血清鉀值的測定，造成假性高鉀血癥[7] 。準(zhǔn)確監(jiān)測尿量和腎功能，記錄每小時(shí)尿量，腎臟排鉀的功能強(qiáng)而迅速，只有腎臟功能正常，尿量30～40ml/h以上，補(bǔ)鉀是比較安全的[8] 。

4.人工氣道管理 此例患者為心肺復(fù)蘇后患者，建立人工氣道能有效維持患者呼吸功能，應(yīng)做好人工氣道護(hù)理：①妥善固定氣管插管，每次交接記錄氣管外露刻度，②保持管道通暢；③采用密閉式吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作；氣囊充氣采用最小漏氣技術(shù)，定時(shí)監(jiān)測氣囊壓力，保持氣囊壓壓力<18.5mmHg；⑤采取呼吸機(jī)自帶濕化裝置，濕化溫度控制在35-37℃，注意管道中冷凝水的凝結(jié)過多，及時(shí)傾倒冷凝水，注意調(diào)節(jié)濕化溫度，避免濕化過度或濕化不足。

三、小結(jié)

低鉀血癥是臨床上較常見的一種電解質(zhì)紊亂，一般經(jīng)補(bǔ)鉀后可以糾正，但患者出現(xiàn)重度低鉀血癥多發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，容易產(chǎn)生如室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等嚴(yán)重癥狀，還可影響神經(jīng)肌肉、腎臟、胃腸道等系統(tǒng)功能，出現(xiàn)呼吸肌麻痹時(shí)可危及患者生命，搶救的關(guān)鍵是立即高濃度快速靜脈補(bǔ)鉀，同時(shí)進(jìn)行電除顫、建立人工氣道等常規(guī)搶救。通過相關(guān)分析，認(rèn)為高濃度靜脈補(bǔ)鉀治療可打破常規(guī)濃度0.3%，但盡量控制在0.45%為宜，高補(bǔ)鉀應(yīng)采用深靜脈均速補(bǔ)鉀，同時(shí)應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血鉀濃度，觀察補(bǔ)鉀效果，避免出現(xiàn)高血鉀等并發(fā)癥；密切觀察患者心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)惡性心律失常，積極配合搶救，做好危重患者的人工氣道管理，避免并發(fā)癥，提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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