宮頸癌下頜骨轉(zhuǎn)移1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孟志英 于松濤 張晶晶 金惠敏

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，晚期常發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低約為0.8%～2.3%，其中46.7%發(fā)生于脊椎骨，42.7%發(fā)生于盆骨[1]，罕見于顱骨[2]及足骨轉(zhuǎn)移[3-4]，國內(nèi)尚未見下頜骨轉(zhuǎn)移的報道。臨床中我們發(fā)現(xiàn)宮頸癌下頜骨轉(zhuǎn)移1例，具體報告如下。

1 臨床資料

患者，女，74歲。2016年8月16日入住我科。主訴：絕經(jīng)20年，陰道不規(guī)則出血1年余。婦科檢查：陰道通暢，穹隆受侵消失，后壁質(zhì)硬增厚達(dá)下1/3；宮頸潰瘍狀，質(zhì)硬，觸血陽性，頸管增粗；宮體增大如孕50天；雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常腫物；右側(cè)宮旁組織縮短，彈性差，左側(cè)宮旁組織結(jié)節(jié)狀增厚，達(dá)盆壁，彈性差。輔助檢查：宮頸活檢提示腺癌(圖1)。全身骨掃描見下頜骨及左髂骨代謝活躍，可見異常放射性分布濃集區(qū)，考慮骨轉(zhuǎn)移可能(圖2)。盆腔核磁提示宮頸見軟組織腫物，大小約3.2 cm×2.6 cm×3.9 cm。T1WI低信號，T2WI和脂肪抑制序列略高信號，結(jié)合帶破壞，漿膜層受侵，陰道后壁受侵及左側(cè)盆腔一腫大淋巴結(jié)，考慮左側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、左髂骨轉(zhuǎn)移(圖3)。頭部核磁提示右側(cè)下頜骨體積略增大，其內(nèi)骨質(zhì)信號異常，呈等T1等T2信號，T2/FS不均勻略高信號，考慮下頜骨轉(zhuǎn)移(圖3)。診斷：宮頸腺癌Ⅳ期頸管型。2016年8月23日開始調(diào)強(qiáng)適形放療，靶區(qū)包括：盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)、全子宮、全陰道。完成PTV(Planning target volume)：DT 50.40 Gy/30 f，每次1.8 Gy，共28次，每周5次。腔內(nèi)后裝放療6次，每次6 Gy，A點(diǎn)劑量共36 Gy。并給予唑來膦酸鈉預(yù)防病理性骨折。約2個月按計劃完成放療。治療結(jié)束3月后，患者出現(xiàn)下腹痛，盆腔核磁提示局部未控，宮腔積液。彩超提示腎積水。家屬仍拒絕化療，給予口服鹽酸嗎啡緩釋片對癥支持治療。繼續(xù)隨訪至2017年3月17日患者死于腎功能衰竭。

圖1 患者病理活檢為宮頸腺癌Figure 1 Cervix adenocarcinoma by pathological biopsy

圖2 骨掃描轉(zhuǎn)移灶核素濃集Figure 2 The mandibule and left ilium nuclear concentration by emission computed tomography(ECT)

圖3 核磁圖像下的病變區(qū)Figure 3 The lesions image of magnetic resonance imaging(MRI)Note：A.Cervical cancer；B.Mandible metastasis；C.Left ilium metastasis.

2 討論

宮頸癌骨轉(zhuǎn)移并不常見，但復(fù)發(fā)患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，約占15%～29%。骨轉(zhuǎn)移最常見的臨床癥狀為疼痛，由于骨質(zhì)破壞，還可發(fā)生病理性骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。好發(fā)部位以椎骨為首，其次為骨盆，最后為全身各長骨。宮頸癌的轉(zhuǎn)移方式多為直接蔓延、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部蔓延和遠(yuǎn)處的血行轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移一般認(rèn)為是血行轉(zhuǎn)移所致。顱骨轉(zhuǎn)移少見，國內(nèi)外分別有一例宮頸癌腦顱骨轉(zhuǎn)移的報道[2，5]。本例患者下頜骨轉(zhuǎn)移實屬罕見，國內(nèi)尚未見文獻(xiàn)報道。國外僅見1例由于宮頸癌下頜骨髁狀突單發(fā)轉(zhuǎn)移報道，患者表現(xiàn)為咀嚼時疼痛[6]。而本例并無骨痛，且同時合并左側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移。

研究發(fā)現(xiàn)宮頸腺癌較鱗癌更早發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，中位時間為12個月vs.29個月(P=0.016)[7]。宮頸癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時預(yù)后極差，平均生存時間為7～12個月[8]，只有3.7%的患者生存期超過2年[9]。本例宮頸腺癌患者初診就發(fā)現(xiàn)了多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，僅生存了7個月。另有一項關(guān)于宮頸癌骨轉(zhuǎn)移患者生存狀況分析的研究[8]，共納入37例病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者的中位生存時間為12個月。無病生存期在10個月內(nèi)的患者中位生存時間為8.5個月，而11個月以上患者的中位生存時間為17個月，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素方差分析提示無病生存期小于10個月是骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。目前，尚無能被廣泛接受的針對宮頸癌骨轉(zhuǎn)移患者的治療規(guī)范。因這些患者生存期較短，多采用為其減輕痛苦、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)的綜合治療方式。本例患者采用了適形調(diào)強(qiáng)放療，治療靶區(qū)包括宮頸、宮體、全陰道、相關(guān)淋巴引流區(qū)及左髂骨轉(zhuǎn)移灶，后期給予腔內(nèi)后裝放療。因患者年齡較大，不接受化療，僅給予唑來膦酸鈉減緩骨質(zhì)破壞?；颊忒熜芳?，局部未控，放療后不久死于腎功能衰竭。雖然大部分骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后不良，但也有例外。有文獻(xiàn)報道[10]36歲的宮頸癌Ⅱ期患者，放療后9個月出現(xiàn)右側(cè)肩胛骨單發(fā)轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶，隨訪至術(shù)后39個月，患者仍無病生存。對于單發(fā)可切除的骨轉(zhuǎn)移患者，完整切除轉(zhuǎn)移部位并繼以放化療的綜合治療方法為臨床工作者提供了一條思路。但是鑒于骨轉(zhuǎn)移患者悲觀的預(yù)后，很多學(xué)者對該方法提出質(zhì)疑。

綜上所述，對于發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，目前尚無能被廣泛接受的治療規(guī)范，臨床仍需個體化治療。

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