岑澤民 樓鈳楠 錢(qián)海 王英 林素 丁科權(quán) 張瑤雯 胡德興 周軍波

應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療急性冠脈綜合征的目的是盡早開(kāi)通阻塞動(dòng)脈，改善癥狀及預(yù)后[1-4]，但是PCI術(shù)中可能存在無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象。由于微循環(huán)障礙，心肌不能有效再灌注，導(dǎo)致手術(shù)收益降低[5-6]。臨床常用處理無(wú)復(fù)流方案為介入術(shù)中經(jīng)指引導(dǎo)管將藥物注入冠狀動(dòng)脈，常見(jiàn)藥物有糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，血管擴(kuò)張藥物等。近來(lái)有學(xué)者提出經(jīng)微導(dǎo)管或刺破球囊局部給藥，提高靶血管局部藥物濃度，收到良好療效，現(xiàn)將我院經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1 患者男性，52歲。因“劍突下悶脹感2d”入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）34.6U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）31.200ng/mL，臨床診斷“急性非ST段抬高性心肌梗死”，行冠狀動(dòng)脈造影。術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林片0.3g，氯吡格雷片0.3g。橈動(dòng)脈置管后常規(guī)應(yīng)用肝素100μg/kg。冠狀動(dòng)脈造影提示右冠狀動(dòng)脈中段存在嚴(yán)重狹窄（90%），左前降支近中段存在嚴(yán)重狹窄（95%），旋支近中段同樣存在嚴(yán)重狹窄（70%），術(shù)前血流為T(mén)IMI3級(jí)。行左前降支介入治療。應(yīng)用EBU3.5指引導(dǎo)管，Runthrough導(dǎo)絲通過(guò)病變至左前降支遠(yuǎn)段。經(jīng)2.5mm×15mm Sprinter球囊6atm預(yù)擴(kuò)張，植入3.5mm×18mm Firebird藥物涂層支架1枚，擴(kuò)張壓力14atm。支架植入后前降支血流慢，TIMI2級(jí)，未見(jiàn)明顯血栓。隨后將預(yù)擴(kuò)張球囊刺破，通過(guò)刺破球囊給予硝酸甘油，具體方法如下：（1）球囊于病變處擴(kuò)張后負(fù)壓撤出，在體外加壓至球囊充盈，一般4atm以下壓力即可，也可應(yīng)用普通注射器加壓至球囊充盈。（2）2ml注射器針頭于球囊遠(yuǎn)端接近末梢處穿刺數(shù)處，穿刺時(shí)注意保護(hù)球囊結(jié)構(gòu)，避免撕裂球囊損傷血管。（3）體外測(cè)試，以注射器抽取藥液并充盈球囊，觀察刺破情況，保證破口水流通暢，并排除球囊內(nèi)氣泡。最后輕輕捏扁球囊，不進(jìn)行負(fù)壓操作。（4）將球囊經(jīng)導(dǎo)絲送入靶血管位置，局部注入硝酸甘油200μg。注射完畢后撤出球囊。血流恢復(fù)TIMI3級(jí)。該患者1個(gè)月后擇期行右冠支架植入術(shù)治療，術(shù)中截圖見(jiàn)圖1（封三）。

例2 患者男性，81歲。因“胸悶、胸痛2d伴黑矇1次”入院。心電圖提示：（1）竇性心律；（2）下壁、前側(cè)壁異常Q波伴ST段抬高。心肌標(biāo)志物：CK 1 132U/L，CK-MB 92.0U/L，cTnI 57.100ng/ml，腦鈉肽（BNP）525.0ng/L，臨床診斷：急性下壁、前壁心肌梗死。行冠狀動(dòng)脈造影，提示右冠狀動(dòng)脈近段-中段長(zhǎng)病變。左前降支近段中度狹窄（40%），近中段閉塞，對(duì)角支近段中重狹窄（70%），旋支遠(yuǎn)段重度狹窄（80%）。經(jīng)病情告知，行左前降支介入治療。使用EBU3.75指引導(dǎo)管，嘗試Runthrough導(dǎo)絲，能順利通過(guò)病變并進(jìn)入左前降支遠(yuǎn)段。經(jīng)2.0mm×20mm Sprinter球囊6atm預(yù)擴(kuò)張，前降支血流有恢復(fù)，復(fù)查造影示前降支近中段仍存在嚴(yán)重病變，中段嚴(yán)重狹窄（80%），另取2.5mm×20mm球囊8atm預(yù)擴(kuò)張，中段狹窄處植入1枚2.5mm×28mm Boston Scientific藥物涂層支架，擴(kuò)張壓力12atm，近中段狹窄處植入1枚2.75mm×28mm波士頓Scientific藥物涂層支架，擴(kuò)張壓力14atm，取支架球囊于支架相接處16atm擴(kuò)張，狹窄處恢復(fù)正常外形，復(fù)查造影示前降支血流偏慢，TIMI2級(jí)，以前述方法自制2.0mm×20mm Sprinter刺破球囊，順利通過(guò)病變并于前降支病變遠(yuǎn)段推注硝酸甘油200μg，血流恢復(fù)TIMI3級(jí)。術(shù)中截圖見(jiàn)圖2（封三）。

例3 患者男性，59歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛10d，加重1d”入院。實(shí)驗(yàn)室檢查心肌標(biāo)志物：CK 588U/L，CK-MB73.6U/L，cTnI 4.660ng/ml，心電圖：竇性心律，下壁、前壁ST段壓低。臨床診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死，予以冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查。提示：右冠狀動(dòng)脈正常，血流好，為T(mén)IMI 3級(jí)。左主干未見(jiàn)狹窄，左前降支近段、近中段輕度狹窄（20%～30%），旋支中段嚴(yán)重狹窄（90%），血流好，為T(mén)IMI 3級(jí)，經(jīng)病情告知，行旋支PCI術(shù)。應(yīng)用JL3.5指引導(dǎo)管，Runthrough導(dǎo)絲通過(guò)病變至旋支遠(yuǎn)段，經(jīng)2.5mm×20mm Sprinter球囊8atm預(yù)擴(kuò)張并植入1枚3.0mm×24mm美敦力藥物涂層支架，擴(kuò)張壓力14atm。術(shù)后旋支血流緩慢，TIMI2級(jí)，可見(jiàn)造影劑滯留。立即以前述方法自制2.5mm×20mm Sprinter刺破球囊，通過(guò)病變并進(jìn)入支架內(nèi)，并注射硝酸甘油200μg，血流恢復(fù)TIMI3級(jí)。術(shù)中截圖見(jiàn)圖3（封三）。

2 討論

在冠狀動(dòng)脈介入治療中，由粥樣硬化斑塊碎屑、血栓碎片、血小板血栓組成的微小血栓可隨著球囊擴(kuò)張、支架植入等操作進(jìn)入心肌微循環(huán)，進(jìn)而影響心肌灌注，引起無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象。Rezkalla等[7]總結(jié)提出，無(wú)復(fù)流相關(guān)危險(xiǎn)因素與常見(jiàn)心血管疾病危險(xiǎn)因素類(lèi)似，如高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病及其它炎癥過(guò)程。PCI術(shù)前評(píng)估危險(xiǎn)因素可能有利于預(yù)防無(wú)復(fù)流。

一般認(rèn)為預(yù)防無(wú)復(fù)流的主要措施包括：（1）縮短D2B（到達(dá)醫(yī)院至第一次球囊擴(kuò)張）時(shí)間；（2）控制血壓；（3）控制血糖；（4）他汀藥物治療；（5）預(yù)防性冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用；（6）如可見(jiàn)血栓負(fù)荷重，進(jìn)行血栓抽吸。Rezkalla等[7]同時(shí)提出，無(wú)復(fù)流主要的治療藥物包括：腺苷、硝普鈉、尼卡地平等鈣離子拮抗劑及維拉帕米等。

傳統(tǒng)經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥治療具有一定的局限性。藥物更易作用于非狹窄血管，需要藥物作用的靶血管或許不能達(dá)到有效濃度。如注入的是擴(kuò)張血管藥物，可能導(dǎo)致其他非狹窄血管得到擴(kuò)張，從而相對(duì)減少靶血管的血流。刺破球囊局部給藥類(lèi)似于經(jīng)微導(dǎo)管局部給藥，可精確控制給藥靶點(diǎn)，增加靶血管局部藥物濃度，增強(qiáng)藥效。有術(shù)者報(bào)道介入操作中應(yīng)用替羅非班時(shí)改用刺破球囊于靶血管處局部注入而非常規(guī)經(jīng)指引導(dǎo)管應(yīng)用，控制冠狀動(dòng)脈血栓效果良好[8]。

筆者推測(cè)，相對(duì)于微導(dǎo)管給藥，經(jīng)刺破球囊給藥的優(yōu)點(diǎn)主要有：（1）成本較低，無(wú)需術(shù)中另取微導(dǎo)管，所需材料對(duì)于基層醫(yī)院或新開(kāi)展導(dǎo)管治療的醫(yī)院而言較易獲取；（2）給藥時(shí)可保持球囊擴(kuò)張狀態(tài)，并可適度加壓擴(kuò)張，給藥同時(shí)有一定的病變擴(kuò)張效果；（3）由于球囊擴(kuò)張阻止反流，如刺破點(diǎn)位于球囊遠(yuǎn)端，可進(jìn)一步增加靶血管遠(yuǎn)端藥物濃度。刺破球囊的缺點(diǎn)主要有：（1）制作刺破球囊需要一定時(shí)間；（2）應(yīng)用時(shí)需確保球囊內(nèi)無(wú)氣泡，不能應(yīng)用負(fù)壓，可能不能通過(guò)狹窄病變；（3）刺破球囊操作難以標(biāo)準(zhǔn)化，術(shù)中精細(xì)操作難以進(jìn)行質(zhì)量控制。

雖然筆者推測(cè)經(jīng)刺破球囊至靶血管局部給藥可增強(qiáng)藥效，但是由于急性冠脈綜合征患者病情緊急危重，常需急診手術(shù)，較難設(shè)計(jì)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)與傳統(tǒng)經(jīng)指引導(dǎo)管給藥相比較。學(xué)界難以得出確定性結(jié)論，介入治療指南也難以給出確定推薦意見(jiàn)。本研究3例患者效果良好，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，但觀察例數(shù)少，可在后續(xù)觀察中進(jìn)一步增加例數(shù)，并按照給予不同藥物、目的、病變類(lèi)型等進(jìn)行分類(lèi)分析。如條件允許，可嘗試進(jìn)行相關(guān)的臨床研究進(jìn)一步明確經(jīng)刺破球囊給藥/經(jīng)微導(dǎo)管局部給藥的療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南（2016）[J].中華心血管病雜志,2017,45（5）∶359-376.doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.05.003.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 [J].中華心血管病雜志,2015,43（5）∶380-393.doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.

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