林加鋒 陳延茹 陳小鋒 黃曉芳 林佳選

多數(shù)特發(fā)性室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）和室性期前收縮（premature ventricular contraction，PVC）起源于心室流出道和左心室中后間隔部，少數(shù)起源于房室環(huán)附近。有關鄰近房室環(huán)間隔部及右心室間隔部PVC/VT的心電圖特征及消融治療我們已作了一些研究與報道[1-2]，本文報道1例鄰近希氏束旁PVC經(jīng)雙側(cè)希氏束下方聯(lián)合消融成功，現(xiàn)報道如下。

患者女性，68歲。因“反復心悸、胸悶3年，加重半年”入院，多次心電圖檢查示頻發(fā)PVCs，動態(tài)心電圖示PVCs 21 788次/24h。服用倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效入院。入院時心電圖（圖1A）可見頻發(fā)PVCs，其QRS波群在Ⅰ、aVL及 V4～V6均呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rs或QS型，SⅢ＞SaVF＞RⅡ,aVR 及V1呈QS型，V2及V3分別呈 rS型及RS型，其胸導聯(lián)移行區(qū)與竇性心律相同在V3，移行指數(shù)=3-3=0，考慮右側(cè)希氏束下方起源的PVCs。血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、X線胸片等檢查均正常。超聲心動描記術示左心室舒張末期內(nèi)徑47mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）68%。臨床診斷：頻發(fā)右側(cè)希氏束下方起源PVCs。決定行射頻導管消融治療。

患者入院后經(jīng)適當?shù)男g前準備，于入院第2天在三維標測系統(tǒng)指導下行心臟電生理檢查及射頻消融術。常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈置入8F的R0 Swartz鞘，經(jīng)鞘置入溫控消融導管在右側(cè)希氏束下方進行標測，結果在右希氏束下方標測到領先自發(fā)PVC QRS波群-28ms的心室電位（圖1B），但此處起搏的QRS波群與自發(fā)PVC不同（右胸導聯(lián)r波高度不夠，圖1C），此處試消融PVC未消失（圖1D），但其QRS形態(tài)發(fā)生改變，V1由QS變?yōu)镼r型，V2由rS變?yōu)?rs型，V3由 RS變?yōu)?Rs型，V4～V6的 R 波升高（圖2A）。隨后在第1個消融靶點偏間隔及瓣環(huán)側(cè)進行細標（圖2D），結果此處標測到領先自發(fā)PVC QRS波群-33ms的心室電位（圖2B），起搏標測其QRS形態(tài)與自發(fā)PVC不同（圖2C），此處放電后PVC未消失，但其QRS形態(tài)再次發(fā)生改變（圖3的V2R波進一步增高，s波變?。ｋS后在右希氏束下方反復標測無理想靶點。最后穿刺右側(cè)股動脈置入7F動脈鞘，經(jīng)鞘置入溫控消融導管在左側(cè)希氏束下方進行標測，結果在左希氏束下方標測到領先自發(fā)PVC QRS波群-33ms的心室電位（圖4B），但此處起搏的QRS波群與自發(fā)PVC不同（右胸導聯(lián)r波高度太高，圖4C），將左右心室的三維標測圖形進行融合，結果發(fā)現(xiàn)右側(cè)消融點與左側(cè)希氏束下方“最早”激動點遙相對應，兩者最短距離10.8mm，此處以溫控 43°C，能量 30W，阻抗 150Ω，試消融約3sPVC消失（圖4D），鞏固消融90s，隨后觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未見PVCs。術后持續(xù)心電監(jiān)護48h未見PVCs。3月后復查24h動態(tài)心電圖PVCs 5次/min（形態(tài)與原PVC不同）。

圖1 入院時體表12導聯(lián)心電圖及第1種形態(tài)PVC標測與消融情況（ABL-d為消融導管雙極標測；LAO：左前斜位；RAO：右前斜位，下同）

圖2 第2種形態(tài)PVC標測與消融情況

圖3 患者術中心電圖PVC發(fā)生的2次變化（共3種形態(tài)）

圖4 最后有效靶點的標測與消融情況

討論 PVCs是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為LVOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動脈干等，射頻消融安全有效。有關左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVC/VT的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關的研究與報道[3-8]。

有關鄰近房室環(huán)間隔部PVC/VT的心電圖特征，我們已進行了一些研究。我們對108例鄰近右側(cè)希氏束旁的室性心律失常心電圖特征的研究顯示，其有以下特征：（1）Ⅰ以正向波為主呈R型；（2）aVL多數(shù)呈 R 型，少數(shù)呈 r或 qr型；（3）aVR 主波向下均呈QS或qs型；（4）由高位至低位，其Ⅱ、Ⅲ、aVFR波振幅遞減，S波逐漸變深；（5）與右心室流出道起源PVC/VT在下壁導聯(lián)均呈R波不同，本組患者絕大多數(shù)至少有1個導聯(lián)有S（s）波（一般出現(xiàn)在Ⅲ）；（6）除鄰近右側(cè)希氏束上方起源者V1可見r波呈rS型外（10/13，76.92%），而其下方起源者 V1一般無 r波呈 QS型（92/95,96.84%）；（7）若以V1呈QS型作為診斷鄰近右側(cè)希氏束下方起源PVC/VT的依據(jù)，其靈敏度96.84%、特異度76.92%、陽性預測值96.84%、陰性預測值76.92%；（8）胸導聯(lián)移行區(qū)較早，多數(shù)在 V2～V4，少數(shù)在 V1～V2；胸導聯(lián)移行指數(shù)大多數(shù)為0（與竇性心律同步52例，占48.15%），亦可＜0（早于竇性心律31例,28.70%）或＞0（遲于竇性心律 25 例，23.15%）；（9）V5～V6多數(shù)呈R型。隨后，我們又對142例鄰近房室環(huán)（二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)）間隔部起源特發(fā)性室性期前收縮/室性心動過速（PVC/VT）的體表心電圖特點進行研究（其中鄰近三尖瓣環(huán)間隔112例，鄰近二尖瓣環(huán)間隔32例），結果發(fā)現(xiàn)鄰近二尖瓣或三尖瓣環(huán)間隔部起源的PVC/VT 12導聯(lián)心電圖存在以下共同特征：（1）Ⅰ以正向波為主呈R型；（2）aVL多數(shù)呈R型，少數(shù)呈m、r或qr型；（3）aVR 主波向下均呈QS或qs型；（4）由鄰近房室環(huán)間隔高位至低位，其Ⅱ、Ⅲ、aVF R波振幅遞減，S波深度遞增；（5）與心室流出道起源PVC/VT在下壁導聯(lián)絕大多數(shù)呈R波不同，本組鄰近房室環(huán)間隔部起源的PVC/VT在下壁導聯(lián)中，至少有1個（一般出現(xiàn)在Ⅲ）或多個導聯(lián)有S（s）波。然而，他們的心電圖特征亦有些不同：（1）除鄰近三尖瓣環(huán)間隔上部（希氏束上方）起源者在V1可見起始r波呈rS型（10/13，76.92%）外，其他部位起源者V1絕大多數(shù)無起始r波，呈QS型（鄰近三尖瓣環(huán)間隔中下部,95/99，95.96%）或 QR（Qr、qR 或 qr）型（鄰近二尖瓣環(huán)間隔部,29/32，90.63%）；（2） 胸導聯(lián)移形區(qū)鄰近二尖瓣環(huán)間隔起源常在V2之前（32/32，100.0%），而鄰近三尖瓣環(huán)間隔部起源常在V2或之后（101/112，90.18%）。

本例入院時心電圖見頻發(fā)PVC，其QRS波群在Ⅰ、aVL 及 V4～V6均呈 R 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈 rs或QS型，SⅢ＞SaVF＞RⅡ，aVR 及 V1呈 QS型，V2及 V3分別呈rS型及RS型，其胸導聯(lián)移行區(qū)與竇性心律相同在V3，移行指數(shù)=3-3=0，符合鄰近右側(cè)希氏束下方起源的PVC的心電圖特征。但經(jīng)右側(cè)希氏束下方標測與消融后，其心電圖發(fā)生2次形態(tài)學改變，V1由 QS型變?yōu)?Qr型，V2～V3的由 rS及 RS型變?yōu)閞s及Rs型，符合鄰近二尖瓣環(huán)希氏束下方PVC的心電圖特征并最終經(jīng)左側(cè)希氏束下方消融成功。其QRS形態(tài)發(fā)生改變的機制可能為起源點在室間隔肌層，并存在多條傳導通路，其中一條快速（優(yōu)先）傳導通路向三尖瓣環(huán)間隔中部（右希氏束下方）突破，表現(xiàn)為圖1特征，當在右側(cè)希氏束下方消融后，優(yōu)先傳導通路突破口被阻斷，激動只能從傳導相對較慢的二尖瓣環(huán)間隔中部突破，表現(xiàn)為圖3特征，并最終經(jīng)左側(cè)希氏束下方消融成功。而圖2可能為左右希氏束下方同時突破產(chǎn)生的室性融合波群。本例提示，對初始心電圖呈鄰近右側(cè)希氏束起源的室性心律失常，當在鄰近右側(cè)希氏束消融后圖形發(fā)生改變，V1由QS型變?yōu)镼r型，V2～V3的R波變高，此時應考慮其突破口由鄰近三尖瓣環(huán)間隔變?yōu)槎獍戥h(huán)間隔，及時到鄰近左側(cè)希氏束進行標測與消融注意，對縮短手術時間，提高消融術成功率將有所裨益。

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