應(yīng)用頦下島狀瓣修復口腔癌術(shù)后缺損

孟麗，沈軍，劉浩，穆潔，陳偉，張軍，王超，嚴穎彬△

頦下島狀瓣是以頦下血管為蒂的軸型皮瓣，由Martin等［1］于1993年首次報道用于頭頸部缺損重建。該組織瓣制備簡便、血供穩(wěn)定、成活率高，供區(qū)缺損可一期拉攏縫合，并發(fā)癥少［2-5］。皮瓣血管蒂較長，適用范圍廣，可轉(zhuǎn)移至面部大部分區(qū)域及整個口腔［6-7］。采用逆行頦下島狀瓣尚可修復顴額眶等更高區(qū)域的缺損［8］，目前已成為修復口腔頜面缺損的重要組織瓣。本研究回顧性分析我院診治的25例頦下島狀瓣一期修復口腔頜面惡性腫瘤術(shù)后缺損的患者資料，旨在探討頦下島狀皮瓣修復口腔腫瘤切除術(shù)后缺損的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年5月于本院就診并接受頦下島狀瓣移植的患者25例，所有患者均有完整的病歷資料，術(shù)前臨床或影像學檢查未發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中男17例，女8例，年齡29～76歲，平均（58.5±10.5）歲。術(shù)前病理診斷為鱗狀細胞癌22例、腺樣囊性癌3例。發(fā)病部位：舌鱗癌11例、口底鱗癌1例、下牙齦鱗癌4例、頰及磨牙后區(qū)鱗癌3例、上牙齦鱗癌2例、軟腭鱗癌1例，腭部腺樣囊性癌3例。術(shù)前TNM分期：T1N0M0 1例，T2N0M0 14例，T3N0M0 10例。12例伴有其他系統(tǒng)疾病，其中高血壓5例、冠心病3例、糖尿病4例。

1.2 手術(shù)方法及操作技巧 患者仰臥位，頸部充分伸展，氣管插管全麻后，先用美藍在腫瘤邊緣1.5～2.0 cm處標記切除范圍，以此作為皮瓣切取面積的參考；然后進行切口設(shè)計，皮瓣設(shè)計成橢圓形（圖1A），上緣位于下頜骨下緣，下緣視頦部組織的松弛程度而定，可先行提捏試驗，根據(jù)供區(qū)可直接拉攏縫合的范圍確定皮瓣下緣。根據(jù)本課題組的經(jīng)驗，皮瓣寬度3～5 cm時，供區(qū)較易直接拉攏縫合。皮瓣長度根據(jù)受區(qū)缺損大小而定，如果需要，可自一側(cè)下頜角區(qū)至對側(cè)下頜角區(qū)。一側(cè)頸部的橫切口順皮瓣上緣沿下頜骨下緣向乳突方向延伸，如果行頸部清掃，還應(yīng)在胸鎖乳突肌前緣附加縱切口，可視原發(fā)灶切除需要附加下唇正中的縱切口。

順皮瓣上緣及頸部橫切口全長切開皮膚、皮下組織及頸闊?。▓D1B），在咬肌前下角附近，小心鈍分離，找到面神經(jīng)下頜緣支、面動脈及面前靜脈（圖1C）。由于頦下動脈在下頜骨下緣稍下方處（約5 mm）源于面動脈，因此在下頜骨下緣稍上方切斷并結(jié)扎面動脈、面前靜脈，即可避免損傷頦下動脈，又無需刻意解剖及尋找頦下動脈，此時需小心保護下頜緣支，防止損傷。順切口全長分離下頜骨下緣附著的軟組織至骨膜，暴露雙側(cè)二腹肌前腹的附著（圖1D），沿途需切斷并結(jié)扎數(shù)個小的分支血管，包括頦下動脈的骨膜支。切開骨膜，并在骨膜下將軟組織整體向口底區(qū)剝離（圖1D），這樣就將面動脈及分支頦下動脈、面前靜脈及屬支頦下靜脈保護在下頜骨下緣下方的軟組織內(nèi)。

順皮瓣下緣全長切開至切透頸闊肌。在皮瓣下緣切口的前份，加深切口達對側(cè)二腹肌前腹及下頜舌骨肌表面，緊貼肌肉表面將皮瓣遠心端組織向后方掀起（圖1E），到達同側(cè)二腹肌前腹時，切斷二腹肌前腹的附著，將其包裹在掀起的組織瓣里（圖1F），沿途需切斷結(jié)扎數(shù)個小的分支血管。在皮瓣下緣切口的后份，打開頜下腺鞘讓腺體疝出（圖1G），在腺鞘內(nèi)緊貼腺體實質(zhì)解剖。解剖腺體底部時無重要解剖結(jié)構(gòu)，解剖腺體后份時會遇到面前靜脈及面動脈主干，小心保護并切斷結(jié)扎營養(yǎng)腺體的分支。解剖腺體的上份及內(nèi)側(cè)面時應(yīng)格外小心，此時需將面動脈主干從頜下腺溝內(nèi)分離，沿途結(jié)扎數(shù)個營養(yǎng)腺體的分支，注意緊貼腺體結(jié)扎（圖1H）。解剖腺體前份時應(yīng)向前牽拉下頜舌骨肌后緣，暴露并保留舌神經(jīng)，切斷頜下腺導管，完整摘除頜下腺。解剖腺體前份時，有時會發(fā)現(xiàn)下頜舌骨肌深面有血管分支與皮瓣相連，為頦下動脈下頜舌骨肌支，可切斷并結(jié)扎。

切斷二腹肌中間腱，繼續(xù)在同側(cè)二腹肌前腹深面、下頜舌骨肌表面將皮瓣遠心端向上、向后方掀起。分離皮瓣上緣切口深部、下頜骨下緣下方內(nèi)側(cè)的骨膜，暴露下頜舌骨肌表面的下頜舌骨肌神經(jīng)及伴行血管，可切斷并結(jié)扎。至此除血管蒂外，整個組織瓣已完全游離成島狀瓣（圖1I）。為延長組織瓣的旋轉(zhuǎn)半徑，可解剖面動脈主干至其自頸外動脈發(fā)出處。

對于口腔鱗癌患者，由于頜下及頦下區(qū)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險區(qū)，因此在皮瓣制備完成后，仔細觸摸整個組織瓣及血管蒂，將能捫及的淋巴結(jié)小心摘除并單獨送病理。頦下島狀瓣的制備并不影響頸部Ⅱ～Ⅴ區(qū)清除的徹底性（圖1J）。但在后續(xù)的頸清掃過程中，為保護血管蒂，應(yīng)先將面前靜脈解剖至其回流的主干靜脈,在保護好面前靜脈及其回流靜脈的前提下完成頸清掃。然后完成原發(fā)灶切除，再通過下頜骨頰側(cè)或舌側(cè)口底區(qū)隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至舌（圖1K）、頰（圖1L）等受區(qū)，完成缺損修復。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)使用頭孢呋辛鈉（麗珠集團麗珠制藥廠）和甲硝唑（天津百特醫(yī)療用品有限公司）5～7 d預防感染。鼻飼流食，給予奧美拉唑（阿斯利康制藥有限公司）預防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后5～7 d待頸部引流液少于15 mL時拔除負壓引流管。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，對14例T3或頸部出現(xiàn)陽性淋巴結(jié)的患者，推薦術(shù)后1.5個月給予60 Gy的預防性放療。術(shù)后每3～6個月隨訪，檢查有無復發(fā)、頸部轉(zhuǎn)移、患者抬頭功能及口腔功能。

Fig.1 Theharvest of submental island flap圖1 頦下島狀瓣的制備

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 本組25例患者中，20例同期行頸淋巴清掃術(shù)，其中17例為單側(cè)肩胛舌骨上頸清掃，2例為單側(cè)全頸清掃，1例為全頸清掃聯(lián)合肩胛舌骨上頸清掃。皮瓣制備時間45～75 min，平均（58±12）min?？偸中g(shù)時間255～510 min，平均（350.5±50.5）min。術(shù)中出血 100～600 mL，平均（300.6±132.5）mL，無患者輸血。

25例患者中，除1例下牙齦癌患者因誤傷頦下動脈，術(shù)中棄去皮瓣改用頰脂墊修復外，其余24例均成功制備。皮瓣最大12 cm×5 cm，最小5 cm×3 cm。修復舌和口底缺損12例、下牙槽突缺損4例、頰和磨牙后區(qū)缺損3例、腭部和上頜骨缺損6例。24例皮瓣術(shù)后均完全成活，無靜脈淤血、局部壞死等，成功率96.0%。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣通過面前靜脈回流至頸內(nèi)靜脈17例（圖2A）、頸外靜脈4例（圖2B）、頸前靜脈4例（圖2C）。1例上頜骨缺損患者面前靜脈經(jīng)面總靜脈回流至頸內(nèi)靜脈位置低導致皮瓣旋轉(zhuǎn)蒂過短（圖2D），術(shù)中暫時性阻斷面總靜脈回流不影響皮瓣血運，考慮皮瓣可能通過面動脈伴行靜脈回流，于是結(jié)扎面總靜脈（圖2E），轉(zhuǎn)移至受區(qū)（圖2F），皮瓣成活，無靜脈淤血。

Fig.2 Thethreetypesof venousreturn of submental island flap圖2 頦下島狀瓣靜脈回流的三種方式

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后患者張口度正常、舌運動良好、無口鼻瘺，患者頦下區(qū)瘢痕隱蔽，抬頭功能良好（圖3A），17例男性患者中，8例皮瓣上有明顯毛發(fā)生長（圖3B）。1例患者傷口感染，其余均一期愈合。住院總時間10～40 d，平均（20.2±6.7）d；術(shù)后住院時間8～32 d，平均（12.5±6.3）d。術(shù)后病理提示8例患者發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中4例為頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例為頜下區(qū)轉(zhuǎn)移，1例為頜下及頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.0%。術(shù)后隨訪6～25個月，平均（14.3±5.2）個月。1例術(shù)后18個月時因原發(fā)灶復發(fā)再次手術(shù)。2例術(shù)后5～8個月出現(xiàn)頸部復發(fā)，表現(xiàn)為血管蒂周圍及皮瓣軟組織內(nèi)腫大淋巴結(jié)（圖4），其中1例為術(shù)后頸部淋巴結(jié)陽性未遵醫(yī)囑進行放療的患者，另1例為頸部淋巴結(jié)陰性未推薦放療的患者。

Fig3 Theappearanceafter transferringsubmental island flap圖3 頦下島狀瓣修復后效果

Fig.4 Ipsilateral neck nodal recurrencein atonguecancer patient reconstructed with submental island flap 8 monthspostoperatively圖4 舌癌頦下島狀瓣修復術(shù)后8個月，頸部復發(fā)

3 討論

在過去的30年里，隨著外科技術(shù)的進步，游離組織瓣移植逐步成為頭頸缺損重建的主流手段。我科自2007年至今已完成血管化游離腓骨瓣、股前外側(cè)皮瓣及前臂皮瓣修復頜面缺損270例，成功率達到95.6%。然而不可否認的是，即使在顯微外科技術(shù)十分成熟的今天，游離組織瓣移植仍是一項高難度高風險的手術(shù)。采用游離組織瓣修復口腔頜面腫瘤術(shù)后缺損，手術(shù)時間較長，一般在10 h左右［3,9］。游離組織瓣術(shù)后傷口感染率為13.3%～40.6%［10-11］。此外，供區(qū)積液、植皮壞死等并發(fā)癥也不容忽視［12］。由于顯微外科術(shù)后需使用抗凝藥，局部傷口又不能加壓包扎，術(shù)后血腫及潛在的窒息風險使得外科醫(yī)生不得不擴大氣管切開的適應(yīng)證以保證患者生命安全［3］。加上頭頸部游離組織瓣移植術(shù)后要求患者嚴格頭部制動72 h，患者配合的難度較大，部分患者會出現(xiàn)躁動、譫妄等不適，增加了護理的難度。一旦出現(xiàn)血管危象，需及時再次手術(shù)探查。總之，游離組織瓣移植手術(shù)對醫(yī)護團隊的技術(shù)、工作量、對患者的耐力等均是一項嚴峻的考驗。

與游離組織瓣相比，以頦下血管為蒂的頦下島狀瓣具有制備簡便、血供可靠、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點［3-4，13］，尤其適用于不能配合顯微外科手術(shù)的兒童［14］及難以耐受長時間手術(shù)的高齡患者［2］。另外，應(yīng)用頦下島狀瓣修復口腔癌術(shù)后缺損還具有總體費用明顯低于前臂皮瓣的優(yōu)勢［15］。本組病例資料顯示，應(yīng)用頦下島狀瓣修復口腔頜面部缺損，平均手術(shù)時間（350.5±50.5）min，成功率96.0%，僅1例出現(xiàn)傷口感染，證實了該組織瓣的臨床優(yōu)勢。此外，由于無需頭部制動，術(shù)后患者配合和護理的難度也明顯降低。

部分或完全壞死是頦下島狀瓣的嚴重并發(fā)癥。文獻報道皮瓣壞死率5%左右［4,13,16］。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，皮瓣壞死的主要原因在于術(shù)中損傷頦下動脈或回流靜脈。動脈損傷常因摘除頜下及頦下淋巴結(jié)時過度解剖血管蒂所致，靜脈損傷則與靜脈回流的變異有關(guān)。張海明等［17］研究表明，頦下島狀瓣的靜脈回流系統(tǒng)分為兩組，一組為非緊密伴行靜脈，出現(xiàn)率100%，管徑較粗，與頦下動脈相距5～10 mm，回流至頸前靜脈或面前靜脈；另一組為緊密伴行靜脈，出現(xiàn)率為75%，管徑較細，與頦下動脈走行于同一血管鞘內(nèi)。本組病例資料顯示皮瓣的非緊密伴行靜脈有3種回流途徑，可回流至頸內(nèi)、頸外及頸前靜脈，與文獻報道相符［4,13］。由于皮瓣通過面前靜脈回流至頸內(nèi)靜脈是主要回流方式，經(jīng)驗不足的術(shù)者容易忽視回流至頸前靜脈及頸外靜脈的情況，出現(xiàn)誤傷回流靜脈導致皮瓣回流障礙甚至壞死。另外，由于頦下血管的終末支常走行于二腹肌前腹的深面，二腹肌前腹對皮瓣遠心端的靜脈回流起到保護作用，因此為避免靜脈淤血，制備皮瓣時應(yīng)將二腹肌前腹包裹在組織瓣內(nèi)。本研究中制備的24例頦下島狀瓣均攜帶二腹肌前腹，無1例發(fā)生靜脈回流障礙。

由于頦下及頜下區(qū)屬于口腔鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險區(qū)，制備頦下島狀瓣時可能會影響Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)清掃的徹底性，因此外科醫(yī)師對采用該組織瓣進行口腔鱗癌術(shù)后缺損的重建存在顧慮［18］。近年來，越來越多的文獻支持頦下島狀瓣修復口腔癌術(shù)后缺損的安全性［3,16,19-21］。Kramer等［19］認為應(yīng)用頦下島狀瓣不會增加口腔癌局部及頸部復發(fā)的風險。Aslam-Pervez等［3］發(fā)現(xiàn)采用頦下島狀瓣與前臂皮瓣修復口腔癌缺損具有相似的局部復發(fā)率。Sittitrai等［21］認為如果病例選擇得當，頦下島狀瓣即使用于存在Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者也是安全的。本研究中，術(shù)后病理證實Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移率為16%，略高于文獻報道的10%［19］。隨訪發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)率為4%，頸部復發(fā)率為8%，與文獻報道相近［16］。筆者發(fā)現(xiàn)，頸部復發(fā)的2例患者，復發(fā)區(qū)域均在血管蒂周圍，表明制備頦下島狀瓣時，在皮瓣軟組織內(nèi)及血管蒂周圍會遺留癌細胞。盡管本組病例的近期效果較好，但由于遠期療效尚未評估，臨床對頦下島狀瓣的使用仍應(yīng)持慎重態(tài)度，不建議用于術(shù)前懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是Ⅰ區(qū)轉(zhuǎn)移的患者。對于術(shù)前臨床頸部陰性的患者，建議術(shù)中盡可能徹底地摘除Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)，在不影響皮瓣血供的情況下，盡可能解剖去除血管蒂周圍的脂肪組織，最好制備成頦下動脈穿支皮瓣［5］。頦下島狀瓣術(shù)后，無論頸部淋巴結(jié)是否陽性，均建議進行放療，放療的重點區(qū)域建議在皮瓣周圍、口底區(qū)、下頜角內(nèi)側(cè)穿血管蒂的隧道區(qū)域。頦下島狀瓣移植術(shù)后，男性患者口內(nèi)會出現(xiàn)旺盛的毛發(fā)生長［3］。解決的辦法有術(shù)后放療、二氧化碳激光燒灼、初次手術(shù)或二次手術(shù)去除皮瓣上皮層［3,22-23］。本組17例男性患者中，9例術(shù)后放療者口內(nèi)皮瓣無明顯毛發(fā)生長，8例未放療患者口內(nèi)皮瓣出現(xiàn)明顯毛發(fā)生長。對于不計劃術(shù)后放療的患者，為避免毛發(fā)生長，推薦初次手術(shù)即去除皮瓣上皮層［22］。

綜上，頦下島狀瓣制備簡便、并發(fā)癥少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者易于配合，適度擴大術(shù)后放療的適應(yīng)證有望保證患者的安全性，因而值得臨床推廣使用。

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