——夏述旭 王曼麗 施 楠 陶紅兵

2017年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求各地嘗試探索不同形式的醫(yī)療聯(lián)合體，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，完善分工協(xié)作機制，促進醫(yī)療資源的上下貫通。我國安徽天長[1]、江蘇鎮(zhèn)江[2]、上海、江蘇無錫和湖北武漢[3]等地的醫(yī)聯(lián)體模式探索取得了一定的成效。

醫(yī)聯(lián)體建成后，其績效受哪些因素影響，影響大小怎樣，如何在運行過程中有針對性地調(diào)整和改進，這些問題都是現(xiàn)在和未來一段時間阻礙醫(yī)聯(lián)體功能發(fā)揮的關(guān)鍵[4]。本研究旨在通過文獻分析和知情人訪談初步總結(jié)緊密型醫(yī)聯(lián)體績效影響因素，再通過德爾菲專家咨詢法研究緊密型醫(yī)聯(lián)體績效影響因素，以期為其發(fā)展提供參考。

績效(Performance)起源于工商企業(yè)管理領(lǐng)域，學(xué)術(shù)界關(guān)于績效廣泛認(rèn)同的定義是：績效是一定組織、群體和個體在行使其職責(zé)的過程、結(jié)果及影響，體現(xiàn)為該組織、群體和個體活動過程的效率和活動結(jié)果的有效性[5]。績效可以分為組織系統(tǒng)績效、機構(gòu)和團隊績效或個人績效3個層次[6]，不同層次的績效內(nèi)涵差異比較大，其相應(yīng)的影響因素也各有不同。本研究中緊密型醫(yī)聯(lián)體績效強調(diào)對醫(yī)聯(lián)體組織目標(biāo)實現(xiàn)的結(jié)果階段性評價，包括緊密型醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生服務(wù)可及性、工作量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、可負(fù)擔(dān)性和服務(wù)效益等。其影響因素則初步確定為政府因素、醫(yī)保因素、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部因素和社會因素4個方面。

表1 緊密型醫(yī)聯(lián)體績效影響因素指標(biāo)初步篩選

表2 判斷依據(jù)、判斷系數(shù)Ca與熟悉程度Cs

1 資料與方法

1.1 文獻研究與資料總結(jié)

以“緊密型”“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)院集團”“醫(yī)共體”“績效”“影響因素”“medical consortium”“hospital alliance”“Performance”“influencing factors”等詞語及其同位詞為關(guān)鍵詞，在萬方、知網(wǎng)、維普、Web of Science、PubMed等國內(nèi)外文獻數(shù)據(jù)庫中進行檢索并按照相關(guān)性進行篩選，最終得到中文文獻120篇，英文文獻50篇。

對研究文獻進行分析，摘取對醫(yī)聯(lián)體績效影響因素有借鑒意義的內(nèi)容，總結(jié)形成文獻閱讀報告和影響因素指標(biāo)參考框架。根據(jù)閱讀報告制定訪談提綱，選取醫(yī)聯(lián)體績效研究和實踐領(lǐng)域?qū)＜疫M行半結(jié)構(gòu)式訪談，對58份訪談記錄采用內(nèi)容分析法分析。綜合考慮醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標(biāo)、績效內(nèi)涵和指標(biāo)頻次等，最終初步篩選出緊密型醫(yī)聯(lián)體績效影響因素(見表1)。

1.2 研究方法

采用德爾菲專家咨詢法[7]對初選指標(biāo)進行咨詢和修訂。充分考慮專家的權(quán)威性、代表性和廣泛性，選取國內(nèi)在衛(wèi)生服務(wù)體系、衛(wèi)生政策、醫(yī)療機構(gòu)評價、績效評估、服務(wù)整合、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)運營等領(lǐng)域造詣較高的專家共16名進行咨詢。用Excel 2013進行數(shù)據(jù)錄入，用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析，應(yīng)用Kendall’s W系數(shù)做協(xié)調(diào)性檢驗。

1.3 專家咨詢過程

基于前期文獻綜述和訪談記錄總結(jié)的初選影響因素擬定專家咨詢表，初選指標(biāo)共4個一級、10個二級和19個三級指標(biāo)(見表1)。第一輪函詢時，向?qū)＜姨峁┳稍冋f明函、填寫說明、專家基本情況調(diào)查表(含判斷依據(jù)與熟悉程度評分)、初選指標(biāo)體系以及相關(guān)背景資料，填寫說明要求專家根據(jù)自己的判斷對初選指標(biāo)的有效性、必要性、可獲得性等維度進行評分(等級為0～10)，并提出修改意見和建議。課題組收集整理專家意見，修改形成第二輪專家咨詢指標(biāo)體系，再將新的指標(biāo)體系發(fā)給專家進行咨詢。函詢專家之間匿名交流意見。如此經(jīng)過兩輪反饋，專家們的意見趨于一致，最后獲得有統(tǒng)計意義的專家集體判斷結(jié)果[8]。

1.4 指標(biāo)與賦值方法

本研究中專家的判斷依據(jù)和熟悉程度以專家自評為主，判斷依據(jù)Ca的等級和熟悉程度Cs的量化分級賦值[7]如表2。

表3 指標(biāo)評價的權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗結(jié)果

專家的權(quán)威程度(Cr)由專家的判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)兩個因素共同決定，計算公式為：

Cr值在0～1之間，值越大，說明專家的權(quán)威程度越高。一般認(rèn)為專家權(quán)威程度在0.7以上便可以接受；Ca接近1時，意味著實踐經(jīng)驗與理論分析對專家意見的影響程度較大；Ca接近0.6時，則意味著實踐經(jīng)驗與理論分析對專家意見影響較小[26]。

1.5 專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗

運用Kendall’s W協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗專家意見的一致程度[27]。該系數(shù)取值范圍為0～1，W越大，表示協(xié)調(diào)程度越好。一般情況下，經(jīng)2～3輪咨詢協(xié)調(diào)后，協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.5的范圍波動，誤差控制較好[7，28]。協(xié)調(diào)程度的顯著性檢驗結(jié)果P<0.01，說明專家意見協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取。

1.6 指標(biāo)的納入刪除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)專家對指標(biāo)的有效性、必要性、可獲得性3個維度的打分進行指標(biāo)篩選，具體篩選標(biāo)準(zhǔn)為：有效性、必要性、可獲得性三者的算術(shù)平均值均≥7且變異系數(shù)均≤0.30，則納入；否則，指標(biāo)被排除[29]。

其中某一維度特性的得分算術(shù)平均值體現(xiàn)的是各位專家對該指標(biāo)特征的平均認(rèn)可程度，而其對應(yīng)的變異系數(shù)則反映專家對于該指標(biāo)認(rèn)可程度的分歧或不同意見程度。

2 結(jié)果

共進行兩輪專家咨詢，第一輪發(fā)放問卷16份，回收專家反饋16份，應(yīng)答率為100%。在此基礎(chǔ)上，課題組將第一輪咨詢的結(jié)果向?qū)＜疫M行反饋，并進行第二輪專家咨詢。共有13位專家反饋，應(yīng)答率為81.25%(13/16)。兩次咨詢回收的調(diào)查表均有效，項目應(yīng)答率均為100%。說明咨詢專家對本研究的響應(yīng)程度和合作程度較高。

2.1 專家基本情況

兩輪咨詢專家中均以40～60歲者居多，超過60%；學(xué)歷均較高，碩士及以上者占比超過90%；專家具有副高級及以上職稱比例為80%左右；專業(yè)領(lǐng)域涉及社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理、公共管理、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險管理等；本領(lǐng)域工作年限10年以上占65%左右。

2.2 權(quán)威系數(shù)與協(xié)調(diào)系數(shù)

經(jīng)計算，本研究兩輪咨詢權(quán)威程度系數(shù)為0.73>0.7，Kendall’s W協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.30(P<0.01)和0.51(P<0.01)(表3)。

2.3 專家咨詢結(jié)果

2.3.1 第一輪專家咨詢結(jié)果 第一輪專家咨詢結(jié)果顯示，一級、二級、三級指標(biāo)在有效性、必要性、可獲得性3個層面的得分均值大部分>7，其對應(yīng)的變異系數(shù)<0.3，專家提出建設(shè)性意見4條。說明專家對大部分指標(biāo)非常認(rèn)同，且意見比較統(tǒng)一，分歧較小，可將這些指標(biāo)放入下一輪專家咨詢。

其中，二級指標(biāo)中人口分布、市場競爭、交通狀況的可獲得性評分的變異系數(shù)>0.3，說明專家在這些指標(biāo)的可獲得性方面評價存在較大差異。在19個三級級指標(biāo)中X17、X18有效性評分均值<7，其對應(yīng)變異系數(shù)>0.3，說明專家對這兩個指標(biāo)的有效性還存在疑問，各專家間存在較大分歧，符合刪除標(biāo)準(zhǔn)，將不納入二輪咨詢；指標(biāo)X9的必要性和可獲得性變異系數(shù)>0.3，說明專家們對這兩個指標(biāo)的必要性和可獲得性評價存在較大分歧。

在專家的修改建議中，(1)專家認(rèn)為一級指標(biāo)，醫(yī)保因素應(yīng)該和政府因素合并，X13與X14重復(fù)，且X13不能反映醫(yī)聯(lián)體之間的差別，建議刪除；(2)有專家提出指標(biāo)X9要增加醫(yī)生考核與分配體現(xiàn)，指標(biāo)X16應(yīng)改為人均可支配收入；(3)指標(biāo)X17和X18為市場競爭指標(biāo)，專家認(rèn)為其界定不準(zhǔn)確，建議修改；(4)有專家懷疑指標(biāo)X19的距離總和界定困難，距離涉及交通和其他各方面的因素，用時間表示更合適。

綜合統(tǒng)計分析和課題組內(nèi)討論結(jié)果決定，合并一級指標(biāo)政府因素和醫(yī)保因素；在三級指標(biāo)中，調(diào)整指標(biāo)X9、X16和X19，刪除指標(biāo)X13、X17和X18，增加新的競爭指數(shù)指標(biāo)X16赫芬達爾-赫希曼指數(shù)[30]，其他指標(biāo)進入第二輪咨詢。

2.3.2 第二輪專家咨詢結(jié)果 第二輪專家咨詢，共有一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)9個，三級指標(biāo)17個。專家咨詢結(jié)果顯示，一級、二級、三級指標(biāo)在有效性、必要性、可獲得性3個層面的得分均值全部>7，其對應(yīng)的變異系數(shù)<0.3，專家提出建設(shè)性意見3條。說明經(jīng)過第一輪專家咨詢，專家們對于指標(biāo)體系已經(jīng)非常認(rèn)同，認(rèn)為指標(biāo)非常有效、具有高度必要性同時可獲得性高，且專家意見高度統(tǒng)一，分歧較小。在三級指標(biāo)的修改建議中，(1)有專家認(rèn)為y1內(nèi)涵解釋不能限定獨立于衛(wèi)生行政部門之外；(2)有專家認(rèn)為指標(biāo)y4需要考慮混合支付方式，如對醫(yī)聯(lián)體采取總額預(yù)付、總額預(yù)付+單病種等情況。在國外，往往是通過醫(yī)保支付如DRGs倒逼醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)合，如美國HMO、MCO；(3)對于指標(biāo)y13有專家認(rèn)為，應(yīng)考慮檢查互認(rèn)、基層利用核心醫(yī)院設(shè)備、檢驗等指標(biāo)。

表4 經(jīng)兩輪咨詢后緊密型醫(yī)聯(lián)體績效影響因素指標(biāo)分析

結(jié)合第二輪專家咨詢和統(tǒng)計分析結(jié)果，在綜合考慮專家建議和醫(yī)療聯(lián)合體績效影響因素的有效性、必要性、可獲得性的基礎(chǔ)上，修改y1、y4、y13指標(biāo)內(nèi)涵，并特別關(guān)注二輪咨詢新加指標(biāo)競爭水平y(tǒng)16赫芬達爾-赫希曼指數(shù)(HHI)，重要性、必要性、可操作性三個屬性均分都在8分左右，變異系數(shù)0.15左右，總體認(rèn)可程度良好。見表4。

3 討論與結(jié)論

3.1 指標(biāo)代表性和特異性分析

專家遴選是德爾菲法研究成功與否和指標(biāo)代表性高低的關(guān)鍵[7]。課題組邀請本領(lǐng)域?qū)嵺`專家和理論學(xué)者對初選指標(biāo)體系進行兩輪的德爾菲專家咨詢。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，專家本領(lǐng)域工作時間較長、工作單位涵蓋科研院所、醫(yī)療機構(gòu)和行政部門，學(xué)歷層次較高，權(quán)威程度系數(shù)0.73，積極系數(shù)100%，其意見代表性、權(quán)威性較高。經(jīng)兩輪咨詢，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)由0.30增加到0.51，專家意見在一定程度上達到一致，形成的結(jié)果得到專家共同認(rèn)可。協(xié)調(diào)系數(shù)卡方檢驗結(jié)果P<0.01，說明該結(jié)果在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性，該結(jié)果可靠。

就研究本身而言，最終產(chǎn)生的影響緊密型醫(yī)聯(lián)體績效的指標(biāo)宏觀上分為政府、醫(yī)聯(lián)體和社會因素，中觀上分成9個指標(biāo)，微觀上分為17個方面，各個層面具有一定的代表性，能夠為績效的改進和完善提供參考和支持。如，y6醫(yī)聯(lián)體是否落實機構(gòu)間的責(zé)權(quán)利關(guān)系，是眾多文獻中也提到的直接阻礙緊密型醫(yī)聯(lián)體各級機構(gòu)之間的合作的最主要問題[1,31]；y13醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)是否共享區(qū)域內(nèi)居民健康信息，實現(xiàn)電子檔案、電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享以及診療信息互通(檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)，基層利用核心醫(yī)院設(shè)備、檢驗)，直接指出了信息系統(tǒng)建設(shè)滯后和一體化程度不足是現(xiàn)行緊密型的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中較為普遍的問題[32-33]。

3.2 本研究的創(chuàng)新性分析

經(jīng)過前期課題組全面檢索，發(fā)現(xiàn)文獻中相關(guān)研究主要集中在單個醫(yī)療機構(gòu)的績效、醫(yī)聯(lián)體的模式總結(jié)與存在的問題、醫(yī)療機構(gòu)間整合和協(xié)調(diào)機制，單一方面的效果或效率評價等宏觀[34]和微觀層面[35]，集中針對緊密型醫(yī)聯(lián)體績效影響因素的研究比較少，尚未有系統(tǒng)分析和總結(jié)績效影響因素的研究。本研究初次從宏觀、中觀、微觀層面進行緊密型醫(yī)聯(lián)體績效影響因素研究。

本研究以緊密型醫(yī)聯(lián)體績效的影響因素作為主要研究對象，訪談和調(diào)查問卷、專家咨詢均是針對此類樣本，最終篩選出的指標(biāo)基本囊括了目前緊密型醫(yī)聯(lián)體面臨的阻礙其績效提升的因素。因此研究結(jié)果可應(yīng)用于國內(nèi)緊密型醫(yī)聯(lián)體運行機制的完善與改進。研究獲得的指標(biāo)顯示，政府、醫(yī)聯(lián)體自身和社會均需要共同參與到醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和改進中，尤其需要在醫(yī)保支付方式演變、醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵制度改革、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源共享和內(nèi)部體系設(shè)計與規(guī)范、社會配套體系完善等方面努力。

此外，本研究的指標(biāo)體系同樣也能為其他類型的、非緊密型醫(yī)聯(lián)體績效改進提供借鑒和參考。因為筆者能力和樣本的限制，本指標(biāo)體系的權(quán)重還需要進一步研究。

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