—— 紀(jì) 嬌 高本林 崔有文 陳 虹*

近年來(lái)，隨著信息技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)模式的不斷革新，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)量逐年上漲。但是大醫(yī)院“門(mén)庭若市”，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“門(mén)口羅雀”的問(wèn)題卻日益突出[1]，不但導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系的整體運(yùn)行效率下降，也一定程度上加重了患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2009年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》 中指出，“通過(guò)引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診?！?015年，《中共中央 關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》中指出，“推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，實(shí)行分級(jí)診療，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”。政府頒布措施的初衷就是要促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置及基本醫(yī)療服務(wù)均等化，促進(jìn)合理有序就醫(yī)及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何加快推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施，成為社會(huì)各界探索的課題。本研究以信息化分級(jí)診療為研究主題，對(duì)江蘇省2010年-2015年分級(jí)診療實(shí)施效果進(jìn)行分析(統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源于江蘇省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)年鑒)，以期提供信息化建設(shè)方面的對(duì)策與思考。

1 江蘇省分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 機(jī)構(gòu)規(guī)模比較

從表1可以看出，2010年-2015年醫(yī)院從1 157家增加到1 581家，5年間增加424家，床位從195 460張?jiān)黾拥?28 500張，增加133 040張；而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)顯得弱勢(shì)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)整體下降，5年間從29 098個(gè)減少至28 841個(gè)，5年減少了257家；床位從68 616張?jiān)黾拥?6 133張，增加7 517張。這說(shuō)明僅有部分基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了擴(kuò)張。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)與醫(yī)院數(shù)的比值從2010年的25.1降至2015年的18.2；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)與醫(yī)院床位數(shù)的比值從2010年的0.35降至2015年的0.23。由此可見(jiàn)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模與醫(yī)院相比差距越拉越大。

1.2 診療人次比較

2010年-2015年江蘇省基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的總診療人次均呈上升趨勢(shì)，但基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)始終處于劣勢(shì)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的總診療人次比值從2010年的1.51降至 2015年的1.21。由此表明，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量上的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)并沒(méi)有帶來(lái)服務(wù)量上的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。2010年-2015年醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均診療人次都在逐年上升，醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的平均診療人次比值從2010年的16.7降至2015年的15.1，6年間基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均診療人次的環(huán)比值略超醫(yī)院。從表面上看是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分?jǐn)偭酸t(yī)院的工作量導(dǎo)致服務(wù)量上漲了，但根本原因是基層就醫(yī)比重下降導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的減少，進(jìn)而造成基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均服務(wù)量上漲的虛假現(xiàn)象。見(jiàn)表2。

表1 江蘇省醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模變化表(環(huán)比)

表2 江蘇省醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次變化表(環(huán)比)

表3 江蘇省醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次變化表(環(huán)比)

1.3 入院人次比較

2010年-2015年期間，醫(yī)院的總?cè)朐喝舜纬手鹉晟蠞q趨勢(shì)，尤以2011年和2012年增勢(shì)較快，環(huán)比值達(dá)到15.46%和18.11%?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)在2010年-2012年總?cè)朐喝舜尾粌H沒(méi)有增加反而持續(xù)下降，2013年才開(kāi)始逐漸回緩。6年間醫(yī)院的總?cè)朐喝舜蚊磕甓歼h(yuǎn)超基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，且醫(yī)院平均入院人次是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的近百倍，強(qiáng)勢(shì)超越基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。由此證明，患者更傾向于醫(yī)院住院而非基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這與分級(jí)診療的理念是背道而馳的。見(jiàn)表3。

以上從機(jī)構(gòu)規(guī)模、診療人次、入院人次對(duì)醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近6年的數(shù)據(jù)進(jìn)行了詳細(xì)比較分析不難看出，江蘇省分級(jí)診療政策執(zhí)行的結(jié)果不盡如人意。不管是選擇門(mén)診服務(wù)還是住院服務(wù)，患者始終傾向于醫(yī)院，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的蕭條局面未能得到明顯改善。

2 原因分析

2.1 基層衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱

目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多基礎(chǔ)設(shè)施不完善、設(shè)備陳舊，就醫(yī)環(huán)境不理想[2]。此外，基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇、培訓(xùn)體系、職稱(chēng)晉升等制度不完善，以至優(yōu)秀醫(yī)師不愿到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行醫(yī)[3]，致使基層整體衛(wèi)生服務(wù)能力較弱?；颊呔歪t(yī)趨向大醫(yī)院，主要是對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平不信任?；鶎有l(wèi)生服務(wù)能力薄弱，一定程度上制約了分級(jí)診療的有效實(shí)施。

2.2 患者基層首診意愿不高

部分患者認(rèn)為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是小醫(yī)院，條件差，醫(yī)生技術(shù)水平低，藥品配備不全，在基層就診不放心。由于對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏認(rèn)同感，以及趨高的心理因素，不管什么病都要到大醫(yī)院找名專(zhuān)家，陷入了思想誤區(qū)。此外，患者期望得到連續(xù)滿意的治療，對(duì)轉(zhuǎn)診存在心理抵觸[4]。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效溝通渠道

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療信息的不能共享也在一定程度上阻礙了分級(jí)診療的進(jìn)程。國(guó)家已制定了完善的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有明確的定位和職責(zé)[3]；但上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間未形成聯(lián)網(wǎng)，缺乏通暢的信息交流平臺(tái)，無(wú)法共享患者的各種診療信息，檢驗(yàn)檢查結(jié)果不互認(rèn)，導(dǎo)致重復(fù)檢查，造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

圖1 醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺(tái)

3 醫(yī)聯(lián)體信息化與分級(jí)診療相結(jié)合

目前，多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)已全面啟動(dòng)，大型綜合公立醫(yī)院需全面發(fā)揮引領(lǐng)作用，不斷推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體體系。當(dāng)前江蘇省分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)狀，亟需通過(guò)建設(shè)區(qū)域類(lèi)以醫(yī)聯(lián)體為單位的信息共享平臺(tái)[5]，進(jìn)一步規(guī)范基層首診機(jī)制，合理引導(dǎo)患者流向，有序配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，構(gòu)建科學(xué)的分級(jí)診療模式。

3.1 建設(shè)醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺(tái)

《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確指出，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中要建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)。建設(shè)以大型綜合醫(yī)院為中心端、以居民電子健康檔案和電子病歷為核心的區(qū)域信息共享平臺(tái)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部衛(wèi)生信息實(shí)時(shí)采集與衛(wèi)生資源共享[6]。在建立醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)中心和管理中心平臺(tái)時(shí)，需依托大型綜合醫(yī)院設(shè)立遠(yuǎn)程會(huì)診中心，連接下級(jí)三級(jí)醫(yī)院及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，布署相關(guān)的軟硬件設(shè)施，選聘臨床相關(guān)專(zhuān)家建立專(zhuān)家?guī)?，為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)。中心端信息共享平臺(tái)還能夠發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療作用，促進(jìn)醫(yī)療資源向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，這對(duì)實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享具有促進(jìn)作用。醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺(tái)總體架構(gòu)如圖1所示。

3.2 建立醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作機(jī)制

患者就醫(yī)的盲目性阻礙了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展分工協(xié)作，因此要建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制[7]。建立以大型綜合醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng),推動(dòng)大醫(yī)院與下級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立區(qū)域協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制。建立大型綜合醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)的數(shù)據(jù)管理制度，制定遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教育等業(yè)務(wù)的管理制度和操作規(guī)范，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體的質(zhì)量管理與控制。

3.3 制定相關(guān)制度及規(guī)范

分級(jí)診療要得到順利實(shí)行，必須有完善的制度作保障[8]。從人才、管理、技術(shù)、服務(wù)等全方面制定適合大型綜合醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程教育等業(yè)務(wù)的管理制度和操作規(guī)范，整體提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平。建立大型綜合醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作機(jī)制,制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部機(jī)構(gòu)之間具體的人員、藥品、醫(yī)療設(shè)備，檢查等詳細(xì)規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng),推動(dòng)大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)作聯(lián)動(dòng)，優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療資源配置。

4 醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)助推分級(jí)診療

4.1 促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置

在區(qū)域內(nèi)建立縱向醫(yī)聯(lián)體這一創(chuàng)新舉措有利于提升醫(yī)療服務(wù)能力和推進(jìn)分級(jí)診療。以信息化為基礎(chǔ)的分級(jí)診療平臺(tái)建設(shè)，以大型綜合醫(yī)院為核心，連接三級(jí)醫(yī)院及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)等信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者診療信息連續(xù)互通。分級(jí)診療可以通過(guò)信息化來(lái)保證電子病歷、患者診療健康信息和就診行為等有序高效地銜接起來(lái)[9]，逐步實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、檢查預(yù)約、出院隨訪、統(tǒng)計(jì)查詢、遠(yuǎn)程會(huì)診等功能，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和醫(yī)療服務(wù)均等化，有效加強(qiáng)基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，緩解群眾看病難題。

4.2 促進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)

分級(jí)診療需要以信息化為基礎(chǔ)，通過(guò)信息化來(lái)連接上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間各類(lèi)虛擬和實(shí)體的要素，如人、財(cái)、物、信息、設(shè)備、技術(shù)和政策等。政府應(yīng)積極發(fā)揮政府購(gòu)買(mǎi)作用，積極推進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施聯(lián)網(wǎng)。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供患者首診服務(wù)，對(duì)需轉(zhuǎn)診病人提供預(yù)約服務(wù)，上級(jí)醫(yī)院診療信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳至基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)回轉(zhuǎn)患者提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。這樣就極大促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間上下連通、資源共享，且促進(jìn)了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體建設(shè)，方便了患者在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

4.3 激勵(lì)患者基層就醫(yī)積極性

一直以來(lái)，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人力、財(cái)力、物力等資源分配上占據(jù)極大優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)資源不斷向上積聚，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷弱化，致使患者對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)喪失信心，主觀上必定選擇高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這與分級(jí)診療要求強(qiáng)基層，不斷推進(jìn)資源向下傾斜的政策相違背。信息化建設(shè)可助力分級(jí)診療的有序開(kāi)展，在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立遠(yuǎn)程預(yù)約專(zhuān)家門(mén)診系統(tǒng)及遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)。信息化將患者電子病歷檔案、新農(nóng)合系統(tǒng)、城鎮(zhèn)醫(yī)保系統(tǒng)等醫(yī)療衛(wèi)生信息資源相互銜接整合。患者可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)預(yù)約或到當(dāng)?shù)鼗鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)約上級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家會(huì)診，會(huì)診結(jié)束后，患者在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)按專(zhuān)家的醫(yī)囑用藥和檢查，也可通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)可協(xié)助上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家完成針對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床會(huì)診需求。患者在當(dāng)?shù)鼗鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)就能獲得與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這將極大地激勵(lì)患者基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)積極性。

5 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)是推進(jìn)分級(jí)診療的有力抓手和重要工具。本研究在分析了江蘇省分級(jí)診療實(shí)施效果的前提下，闡述了醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)的意義，提出基于醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺(tái)的分級(jí)診療模式對(duì)進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源分配、優(yōu)化診療模式的重要意義和促進(jìn)作用，這將有利于分級(jí)診療服務(wù)的有效落實(shí)，加快促進(jìn)合理有序就醫(yī)。

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