傅鑫萍 段吉茸 張敏

老年性聽力損失英文是presbycusis或presbyacusis，其釋義為age-related hearing impairment，即和年齡相關的聽力損失，這是通常對老年性聽力損失的定義。聽覺、生物聲學和生物力學委員會認為老年性聽力損失是因多種生理機制惡化總和引起的，除了生理衰老的影響外，還包括噪聲接觸、服用耳毒性藥、過量用藥和其它各種疾病[1]。本文在使用老年性聽力損失這個術語時，采用該委員會的定義。

1 老年人聽力篩查的必要性

隨著社會老齡化問題日益嚴峻，老年性聽力損失越來越需要關注。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)分析，推算出老年人聽力殘疾率占聽力殘疾人數(shù)的30%～50%，其中老年性聾占老年聽力殘疾的66.87%，居老年聽力殘疾致殘原因之首[2]。

我國新生兒聽力篩查工作歷經(jīng)20多年的發(fā)展歷程，已進入到深化和全面推進階段，現(xiàn)已在全國范圍普遍開展[3]。該工作使得我國嬰幼兒聽力損失患者得到了早期診斷和干預，全面提高了聽障患兒的康復效果。但是老年人聽力篩查工作與之相比有著相當大的差距，仍處于起步階段，目前暫未有專門的機構為老年聽力損失患者提供全面、專業(yè)的聽力保健服務。提高老年人聽力保健意識，找到一種高效益低成本的老年人聽力篩查方法，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預，改善日常生活，是聽力康復工作者不斷努力的方向。

2 老年性聽力損失的影響及干預現(xiàn)狀

聽力損失對生活質量、認知能力、情感、社會行為以及交往能力均會產(chǎn)生不良影響。老年人出現(xiàn)聽力問題不僅直接導致老年人不同程度的交流障礙，而且使老年人孤立于社會之外，可能進一步造成焦慮、抑郁、認知障礙，還可能使老年癡呆發(fā)病的風險顯著增加[4]，影響老年人的正常生活，已經(jīng)成為嚴重的社會問題。此外，老年性聽力損失對于其家庭、子女生活、社會都存在不同程度的影響。

老年性聽力損失無法依靠藥物和手術治愈，使用助聽器是改善老年人交流困難最主要的方法。研究顯示，老年性聽力損失患者配戴助聽器后其社會心理等方面均有較大的獲益[5]。基于聽力損失對老年人的影響，人們可能會期望老年人使用放大裝置提高其聽覺功能，減輕個人、家庭和社會負擔。然而，在英國助聽器免費向公眾提供，但65歲以上聽力損失人群助聽器的使用率也僅有25%[6]。中國老年性聽力損失人群助聽器使用率仍無官方數(shù)據(jù)，據(jù)黃魏寧等[7]對北京839名60歲以上的老年性聽力損失患者抽樣調(diào)查顯示，僅有8人（1.1%）配戴了助聽器。練兵等[8]發(fā)現(xiàn)997名老年性聽力損失者中只有73人（8%）使用助聽器。近年，有專家預估我國使用助聽器的老年性聽力損失患者比例大約在10%～20%， 甚至有學者認為＜10%[9]。

3 老年人聽力篩查

3.1 篩查診斷方法

目前，檢測聽力損失和殘疾篩查的工具可分為兩大類：聽力測試（如純音測聽、言語測聽等）和聽力評估（如《聽力殘疾量表》和《聽力受損篩查量表》）。聽力測試用于老年人聽力篩查主要為純音聽力計，精確測聽的前提是有符合標準的測試環(huán)境、經(jīng)校準后的聽力計。

3.1.1 聽力測試

①純音測聽 純音聽閾測試是目前能準確反映聽敏度的主觀行為測試方法之一，在臨床上是最基本、最重要的聽力檢查方法,其測試結果的準確率可達75%～80%。

②畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE） 耳聲發(fā)射能反映毛細胞和/或其周圍結構的機械功能狀態(tài)，其測試具有快速、無創(chuàng)、靈敏、客觀的特點，被認為是一種較理想的檢測耳蝸功能的方法。在老年性聾患者中，當純音聽閾尚未出現(xiàn)變化之前，DPOAE就可有異常表現(xiàn)，能更敏感地檢測老年性聾的早期變化。有條件的地區(qū)可加用DPOAE作為老年人聽力篩查的工具。

③高頻測聽 近年來，高頻測聽在老年性聾早期診斷中的應用逐漸被重視。老年性聾首先影響的是耳蝸基底回的功能，早期表現(xiàn)為高頻聽閾的改變。有研究指出[10]，高頻聽閾改變與DPOAE幅值有高度相關性，能精確反映聽覺系統(tǒng)尤其是耳蝸毛細胞的功能和細微變異，可作為監(jiān)測老年人聽力變化的重要手段之一。隨著高頻測試設備和相關技術的進一步完善，其可以成為老年性聾早期診斷和監(jiān)測的常規(guī)方法。

3.1.2 問卷測試 Mormer等[11]研究發(fā)現(xiàn)，通過自我問卷、問卷調(diào)查以及醫(yī)護人員提供信息，這三種方式比純音測聽的成本更高且效果更差，這是由于與純音測聽篩查相比，這些篩查方法出現(xiàn)假陽性的可能性更大。但是，考慮到占總人口比重近11%的老年人群，基于聽力測試硬件和人員限制，在有些硬件條件不具備的地區(qū)，或者需要進行大面積聽力普查時，使用量表評估也是一種較好的方法，可節(jié)省大量人力物力。

其中，常用的問卷為《篩選型成年聽力殘疾量化測試表》（hearing Handicap inventory for the elderly-screening version，HHIE-S）。這是一個由聽障者自己填寫的含有10個問題的問卷，用來篩選是否受試者有早期聽力損失以及由此引起的社會和情緒問題[12]。胡嫻亭等[13]研究發(fā)現(xiàn)，HHIE-S量表能夠作為老年人群聽力篩查的有效方式，HHIE-S量表得分＞8分可作為目標聽力損失為PTA＞40 dB HL的老年人群（≥60周歲）聽力障礙判斷指標，指導后填寫HHIE-S量表能更加有效地篩選出聽力障礙的老年人群。在聽力中心，使用該表來篩查成年性聽力損失的敏感性是72%～76%，特異性是77%[13]。國外研究發(fā)現(xiàn)[14]，在基層的保健診所采用簡單的問卷小冊子開展篩查，老年人的參與度很高，同時愿意接受進一步聽力檢查人數(shù)的比例也可觀[14]。在開展聽力篩查的同時，有可能提高老年人的聽力保健意識，從而早期發(fā)現(xiàn)、干預老年性聾。

3.2 篩查診斷工具

傳統(tǒng)聽力測試設備是進行聽力測試篩查最準確、有效的工具。但在經(jīng)濟、醫(yī)療欠發(fā)達的地區(qū)，可采用其他簡易工具。①內(nèi)置測聽是一種無需聽力計、助聽器充當傳遞刺激聲信號，進行純音聽力測試的方法，與傳統(tǒng)聽力計比較有較高的可信度。但無法進行骨導測試。②隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展，目前絕大部分智能手機、平板電腦等電子設備，下載相關的軟件或內(nèi)置的小程序都可進行篩查型聽力測試。但電子設備聲卡和外接耳機等限制，測試精確度存在差異。

3.3 篩查診斷形式

老年性聽力損失有顯著的生理、病理和社會特點：①老年性聽力損失是進行性緩慢聽力下降，很容易被老年人認同為這是一個自然現(xiàn)象；②聽力障礙部位涉及外周到中樞整個聽覺系統(tǒng)，治療上無明顯效果；③絕大部分老年人已離開工作崗位，廣泛分布于城鄉(xiāng)社區(qū)；④老年人平均收入不高，且具有崇尚節(jié)儉的固有文化烙印?；谝陨显颍又夏耆耸且粋€龐大的群體，開展社區(qū)形式的篩查是較好的方法。

政策制定者應了解開展老年人聽力篩查的成本，這將影響醫(yī)保的決策。評估應包括成本效益分析。每一步潛在干預增量成本效益分析為確定醫(yī)保優(yōu)先次序提供依據(jù)。聽力篩查增量成本效益分析的決定性因素包括每項篩查技術成本、篩查人均勞務成本、每個病例成本、隊列中假陽性比例以及假陽性篩查試驗成本（即不必要的聽力測試）。因此，要權衡篩查涉及的敏感性和特異性問題，以便有效確定聽力損失，同時盡量減少無聽力損失患者的轉診。Mormer等[11]的增量成本效益分析結果顯示，隨著聽力篩查精度的提高，篩查成本顯著增加，見表1。

表1 匹斯堡大學聽力篩查增量成本效益分析

4 老年人聽力篩查面臨的挑戰(zhàn)與機遇

2013年，美國疾控中心（centers for disease control，CDC）的有關數(shù)據(jù)報道，已經(jīng)有97%的新生兒接受聽力篩查，但是老年人聽力篩查的比例不到四分之一[15]，見圖1。

圖12001 ～2008年美國不同年齡段聽力損失人數(shù)與聽力篩查數(shù)量對比

目前，歐盟大部分國家實行了政府覆蓋的助聽器供應以及補貼報銷政策，由于完善的社會福利制度和醫(yī)療保障體系，助聽器很早就進入醫(yī)療保障系統(tǒng)，助聽器電池以及聽力檢查還有相關驗配服務的費用很早就由政府負擔，所以大大提高了聽損患者助聽器的購買、使用率[16]。近幾年，我國政府也出臺了多項惠及弱聽人士的政策，政府補貼助聽器政策也在陸續(xù)實施，包括北京、上海、浙江等地均有相應的補助政策。

但是面對老年人口龐大的基數(shù)，選擇一種高效率低成本的老年人聽力篩查方法尤為重要。在開展老年人聽力篩查的過程中，我們面臨著挑戰(zhàn)，但也有很多機遇：①我國每年聽力學本科教育畢業(yè)生不超過600人，遠遠不能滿足老年人聽力篩查的需求，培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生熟練掌握聽力檢查不失為一個好方法，能緩解聽力學專業(yè)人員資源緊張的問題；②在國內(nèi)，專業(yè)的聽力康復服務機構少之甚少，絕大多數(shù)助聽器或聽覺相關輔助裝置使用者得不到專業(yè)的聽覺康復，從而造成很多助聽器使用者對助聽器錯誤的認識和不滿，甚至出現(xiàn)買了擱置不用的現(xiàn)象。特別是老年性聾患者，絕大多數(shù)存在重振現(xiàn)象，而且助聽器并不能改變聽神經(jīng)功能的衰退，因此助聽器效果整體上不如年輕人理想。此時，建立合理的期望值，專業(yè)的聽力康復指導尤為重要。聽力篩查、確定對象只是聽覺康復的第一步，鑒別診斷、提供咨詢、聽力補償、康復指導等全面的聽力康復服務同樣重要；③政府主導的助聽器補貼政策，一方面為聽損人士節(jié)約了一大筆購買助聽器的消費成本，為一直崇尚節(jié)儉的老年人帶去福音。實際上，政府政策更重要的是將聽力干預、康復觀念廣泛擴散，讓越來越多的人關心、關注自己的聽力健康問題，這也是聽力康復工作者未來開展老年人聽力篩查主要目的所在。

在國外，隨著聽力學教育、技術、康復等不斷發(fā)展，老年人聽覺康復已取得不錯成效。由于完善的聽力康復服務，國外老年聽力障礙患者采取聽力干預的年齡逐漸降低，助聽器使用效果也得到了很大改善。

老年人聽覺康復將是一條長久之路，希望通過老年人聽力篩查項目，從觀念意識上提高老年人對聽力保健的認識，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預、早康復，改善其日常生活，緩解個人、家庭以及社會的壓力。關注聽力健康，建設健康中國。

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