張淼 洪夢迪 王青森 李佳楠 冀飛 任巍 劉日淵 閆艷 趙輝

人工耳蝸植入（cochlear implant，CI)是目前臨床上治療重度、極重度感音神經(jīng)性聽力損失最有效的方法。研究提示3歲以內(nèi)是聽覺發(fā)育的關(guān)鍵時期[1]，先天性聽力損失患者在此時期內(nèi)通過耳蝸植入獲得聲音刺激，可以獲得較好的聽覺功能，且1歲以內(nèi)行人工耳蝸植入的患兒其聽力及語言能力將得到更大的改善[2～4]?？傊皆邕M行人工耳蝸植入并接收到聲音信號刺激，越有利于患兒聽力及語言能力的提高。國內(nèi)耳科醫(yī)生依據(jù)工作經(jīng)驗，考慮到CI植入早期傷口尚未完全愈合，且植入的電極還未被組織穩(wěn)固包裹，過早開機可能引起頭皮血腫、傷口延遲愈合等耳蝸植入并發(fā)癥的發(fā)生，而且電極在蝸內(nèi)的波動可能會使調(diào)機結(jié)果不穩(wěn)定等因素，習慣性選擇術(shù)后1個月左右開機[5]。而患者接收到聲音信號刺激，正是從植入后開機時才開始的。目前人工耳蝸植入都采用全麻手術(shù)，對于低齡嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)患兒，人工耳蝸植入手術(shù)年齡每提前1個月，喉痙攣、缺氧、低溫、麻醉蘇醒延遲等手術(shù)風險都將大大提高[6，7]。但是，臨床上越來越多的患兒及家屬選擇承擔更高的手術(shù)風險，在低月齡盡早行人工耳蝸植入，以獲得更早的聽覺刺激。臨床實踐中，我單位絕大部分CI植入患者都在植入術(shù)后1個月左右順利開機調(diào)試，耳蝸正常工作。也有部分患者在術(shù)后1周左右即開機使用耳蝸。本研究通過對比人工耳蝸植入后不同時間開機后的調(diào)機參數(shù)變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以分析提前開機的可行性及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2010年1月～2016年3月在我單位接受人工耳蝸植入的患者，但考慮到樣本選擇的統(tǒng)一性，統(tǒng)一選取了病例數(shù)較多的Med-EL Sonata型人工耳蝸的單側(cè)或雙側(cè)植入的患者。篩選條件：①植入年齡在1歲以內(nèi)的人工耳蝸植入患者；②術(shù)前聽力診斷為雙側(cè)重度及極重度感音神經(jīng)性聽力損失，符合人工耳蝸植入工作指南（2013）[5]要求；③顳骨CT及顱腦MRI掃描未見解剖結(jié)構(gòu)異常；④患者術(shù)中耳蝸植入順利，術(shù)中遙測電極反應(yīng)（neural response telemetry，NRT）良好，術(shù)后頭顱側(cè)位X光或顳骨CT檢查示電極植入完全，位置正確；⑤可獲得患者1年內(nèi)的完整調(diào)機參數(shù)，且患者家屬能配合、完成隨訪者；⑥開機時間為術(shù)后6～10天的納入提前開機組；⑦開機時間為術(shù)后28～38天的納入常規(guī)開機組（我單位常規(guī)設(shè)定為術(shù)后30天進行人工耳蝸開機調(diào)試，而實際臨床工作中開機時間會在30天左右有小幅度的波動）。經(jīng)篩選，共有29人（32耳）納入研究范圍。其中12人（14耳）納入提前開機組，包括單側(cè)植入10人，雙側(cè)植入2人；17人（18耳）人納入常規(guī)開機組，包括單側(cè)植入16人，雙側(cè)植入1人。針對兩組患者的體重、身高、手術(shù)時間、術(shù)前助聽器配戴情況等可能對植入效果產(chǎn)生影響的條件進行了統(tǒng)計，兩組間差異并無統(tǒng)計學意義。另有提前開機組中4人（7耳），常規(guī)開機組中8人（8耳）因調(diào)機數(shù)據(jù)不完整而被篩除。

1.2 評測指標及測試工具

將阻抗值、最大舒適域C值以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率作為評測指標。根據(jù)我院對Med-EL人工耳蝸開機、調(diào)機標準，分別對提前開機組術(shù)后1周、1月、2月、半年、1年的調(diào)機數(shù)據(jù)及常規(guī)開機組術(shù)后1月、2月、3月、半年、1年的調(diào)機數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析。測試工具為計算機硬件設(shè)備及MAESTRO System Software 6.0.1軟件。

1.3 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對提前開機組和常規(guī)開機組阻抗值、C值進行兩獨立樣本的t檢驗分析、線性相關(guān)性分析等，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人工耳蝸電極阻抗值的變化規(guī)律

在提前開機組中，阻抗值在開機時最低，術(shù)后1個月時阻抗值達到最高值，在之后的調(diào)機過程中，阻抗值逐漸降低。而常規(guī)開機組中，阻抗值在開機時最高，在后續(xù)調(diào)機過程中，阻抗值逐漸降低（如圖1）。

圖1 提前開機組與常規(guī)開機組阻抗值比較

比較兩組數(shù)據(jù)的阻抗值在各時間點的變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)電極的阻抗值均是在術(shù)后1個月時達到峰值，后逐漸降低。在手術(shù)結(jié)束2個月后，兩組的阻抗值曲線趨于吻合，僅在術(shù)后1個月時可見提前開機組的阻抗值低于常規(guī)開機組，但其差異并無統(tǒng)計學意義（提前開機組=7.15 kΩ，常規(guī)開機組=7.49 kΩ，P=0.327）。

2.2 最大舒適域C值在兩組數(shù)據(jù)中的變化規(guī)律

圖2 提前開機組與常規(guī)開機組最大舒適域值比較

兩組數(shù)據(jù)的C值，均是在開機時最低，隨著調(diào)機次數(shù)的增加，C值逐漸升高（如圖2）。并在術(shù)后1月、2月、半年、1年4個時間點分別對兩組的C值進行了獨立樣本t檢驗分析。因為提前開機組在術(shù)后1周即進行了開機調(diào)試，使得在術(shù)后1月、2月兩時間點提前開機組比常規(guī)開機組增加了1次調(diào)機，但兩組的C值并無顯著差異。在術(shù)后半年、1年兩時間點，兩組的調(diào)機次數(shù)相等，但兩組的C值亦無顯著差異。同時，分別比較了兩組的開機及開機后第1次調(diào)機的C值，發(fā)現(xiàn)兩組的C值并無顯著差異。之后對兩組的C值與調(diào)機次數(shù)進行了線性相關(guān)分析，統(tǒng)計學結(jié)果顯示兩組的C值與調(diào)機次數(shù)均存在較明顯的正相關(guān)性(具體如表1)。并且兩組的r值十分接近（提前開機組r=0.982；常規(guī)開機組r=0.926）。

表1 術(shù)后不同時間，兩組C值比較結(jié)果

2.3 兩組的人工耳蝸植入并發(fā)癥比較

對兩組患者進行病例查閱，并在術(shù)后隨訪中統(tǒng)計傷口感染、化膿性中耳炎、腦膜炎、電極異物排斥、血腫、耳后瘢痕產(chǎn)生、人工耳蝸設(shè)備故障、電極移位、植入體移位、面神經(jīng)刺激等并發(fā)癥的發(fā)生情況[8，9]。結(jié)果顯示本研究中兩組均未出現(xiàn)上述相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

對比兩組的阻抗值變化曲線可以發(fā)現(xiàn)，兩組的阻抗值在耳蝸植入術(shù)2個月以后重合率較高，在術(shù)后1個月時，兩組的阻抗值雖然差異無統(tǒng)計學意義，但提前開機組的阻抗均值低于常規(guī)開機組。兩組間的變量為人工耳蝸開機后電極產(chǎn)生的電刺激或電極周圍產(chǎn)生的電場。由于本研究是回顧性研究，無法補錄常規(guī)開機組術(shù)后1周時的阻抗值，不能對兩組術(shù)后1周時的阻抗值進行比較。但Marsella等[10]曾報道人工耳蝸植入后阻抗值會逐漸上升，當開機后其阻抗值會有顯著下降。本研究中兩組在術(shù)后1個月時的阻抗值差異考慮亦是由于提前開機后電刺激造成的。人工耳蝸植入后電極的阻抗值與電極的周圍環(huán)境密切相關(guān)[11]，在植入早期，由于電極周圍布滿淋巴液，此時阻抗值較低。但在隨后的過程中，由于機體對內(nèi)耳植入異物的排斥反應(yīng)，局部纖維結(jié)締組織增生，逐漸包裹電極，致使阻抗值較高[12]。但在開機后，由于電極周圍電場的形成，持續(xù)的電刺激使電極表面的纖維包裹減少，使得阻抗值逐漸下降[11]。耳蝸術(shù)后提前開機能夠使阻抗值的下降更早開始，從這一角度來看，提前開機不但沒有造成危害，甚至在降低阻抗值方面有著一定的優(yōu)勢，但這一優(yōu)勢在后續(xù)的調(diào)機過程中被逐漸追平。

不同患者的C值差異較大，但變化規(guī)律都是開機時C值最小，隨著調(diào)機次數(shù)的增加，C值與調(diào)機次數(shù)存在正相關(guān)性[13]。本研究對兩組的C值分別進行了獨立樣本的t檢驗分析，發(fā)現(xiàn)提前開機并未對C值的變化造成顯著影響。但值得提出的是，在術(shù)后1月、2月兩時間點，因為提前開機組在術(shù)后1周即進行了開機調(diào)試，使得提前開機組比常規(guī)開機組增加了1次調(diào)機，但兩組的C值差異無統(tǒng)計學意義。由于C值的設(shè)定存在一定的主觀因素干擾，本研究中的所有病例并非由同一人調(diào)試C值，且在調(diào)試過程中受患者的配合程度干擾較大。所以本研究認為C值可以作為耳蝸調(diào)機過程中的參考值，但并不能作為一個嚴謹?shù)脑u估指標。

本研究是首例關(guān)于1歲以內(nèi)低齡人工耳蝸植入提前開機的研究報道。通過對不同開機時間下阻抗值、舒適閾及人工耳蝸植入并發(fā)癥的比較可以發(fā)現(xiàn)，人工耳蝸植入后提前開機并未提高手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，亦沒有對術(shù)后調(diào)機過程中的阻抗值、舒適閾等參數(shù)造成顯著影響，所以人工耳蝸植入術(shù)后提前開機是安全可行的。

在后期的隨訪過程中，由于部分患者不能按時進行耳蝸調(diào)機，使得部分數(shù)據(jù)完整性不足，不能入組。而造成患者不能按時調(diào)機的相當突出的因素是由于路途遙遠帶來的經(jīng)濟負擔，這也為患者的康復(fù)帶來一定的弊端。提前開機可以在患者出院回家前即進行開機調(diào)試，減少了一次往返，在我國的社會經(jīng)濟條件下有著實際意義。而且提前開機可以使語前聾的患者更早的接受聲音，刺激語言中樞的發(fā)育，尤其是對于1歲以內(nèi)的低齡患兒，甚至可以以此補償因手術(shù)風險過高而推遲進行的手術(shù)時間，亦可減輕患者家屬在開機前的緊張焦慮情緒，意義重大。由于考慮統(tǒng)計樣本選擇的一致性問題，本研究中只是采用了Med-EL品牌人工耳蝸植入病例，所以難免有一些局限性，考慮到目前國內(nèi)應(yīng)用的各品牌人工耳蝸產(chǎn)品的應(yīng)用情況，今后還將圍繞其他品牌型號的人工耳蝸進行進一步研究。根據(jù)目前研究結(jié)果，可以認為1歲以內(nèi)人工耳蝸植入術(shù)后提前開機與常規(guī)開機一樣安全可行，而且較常規(guī)開機有一定的優(yōu)勢，值得在臨床中逐步推廣，總結(jié)更多的經(jīng)驗，以形成可操作性的新的規(guī)范。

[1]Ching TY，Crowe K，Martin V，et al.Language development and everyday functioning of children with hearing loss assessed at 3 years of age[J].International journal of speechlanguage pathology，2010，12(2)：124-131.

[2]Cosetti M，Roland JT，Jr.Cochlear implantation in the very young child：Issues unique to the under-1 population[J].Trends in amplification，2010，14(1)：46-57.

[3]Govaerts PJ，De Beukelaer C，Daemers K，et al.Outcome of cochlear implantation at different ages from 0 to 6 years[J].Otology & neurotology，2002，23(6)：885-890.

[4]Tait M，De Raeve L，Nikolopoulos TP.Deaf children with cochlear implants before the age of 1 year： Comparison of preverbal communication with normally hearing children[J].International journal of pediatric otorhinolaryngolo gy，2007，71(10)：1605-1611.

[5]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會，中國殘疾人康復(fù)協(xié)會聽力語言康復(fù)專業(yè)委員會.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.人工耳蝸植入工作指南（2013）[J]，2014，49(2)：89-95.

[6]Keenan RL，Shapiro JH，Dawson K.Frequency of anesthetic cardiac arrests in infants：Effect of pediatric anesthesiologists[J].Journal of clinical anesthesia，1991，3(6)：433-437.

[7]Morray JP，Geiduschek JM，Ramamoorthy C，et al.Anesthesia-related cardiac arrest in children： Initial findings of the pediatric perioperative cardiac arrest (poca) registry[J].Anesthesiology，2000，93(1)：6-14.

[8]王林娥，曹克利.人工耳蝸植入的并發(fā)癥分析[J].中國聽力語言康復(fù)科學雜志，2005，13(6)：37-39.

[9]Raghunandhan S，Kameswaran M，Anand Kumar RS， et al.A study of complications and morbidity profile in cochlear implantation： The merf experience[J].Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery，2014，66(Suppl 1)：161-168.

[10]Marsella P，Scorpecci A，Pacifico C，et al.Safety and functional results of early cochlear implant switch-on in children[J].Otology & neurotology，2014，35(2)：277-282.

[11]Dorman MF，Smith LM，Dankowski K，et al. Long-term measures of electrode impedance and auditory thresholds for the ineraid cochlear implant[J]. Journal of speech and hearing research，1992，35(5)：1126-1130.

[12]Peeters S，Van Immerseel L，Zarowski A，et al.New developments in cochlear implants[J].Acta oto-rhinolaryngologica Belgica，1998，52(2)：115-127.

[13]陳雪清，韓德民，趙嘯天，等.人工耳蝸植入術(shù)后閾值與舒適閾特性的分析[J].中國臨床康復(fù)，2004，8(32)：7145-7147.