改良膝胸臥位對(duì)慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

張占偉

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，鉆孔引流術(shù)是目前普遍使用的治療慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)手術(shù)方法。盡管該手術(shù)方法簡(jiǎn)便、而且療效好，但仍有約3.0%～21.5%的患者手術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)[1-4]。許多學(xué)者認(rèn)為術(shù)后患者采取頭低位，頭可偏向患側(cè)，可促使腦組織復(fù)位，加快血腫腔的閉合，減少?gòu)?fù)發(fā)，但具體體位實(shí)施方式未見(jiàn)報(bào)道。我院長(zhǎng)期指導(dǎo)患者術(shù)后采取改良膝胸臥位的體位方式來(lái)減少血腫復(fù)發(fā)，取得較好效果。本研究回顧性分析了我院于2005年至2015年間行鉆孔血腫沖洗術(shù)的116例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，探討改良膝胸臥位是否是影響慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，并再次對(duì)其復(fù)發(fā)的可能相關(guān)因素進(jìn)行研究。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：本院2005年至2015年收治的慢性硬膜下血腫(CSDH)患者116例。 其中男84例，女32例；年齡35～94歲，平均70.1歲。有明確頭部外傷史82例，外傷至第1次手術(shù)時(shí)間3～24 w，平均8.3 w。血腫復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3月之內(nèi)出現(xiàn)與血腫有關(guān)的神經(jīng)癥狀及CT證實(shí)手術(shù)側(cè)血腫體積較術(shù)前增大。

2.臨床表現(xiàn)：慢性硬膜下血腫(CSDH)患者臨床癥狀無(wú)明顯特征，以頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高為表現(xiàn)116例，(其中入院后24 h內(nèi)即出現(xiàn)腦疝導(dǎo)致昏迷12例)；肢體不同程度偏癱84例；反應(yīng)遲鈍、記憶力減退59例。

3.影像資料：全組病例均經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)，單側(cè)硬膜下血腫105例，雙側(cè)硬膜下血腫11例。呈等密度85例，混雜密度31例。

4.治療方法：本組116例中，首次手術(shù)均行血腫鉆孔引流術(shù)，其中單側(cè)血腫鉆孔流105例，雙側(cè)血腫鉆孔引流11例。取血腫最厚處額部(前下方)及頂部(后上方)鉆兩孔，術(shù)中反復(fù)沖洗血腫腔，充分清除血凝塊，血腫腔內(nèi)常規(guī)放置引流管至前方。術(shù)后見(jiàn)血腫引流明顯減少即拔管。拔管后指導(dǎo)患者行改良膝胸臥位，頭部墊軟枕，血腫若為單側(cè)則頭側(cè)向術(shù)側(cè)，血腫若為雙側(cè)頭部保持中立，雙手向上放在軟枕上，膝關(guān)節(jié)處墊軟墊(圖1)，每天3～5次，每次20～30 min，連續(xù)8～12 w。

5.研究方法：依據(jù)臨床資料，分為血腫復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。對(duì)可能影響術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行對(duì)比分析：①年齡；②性別；③外傷史；④出血傾向：肝功能檢查、凝血機(jī)制、血小板檢查中任何一項(xiàng)的明顯異常均視為有出血傾向；⑤術(shù)后患者是否遵醫(yī)囑堅(jiān)持改良膝胸臥位。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)組間比較，采用χ2檢驗(yàn)(非等級(jí)資料)和秩和檢驗(yàn)(等級(jí)資料)，P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

本文116例患者術(shù)后全部隨訪，隨訪時(shí)間1～6月，平均3月。結(jié)果復(fù)發(fā)11 例，術(shù)后復(fù)發(fā)率9.5%。結(jié)果表明：性別、年齡、外傷史、出血傾向、術(shù)后顱內(nèi)積氣、術(shù)后顱內(nèi)積液對(duì)復(fù)發(fā)率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后患者遵醫(yī)囑堅(jiān)持改良膝胸臥位與未遵醫(yī)囑堅(jiān)持改良膝胸臥位的復(fù)發(fā)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1，圖2、3)。

圖1改良膝胸臥位示意圖

表1術(shù)后復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的相關(guān)因素比較分析 [n(%)]

組別n年齡性別(男/女)外傷史出血傾向膝胸臥位 復(fù)發(fā)組1170.2±6.89/27(63.6)1(9.18)2(18.1)a 未復(fù)發(fā)組10566.3±9.775/3075(74.2)7(6.67)95(90.1)

aP<0.05,vs未復(fù)發(fā)組

圖2典型病例1(術(shù)后遵醫(yī)囑堅(jiān)持改良膝胸臥位的患者)

A：術(shù)前雙側(cè)慢性硬膜下血腫(箭頭)；B：術(shù)后1 w腦復(fù)張不良，顱內(nèi)積液較多，血腫復(fù)發(fā)的可能性較大(箭頭)；C：術(shù)后6 w，患者遵醫(yī)囑采取改良膝胸臥位，腦復(fù)張良好(箭頭)

圖3典型病例2(未遵醫(yī)囑堅(jiān)持改良膝胸臥位的患者術(shù)后復(fù)發(fā))

A：術(shù)前單側(cè)硬膜下血腫(箭頭)；B：術(shù)后3 d腦復(fù)張滿意，10 d出院，囑患者采取改良膝胸臥位一月，防止復(fù)發(fā)(箭頭)；C：術(shù)后1月，再次出現(xiàn)癥狀，血腫復(fù)發(fā)，追問(wèn)患者未遵醫(yī)囑采取改良膝胸臥位(箭頭)；D：再次手術(shù)后，患者自覺(jué)遵醫(yī)囑采取改良膝胸臥位2月，腦復(fù)張滿意(箭頭)

三、討論

影響慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的因素眾多，大致可分為三類：①與患者自身相關(guān)的因素，如年齡、性別、酗酒情況、出血傾向、腦萎縮等；②與病變特點(diǎn)相關(guān)的因素，如影像學(xué)特點(diǎn)、病程長(zhǎng)短、單雙側(cè)血腫等；③與手術(shù)相關(guān)的因素，如鉆孔部位、術(shù)后顱內(nèi)積氣、引流管位置、殘留液等。目前已經(jīng)有較多的研究報(bào)道[1-2]。

慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制尚未有公認(rèn)的定論。目前大多數(shù)作者同意“術(shù)后大腦再膨脹不良”導(dǎo)致血腫囊外膜再出血并引發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)的觀點(diǎn)[3-6]。

腦復(fù)張是影響慢性硬膜下血腫術(shù)后臨床療效的關(guān)鍵因素，腦組織的復(fù)張可促進(jìn)血腫液從引流管排出，促進(jìn)血腫內(nèi)外膜的愈合。影響腦復(fù)張因素是多方面的，如腦萎縮、術(shù)后大量殘留積氣及積液，有研究證實(shí)術(shù)后血腫腔內(nèi)殘留氣體、液體較多者復(fù)發(fā)率增高[1-5]。在本組病例中，我們雖然十分注意手術(shù)細(xì)節(jié)，如：①定位準(zhǔn)確，常規(guī)在血腫最厚層面后上及前下鉆雙孔；②置入引流管后先仰臥位后沖洗，后通過(guò)調(diào)整體位將前下額部穿刺點(diǎn)位于最高位，沖洗排液排氣；③術(shù)中盡量沖洗血腫清除術(shù)腔內(nèi)容物；④將引流管從后上置于前下端，便于術(shù)后持續(xù)通暢引流，術(shù)后仍不可避免出現(xiàn)積氣積液，甚至血腫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.5%。但經(jīng)分析，術(shù)后復(fù)發(fā)與年齡、性別、出血傾向、單雙側(cè)血腫、術(shù)后顱內(nèi)積氣和殘留液等因素?zé)o關(guān)，卻與術(shù)后患者是否遵醫(yī)囑堅(jiān)持改良膝胸臥位有關(guān)。

而改良膝胸臥位作為頭低腳高體位的一種具體實(shí)施方法，其作用機(jī)制利用重力作用促進(jìn)腦復(fù)張。在實(shí)施過(guò)程中，拔除引流管后即刻叮囑患者實(shí)施這種體位治療，每次2～5 min，每天保證5次，隨后根據(jù)患者耐受情況，每次增加治療時(shí)間直至20 min，每天5次，堅(jiān)持4～8 w，定期復(fù)查CT，直至腦組織膨脹良好。術(shù)后患者行改良膝胸臥位有一定難度，患者與家屬有顧慮，因此，向其說(shuō)明采用改良膝胸臥位的意義和方法，實(shí)施時(shí)醫(yī)護(hù)人員在旁指導(dǎo)并陪護(hù)，觀察患者血壓、脈搏及面色變化，以消除顧慮，取得配合。本組病例中，筆者觀察到術(shù)后顱內(nèi)少量積氣積液的患者，術(shù)后不遵醫(yī)囑采取改良膝胸臥位促使腦復(fù)張滿意，甚至出院后活動(dòng)度較大，導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)；有些患者術(shù)后腦復(fù)張不良，顱內(nèi)較多積液，明顯有血腫復(fù)發(fā)的傾向，患者遵醫(yī)囑堅(jiān)持改良膝胸臥位8～16 w，甚至更長(zhǎng)，定期復(fù)查CT，硬膜下血腫腔逐漸閉合，腦復(fù)張滿意。

筆者還將這種治療方式應(yīng)用到外傷性硬膜下積液的患者，預(yù)防硬膜下積液的擴(kuò)大，甚至轉(zhuǎn)化為血腫，效果甚佳。但因樣本量太少，未進(jìn)一步作出科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析。