齊恩博 　李一明　韓凱偉　侯立軍

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200003)

顱腦外傷后的嗅覺(jué)障礙包括嗅覺(jué)倒錯(cuò)、幻嗅、嗅覺(jué)受損以及嗅覺(jué)缺失。隨著檢測(cè)手段的日趨進(jìn)步以及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，顱腦外傷后出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果從早期的4%～7%逐漸上升到15%～30%，在Fortin的研究中，高達(dá)69%的顱腦外傷患者存在嗅覺(jué)功能障礙[1-3]。目前，外傷后的嗅覺(jué)功能異常缺乏有效的治療手段。同時(shí)，可能引起嗅覺(jué)障礙的危險(xiǎn)因素分析研究較少且有諸多不確定性，如顱腦損傷程度是否與嗅覺(jué)障礙的發(fā)生有關(guān)，在不同報(bào)道中存在互相矛盾的結(jié)論。因此本文以顱腦外傷后發(fā)生嗅覺(jué)障礙的患者為研究對(duì)象，對(duì)可能引起嗅覺(jué)障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為顱腦外傷后嗅覺(jué)障礙患者的早期發(fā)現(xiàn)和管理提供幫助。

對(duì)象與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年1月至2016年12月長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科收治的以顱腦外傷為主要診斷的患者共89例，其中男54例，女35例。隨年齡增加出現(xiàn)自發(fā)性嗅覺(jué)功能減退患者會(huì)逐漸增多，使嗅覺(jué)障礙統(tǒng)計(jì)結(jié)果增高，因此限制年齡為19～65歲。

二、臨床表現(xiàn)

患者主訴食物無(wú)味道或有刺激氣味，無(wú)法聞到醋、煙或酒的氣味。部分患者自覺(jué)聞到強(qiáng)烈的臭味，描述如尸體腐爛、塑料燃燒以及汽油等氣味。

三、嗅覺(jué)功能檢查

Sniffin' stick檢查，采用TDI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)即氣味閾值T(threshold)、氣味區(qū)分D(discrimination)、氣味識(shí)別I(identification)三個(gè)項(xiàng)目測(cè)試，每個(gè)測(cè)試的結(jié)果記錄為0～16分。得分的總和在0～20分為嗅覺(jué)缺失，21～27分為嗅覺(jué)減退，28～48分為正常。嗅覺(jué)誘發(fā)電位確認(rèn)為嗅覺(jué)減退、嗅覺(jué)缺失、嗅覺(jué)倒錯(cuò)和幻嗅等嗅覺(jué)異常。

四、分組

檢測(cè)時(shí)患者意識(shí)清晰，言語(yǔ)可以理解，表達(dá)流利。記錄格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale, GCS)6～15分患者，過(guò)低分被排除。嗅覺(jué)檢查在發(fā)病后1～12個(gè)月，中位數(shù)5個(gè)月，分為嗅覺(jué)障礙組與嗅覺(jué)正常組。排除可能導(dǎo)致嗅覺(jué)下降的疾病，包括糖尿病和慢性腎功能衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。患甭员乔换虮歉]疾??；顱內(nèi)占位性病變，上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、急性肝炎、急性肝硬化、慢性腎功能衰竭、維生素B12缺乏、藥物和酒精濫用。嗅覺(jué)功能測(cè)試后判定為嗅覺(jué)喪失、減退或異常者歸入嗅覺(jué)障礙組。其余進(jìn)入嗅覺(jué)正常組。

五、觀察指標(biāo)

性別、年齡、受傷原因、入院GCS評(píng)分、受力部位等；是否存在腦挫裂傷、血腫、水腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況；是否存在顱底骨折、鼻骨等面顱骨折。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　　果

9例患者因失訪排除，可納入統(tǒng)計(jì)共80例患者，其中男49例，女31例。顱腦外傷后嗅覺(jué)障礙共17例，約占顱腦外傷患者的21%，其中8例為嗅覺(jué)缺失。顱腦損傷最重的3名患者(GCS 6～7分)為嗅覺(jué)缺失，但其他5例嗅覺(jué)缺失以及3例嗅覺(jué)減退患者均為輕型顱腦損傷(GCS 13～15分)。影像檢查確認(rèn)嗅覺(jué)障礙組中，7例存在鼻骨等面顱骨折，13例有顱底骨折，7例枕部受力。單因素分析顯示患者嗅覺(jué)障礙與手術(shù)、受力部位、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顳枕頂部腦挫裂傷、血腫或水腫無(wú)相關(guān)性。腦挫/裂傷、血腫、水腫、顱底骨折、鼻骨等面顱骨折及手術(shù)在嗅覺(jué)正常患者組中均有出現(xiàn)。經(jīng)二分類(lèi)Logistic回歸分析，可以認(rèn)為顱底骨折以及額葉的腦挫裂傷、血腫和水腫是嗅覺(jué)功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素，具體見(jiàn)表1。

ItemNormal olfactory group (n=63)Olfactory damage group (n=17) GenderMale3910 Female247 Average age33.49±12.8236.00±11.10 Causes of injuryTraffic2111 Falls111 Others315 GCS on admission12.40±2.6011.59±3.08The contusion, hematoma, or edema of the frontal lobeYes2112a No425 Skull base fractureYes2513a No384 Nasal bone frac-tureYes237 No4010

aP<0.05,vsNormal olfactory group.

討　　論

嗅覺(jué)系統(tǒng)的組成部分主要在顱底部，氣味分子由嗅上皮識(shí)別，通過(guò)嗅神經(jīng)穿過(guò)篩板傳遞至嗅球，嗅球及嗅束連接胼胝體嘴前下方的隔核，從隔核輻射至嗅皮質(zhì)，包括鉤、海馬、海馬旁區(qū)、穹隆、直回、杏仁核等結(jié)構(gòu)。該傳遞通路上的損傷均可引起嗅覺(jué)異常，包括鼻黏膜、嗅上皮的損傷，嗅神經(jīng)在篩板處的撕裂，嗅球的原位傷以及嗅皮質(zhì)的彌漫性損傷和嗅皮質(zhì)間的傳導(dǎo)束損傷[4]。

鼻骨骨折會(huì)阻礙空氣流通，使氣味難以到達(dá)嗅上皮，骨折導(dǎo)致的鼻腔內(nèi)軟組織損傷產(chǎn)生血腫和水腫均可改變鼻部結(jié)構(gòu)，甚至引起鼻竇和鼻腔炎癥從而影響嗅覺(jué)[5-6]。本組結(jié)果與部分報(bào)道不同，鼻骨骨折與嗅覺(jué)障礙并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的相關(guān)性[5]?？紤]本研究調(diào)查樣本為顱腦損傷患者，而實(shí)際存在大量單純鼻骨或面顱骨骨折而未發(fā)生顱腦損傷的患者。有研究顯示該群體中包含了較多的嗅覺(jué)障礙個(gè)體，對(duì)該群體進(jìn)行嗅覺(jué)功能詳細(xì)檢查并納入樣本統(tǒng)計(jì)范圍可能會(huì)產(chǎn)生不同的相關(guān)性結(jié)果[7]。

本研究中顱腦外傷后嗅覺(jué)障礙的發(fā)病率為21.3%，平均年齡34歲，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致。一項(xiàng)包含592例顱腦損傷患者的研究發(fā)現(xiàn)，嗅覺(jué)障礙多發(fā)于年輕男性，主要由機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞引起[8]。我們的研究也得到了類(lèi)似的結(jié)論，在嗅覺(jué)損傷組中交通意外約占所有受傷原因的64.7%，提示我們?cè)\治交通外傷患者時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)嗅功能的檢查。本組病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，嗅覺(jué)障礙的發(fā)生與患者GCS評(píng)分高低沒(méi)有明顯相關(guān)性，而GCS評(píng)分代表了顱腦損傷程度，因此，尚不能確定顱腦損傷程度與嗅覺(jué)障礙發(fā)生的關(guān)系。盡管有部分文獻(xiàn)報(bào)道顱腦損傷越重，所引起的嗅功能障礙也隨之增加[9]。嚴(yán)重的顱腦損傷確實(shí)會(huì)破壞腦深部結(jié)構(gòu)，影響重要的灰質(zhì)核團(tuán)和白質(zhì)纖維束，或直接損傷腦干使意識(shí)情況加重[10]。但該過(guò)程中嗅覺(jué)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，因而嗅功能在重型顱腦創(chuàng)傷中可能未受到影響，或者僅受輕微影響的部分功能得到了代替。有文獻(xiàn)報(bào)道，輕微的顱腦創(chuàng)傷甚至?xí)?dǎo)致嗅覺(jué)的徹底喪失，可見(jiàn)嗅覺(jué)障礙的發(fā)生可能與損傷程度無(wú)關(guān)而更可能與受傷部位有關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，顱底骨折和額葉損傷兩個(gè)因素與嗅覺(jué)障礙均有較強(qiáng)相關(guān)性，也進(jìn)一步證實(shí)了該理論。嗅球的位置可以解釋其易受挫傷、血腫的壓迫以及骨折的損傷，從而導(dǎo)致嗅覺(jué)障礙。此外，嗅神經(jīng)在通過(guò)篩孔處尤其脆弱，不論是篩板骨折還是顱骨位置快速改變，都可對(duì)嗅神經(jīng)造成剪切而使嗅神經(jīng)受損或斷裂，造成嗅覺(jué)受損或缺失[8]。

額葉的腦挫裂傷、血腫、水腫與嗅覺(jué)障礙密切相關(guān)，還可能是由于損傷了嗅覺(jué)中樞或之間的傳導(dǎo)束，這一點(diǎn)早在1985年Levin的研究中就有所提及，Yousem進(jìn)一步證明切斷嗅覺(jué)皮質(zhì)間的廣泛聯(lián)系會(huì)導(dǎo)致嗅覺(jué)缺失的發(fā)生[12-13]。另一個(gè)研究表明，右側(cè)的眶額葉皮質(zhì)是處理嗅覺(jué)的主要部位[14]。當(dāng)有挫傷、血腫或水腫直接或間接損害了該部位時(shí)，嗅覺(jué)的高級(jí)感知能力就會(huì)受到影響。繼往文獻(xiàn)證實(shí)，初級(jí)嗅皮質(zhì)負(fù)責(zé)氣味的初步感知，而額葉區(qū)域負(fù)責(zé)多種感覺(jué)的整體處理[15]。腦損傷位于初級(jí)嗅皮質(zhì)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致嗅覺(jué)缺失無(wú)法感知到氣味，當(dāng)損傷位于眶額葉部位皮質(zhì)時(shí)，患者對(duì)氣味的區(qū)分和識(shí)別會(huì)出現(xiàn)障礙。而枕部受到暴力時(shí)產(chǎn)生的對(duì)沖傷最容易導(dǎo)致該情況發(fā)生[2,16]。在我們調(diào)查的17例嗅覺(jué)障礙中，也有7例為枕部受力導(dǎo)致的，盡管該結(jié)果并未產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，嗅覺(jué)障礙作為一項(xiàng)影響患者生活質(zhì)量和心理健康的重要疾病，常繼發(fā)于顱腦外傷后。額葉的挫裂傷、血腫和水腫以及顱底骨折是外傷后嗅覺(jué)障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素，鼻骨等面顱骨折以及枕部受力可能影響嗅覺(jué)障礙的發(fā)生，手術(shù)、患者入院GCS評(píng)分等因素與嗅覺(jué)障礙的發(fā)生未顯示出明顯相關(guān)性。合理有效的控制相關(guān)危險(xiǎn)因素是預(yù)防嗅覺(jué)障礙發(fā)生的重要手段。