季樂樂　趙亞, 2　黃啟超　翟玉龍, 3　邢金良　周峰, 4*　何顯力

(1空軍軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，陜西 西安 710032; 2西安電子科技大學(xué)生命科學(xué)技術(shù)學(xué)院，陜西 西安 710126; 3空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710038; 4徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮海醫(yī)院，江蘇 徐州 221002)

急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷與及時處理的腹部疾病。其特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤或治療方案不當(dāng)，就可能給病人帶來嚴(yán)重危害甚至生命危險。臨床上引起急腹癥的疾病很多，這時快速準(zhǔn)確的診斷及對手術(shù)指征的正確把握就顯得尤為重要，而這種臨床思維的養(yǎng)成需從本科階段就開始培養(yǎng)，為此急腹癥相關(guān)章節(jié)的教學(xué)一直都是普通外科臨床教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)內(nèi)容。

傳統(tǒng)教學(xué)方法多以理論授課為主，同時結(jié)合門診或病房的典型病例進(jìn)行示教，但隨著病人自我保護(hù)意識的增強(qiáng)以及醫(yī)患矛盾的日益緊張，越來越多的病人不愿被當(dāng)作活教材，給臨床教學(xué)工作的開展帶來諸多困難。此外由于多數(shù)三級醫(yī)院普通外科對診治病種多有側(cè)重，難以全面收治各種類型病人，或由于對急腹癥病人問診及查體造成病人的不適而導(dǎo)致病人的順應(yīng)性較差，都加劇了急腹癥臨床教學(xué)資源的匱乏。

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient, SP)是由Barrows和Abrahamson于1964年提出的，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育的各個領(lǐng)域。SP又稱模擬病人，是指經(jīng)過特別培訓(xùn)后能夠充分了解臨床病人的心理狀態(tài)和病史，并通過逼真模仿其癥狀進(jìn)而在臨床教學(xué)中扮演病人的志愿者。利用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床教學(xué)起源和發(fā)展于美國及加拿大，1991年Stillman PL 把這項(xiàng)技術(shù)引入我國，經(jīng)過兩年時間國內(nèi)培養(yǎng)出第一批SP進(jìn)行教改試點(diǎn)，取得了良好的效果，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)及考核評估開辟了新的途徑[1-4]。本研究旨在探討將SP引入普通外科急腹癥見習(xí)教學(xué)的可行性。

一、研究對象與方法

1.研究對象：選取2014年在唐都醫(yī)院普通外科見習(xí)的我校2011級五年制本科生60人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)教學(xué)組及常規(guī)教學(xué)組，每組各30人。

2.研究方法

SP劇本設(shè)計(jì)：選取急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎這3種常見的外科急腹癥病種，設(shè)計(jì)如下劇本用于SP培訓(xùn)(表1～3)，所有SP均以“腹痛1天”為主訴。

表1SP劇本設(shè)計(jì)-急性闌尾炎

Tab 1The script of acute appendicitis

病史臍周隱痛,后逐漸轉(zhuǎn)移并局限于右下腹臍周隱痛,后逐漸轉(zhuǎn)移并局限于右下腹 癥狀①右下腹陣發(fā)性針扎樣疼痛 ②發(fā)熱,無寒戰(zhàn),伴腹脹和惡心,無嘔吐 體征①腹平軟,無胃腸型及蠕動波,肝脾肋下未觸及 ②右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛陽性,無肌緊張,Murphy征陰性,移動性濁音陰性 輔助檢查①血常規(guī):WBC為13.0×109/L,N為82% ②尿常規(guī)正常,血淀粉酶正常 ③腹部平片示:盲腸擴(kuò)張 ④彩超示:可見腫大的闌尾

表2SP劇本設(shè)計(jì)-急性胰腺炎

Tab 2The script of acute pancreatitis

病史飲大量白酒后出現(xiàn)上腹部疼痛 癥狀①上腹部持續(xù)性脹痛,突然發(fā)作,疼痛劇烈 ②發(fā)熱,惡心、嘔吐,嘔吐劇烈而頻繁 體征①腹平軟,無胃腸型及蠕動波,肝脾肋下未觸及 ②上腹部壓痛陽性,無反跳痛及肌緊張,Murphy征陰性,移動性濁音陰性 輔助檢查①血常規(guī):WBC為14.9×109/L,N為80.5% ②血淀粉酶:740 U/dl,尿淀粉酶:940 U/dl,血脂肪酶430 U/L ③彩超示:胰腺腫大,胰周少量滲液,膽道無結(jié)石 ④增強(qiáng)CT示:胰腺體積增大,輪廓不清,胰周有滲出

表3SP劇本設(shè)計(jì)-急性膽囊炎

Tab 3The script of acute cholecystitis

病史進(jìn)食大量豬蹄后出現(xiàn)上腹部疼痛不適 癥狀①上腹部疼痛,呈陣發(fā)性絞痛,向右肩背部放射 ②發(fā)熱,無寒戰(zhàn),伴惡心、嘔吐,無腹瀉 體征①腹平軟,無胃腸型及蠕動波 ②右上腹壓痛陽性,無反跳痛及肌緊張,Murphy征陽性 輔助檢查①血常規(guī):WBC為13.3×109/L,N為74.5% ②總膽紅素25 μmol/L,血尿淀粉酶正常 ③彩超示:膽囊腫大,囊壁增厚,膽囊結(jié)石,膽總管不增寬

SP的培訓(xùn)：從唐都醫(yī)院普通外科既往培訓(xùn)的SP中挑選3位志愿者，先由普通外科專家為他們講授外科急腹癥特別是以上3種疾病的基本知識，包括其病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療原則等。然后由SP按照已設(shè)計(jì)的劇本牢記相應(yīng)疾病的病史、癥狀、體征，并需用通俗的語言進(jìn)行描述，為更好的表現(xiàn)疾病應(yīng)有的體征，科室特別安排SP到病房實(shí)地參觀真實(shí)病人的表情、動作及情緒，最后經(jīng)過反復(fù)多次演練，使SP能夠盡可能真實(shí)的反映疾病的特點(diǎn)。當(dāng)然對于發(fā)熱及部分腹部體征SP是難以模仿的，為此我們在劇本設(shè)計(jì)時刪除了“可觸及腫大膽囊”等體征，并由SP口述發(fā)熱情況，相關(guān)輔助檢查結(jié)果利用幻燈片展示。

見習(xí)教學(xué)實(shí)施：兩組學(xué)生急腹癥單元見習(xí)教學(xué)時間均為4學(xué)時，實(shí)驗(yàn)教學(xué)組采用SP教學(xué)，先進(jìn)行1學(xué)時急腹癥基礎(chǔ)知識的講授，然后利用2學(xué)時由學(xué)生依次對3名SP進(jìn)行病史采集和查體，結(jié)合輔助檢查結(jié)果做出診斷并給出初步治療意見，然后由教師點(diǎn)評并結(jié)合SP具體情況帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行病例討論(圖1)，最后1學(xué)時在普通外科門診見習(xí)。常規(guī)教學(xué)組則是按照教學(xué)大綱的要求先進(jìn)行3學(xué)時急腹癥基礎(chǔ)知識的講授，最后1學(xué)時在普外科門診見習(xí)。兩組學(xué)生均由同一高年資教師授課。

測試及效果評價：在教學(xué)最后當(dāng)堂進(jìn)行測試，從執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試歷年真題中選取20個急腹癥相關(guān)的單項(xiàng)選擇題，重在考查學(xué)生的診斷思路及對基礎(chǔ)知識的掌握情況。在考卷最后以問卷調(diào)查形式由學(xué)生對整體授課效果進(jìn)行評價，分為“優(yōu)、中、差”三個等級。

香味成分是決定酒樣的香氣、口感和風(fēng)格的關(guān)鍵因素[6]。黑米酒中香氣成分GC-MS分析的總離子色譜圖見圖1，分析結(jié)果見表1。

數(shù)據(jù)處理：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理，測試成績進(jìn)行t檢驗(yàn)，授課效果評價進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，設(shè)定α=0.05。

圖1教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行病例討論

Fig 1Teacher-led discussion on clinical cases

二、結(jié)果

1.學(xué)生對知識掌握情況：從當(dāng)堂測試結(jié)果來看實(shí)驗(yàn)教學(xué)組學(xué)生成績顯著高于常規(guī)教學(xué)組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見表4。

2.學(xué)生對授課效果的評價：SP教學(xué)模式能夠使學(xué)生積極參與到病人診斷的全過程，課堂氣氛活躍，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)教學(xué)組對整體授課效果的評價明顯優(yōu)于常規(guī)教學(xué)組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見表5。

組別n測試成績P 實(shí)驗(yàn)教學(xué)組3088.8±7.90.008 常規(guī)教學(xué)組3082.5±8.7

表5兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果

Tab 5Questionnaire survey results of students in the two groups

組別n優(yōu)中差P 實(shí)驗(yàn)教學(xué)組3028200.002 常規(guī)教學(xué)組3018120

三、討論

1964年Barrows和Abrahamson最早提出將標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，國外自20世紀(jì)70年代開始陸續(xù)將SP用于教學(xué)和考核臨床技能。1993年國內(nèi)培養(yǎng)出第一批SP，并在華西醫(yī)科大學(xué)等幾家醫(yī)學(xué)高校進(jìn)行教改試點(diǎn)，但因受到經(jīng)濟(jì)、師資、思想觀念等多種因素的制約，一直未能全面推廣應(yīng)用，總體來說SP在我國醫(yī)學(xué)教育中仍處于探索和起步階段。近年來唐都醫(yī)院普通外科積極將SP引入臨床教學(xué)中，取得了一些成果[5-7]。

本研究將SP引入急腹癥見習(xí)教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)其可顯著提高教學(xué)效果，與常規(guī)教學(xué)方法相比其優(yōu)點(diǎn)突出體現(xiàn)在：①較好解決了臨床教學(xué)中真實(shí)典型病例較少的問題，有效緩解了臨床教學(xué)資源的不足；②學(xué)生面對的是同樣的病人和問題，提高了評估教學(xué)效果的可靠性；③有利于醫(yī)學(xué)生基本技能的訓(xùn)練和醫(yī)患的溝通，培養(yǎng)學(xué)生接觸病人的技巧，增強(qiáng)學(xué)生與醫(yī)患溝通的能力；④有效規(guī)避了道德倫理方面的問題，減少醫(yī)療法律糾紛，避免因臨床教學(xué)造成醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式越來越重視醫(yī)生人際交往能力的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生溝通能力的提高已成為醫(yī)學(xué)教育的一個重要目標(biāo)。而溝通能力包括交流中的姿勢、神態(tài)、眼神等都會在SP訓(xùn)練中得到提高[8]，通過SP訓(xùn)練還可以提高醫(yī)學(xué)生在面對病人時的自信心[9-10]。陸續(xù)有研究將SP引入普通外科見習(xí)教學(xué)特別是急腹癥教學(xué)[11-12]，本研究也借鑒并學(xué)習(xí)了其中的部分內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上本研究還為SP有意設(shè)置了“醫(yī)生我現(xiàn)在肚子疼的很，你快點(diǎn)！”、“我這個樣子能做檢查嗎？”、“簽什么字快給我做手術(shù)！”等一系列臺詞，力爭模擬病人焦慮、敵視、不合作等情緒，訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)付各種特殊情況的技巧，指導(dǎo)學(xué)生如何觀察病人、安慰病人、消除病人的顧慮，以建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

同時本研究也發(fā)現(xiàn)了SP應(yīng)用的一些問題：①SP隊(duì)伍穩(wěn)定性較差：唐都醫(yī)院普通外科招募的SP大多為社會退休人員，院內(nèi)就診患者和醫(yī)學(xué)生等，這些人員的流動性強(qiáng)，SP隊(duì)伍很難穩(wěn)定，經(jīng)常需要反復(fù)招募、反復(fù)培養(yǎng)，在一定程度上也造成了資源的浪費(fèi)，并影響SP的培訓(xùn)效果；②缺乏專業(yè)培訓(xùn)人員：國內(nèi)缺乏專業(yè)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及統(tǒng)一詳細(xì)的培訓(xùn)教材，本研究所用SP的培訓(xùn)就投入了大量的人力、物力，邊摸索邊總結(jié)，即使這樣最后培訓(xùn)SP可模仿的體征仍然非常有限，但國外研究報道SP的發(fā)起者Barrows經(jīng)過30多年的教學(xué)研究，可培訓(xùn)SP模仿氣胸、過敏性休克等60多種陽性體征[13-14]；③SP發(fā)揮作用有限：本研究中的SP主要發(fā)揮“病人”的角色，尚未承擔(dān)起教學(xué)的評估者和指導(dǎo)者的角色，還做不到準(zhǔn)確記錄并有效反饋信息。

綜上所述，SP在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、增加臨床經(jīng)驗(yàn)、培養(yǎng)溝通技巧方面具有獨(dú)到優(yōu)勢，是一項(xiàng)非常有潛力的教學(xué)方法，但仍需要進(jìn)一步摸索和完善。