基層醫(yī)院開(kāi)展中成藥處方點(diǎn)評(píng)對(duì)臨床合理用藥的促進(jìn)作用分析

劉穎 李海燕 范秀榮 張珊珊 呂志輝 李振全 榮晨

[摘要] 目的 分析中藥處方點(diǎn)評(píng)對(duì)中成藥臨床合理應(yīng)用的促進(jìn)作用。方法 選取該區(qū)18家衛(wèi)生院2016年5—11月（干預(yù)前）每個(gè)月各100張門診開(kāi)具的中成藥處方，共10 800張，2016年12月—2017年5月（干預(yù)后）每月各100張門診開(kāi)具的中成藥處方，共10 800張，進(jìn)行中成藥處方點(diǎn)評(píng)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)行政干預(yù)實(shí)施前后的處方不合理使用率進(jìn)行比較。結(jié)果 通過(guò)開(kāi)展中成藥處方點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理處方實(shí)施行政干預(yù)，不規(guī)范處方和不適宜處方的不合理率明顯降低，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 基層醫(yī)院集中開(kāi)展中成藥處方點(diǎn)評(píng)工作，并與行政干預(yù)手段相結(jié)合，是一項(xiàng)非常有意義的嘗試，對(duì)促進(jìn)基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥臨床合理用藥具有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 處方點(diǎn)評(píng);中成藥;合理用藥;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

[中圖分類號(hào)] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）12（c）-0035-02

2017年4月8日，北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革全面實(shí)施，進(jìn)一步促進(jìn)了大醫(yī)院與社區(qū)用藥銜接。其中，隨著中藥自身優(yōu)勢(shì)的凸顯、大量的成方被應(yīng)用，社區(qū)藥物品種不斷增加、新劑型不斷推出及中西藥聯(lián)用的增多，慢性病中成藥合理應(yīng)用問(wèn)題日益突出。

對(duì)此現(xiàn)狀，北京市社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)工作組在市衛(wèi)計(jì)委藥械處統(tǒng)一部署下，為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理用藥水平，在實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)和慢性病患者長(zhǎng)處方管理后進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中成藥辨證論治和處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，完善點(diǎn)評(píng)機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，特聯(lián)合北京市通州區(qū)藥學(xué)質(zhì)控組開(kāi)展了通州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中成藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)試點(diǎn)工作，并在前期工作中初步制定了適合通州區(qū)基層醫(yī)院中成藥處方點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步探討醫(yī)院開(kāi)展中成藥合理應(yīng)用評(píng)價(jià)提供參考，共同提高醫(yī)院中成藥的合理用藥水平。

為了考察集中開(kāi)展中成藥處方點(diǎn)評(píng)并進(jìn)行干預(yù)后的效果，該研究對(duì)2016年5月—2017年5月干預(yù)前后的處方的規(guī)范性、適宜性進(jìn)行了分析研究。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

隨機(jī)抽取2016年5月—2017年5月該區(qū)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診開(kāi)具的中成藥處方各100張，其中行政干預(yù)前（2016年5—11月）的處方10 800張，行政干預(yù)后（2016年12月—2017年5月）的處方10 800張。

1.2 ?中成藥處方點(diǎn)評(píng)模式及干預(yù)措施

點(diǎn)評(píng)模式：設(shè)立該區(qū)中成藥處方點(diǎn)評(píng)專家小組，由區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)師、臨床中藥師擔(dān)任小組成員，負(fù)責(zé)全區(qū)中成藥處方點(diǎn)評(píng)工作;工作組統(tǒng)一制定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果加以匯總，形成季度處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告，提交專家組。

干預(yù)措施：專家組審核后，將每月點(diǎn)評(píng)的結(jié)果上報(bào)給醫(yī)療管理部門，將不合理處方數(shù)量納入各院績(jī)效考核評(píng)分，定期通報(bào)不合理處方情況，各院將問(wèn)題處方反饋給當(dāng)事醫(yī)師。并聘請(qǐng)藥學(xué)專家定期對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)師、藥師進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)。

1.3 ?判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)指南》，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方[3]。該指南中明確了部分疾病和特殊藥物的處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，但總體來(lái)看更像是為西藥處方點(diǎn)評(píng)量身訂做，中成藥有其自身的特點(diǎn)，如按照辨證施治原則用藥、成份復(fù)雜、藥理毒理機(jī)制不明確等，因此中成藥處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)在大框架下與西藥處方點(diǎn)評(píng)是一致的，但在點(diǎn)評(píng)細(xì)則方面還應(yīng)有一些差異。參照《中華人民共和國(guó)藥典》《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》[1]等，根據(jù)前期工作，專家組初步制定了適合通州區(qū)基層醫(yī)院中成藥處方點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)聘請(qǐng)市級(jí)藥學(xué)專家指導(dǎo)，進(jìn)行修改。如：不規(guī)范處方中將“無(wú)中醫(yī)診斷（病名、證型）”納入“臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全”;不適宜處方中將“遴選藥品不適宜”“用法用量不適宜”“聯(lián)合用藥不適宜”“重復(fù)用藥”等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，百分比表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

該區(qū)集中開(kāi)展中成藥處方點(diǎn)評(píng)并采取干預(yù)措施后對(duì)比干預(yù)前，不規(guī)范處方各項(xiàng)不合理指標(biāo)均有下降趨勢(shì)，其中“處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的”“處方超過(guò)門、急診最大限量的”和“無(wú)中醫(yī)診斷（病名、證型）”在干預(yù)前不合理處方發(fā)生率分別為1.04%、1.49%、和68.0%，不規(guī)范處方總不合理率為70.81%;采取干預(yù)措施后，上述各項(xiàng)不合理率分別降低至0.89%、1.08%、和57.0%，不規(guī)范處方總不合理率為59.19%;對(duì)此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

不適宜處方中“適應(yīng)證不適宜”“遴選藥品不適宜”“用法、用量不適宜”和“聯(lián)合用藥不適宜”在干預(yù)前不合理處方發(fā)生率分別為1.81%、0.78%、4.41%和1.12%，不適宜處方總不合理率為9.46%;采取干預(yù)措施后，上述各項(xiàng)不合理率分別降低至1.29%、0.53%、1.76%和0.88%，不適宜處方總不合理率為5.56%;對(duì)此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 ?討論

臨床處方管理工作中，中成藥不合理使用現(xiàn)象為重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。相關(guān)報(bào)道指出[2]，開(kāi)具中藥處方的醫(yī)師多半為西醫(yī)醫(yī)師，由于缺乏中藥成分組成、藥理作用等專業(yè)知識(shí)，容易導(dǎo)致用藥禁忌、配伍禁忌等問(wèn)題發(fā)生，給臨床治療帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，中藥劑量與用藥效果的關(guān)系密切，而臨床普遍存在中成藥超劑量使用現(xiàn)象，一方面會(huì)給患者帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一方面又會(huì)造成藥物毒副反應(yīng)加重。因此，加強(qiáng)中成藥的合理使用，是臨床醫(yī)師需要解決的重要問(wèn)題[3]。如今，西藥處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展如火如荼，在減少不良反應(yīng)、促進(jìn)西醫(yī)藥物合理使用方面獲得突出效果。而中藥成分相對(duì)復(fù)雜，處方點(diǎn)評(píng)工作缺少系統(tǒng)化、科學(xué)化實(shí)施要點(diǎn)，使中藥處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展仍處于起步階段[4]。為此，應(yīng)當(dāng)探尋符合中醫(yī)藥特色的中藥處方點(diǎn)評(píng)方法，監(jiān)督、指導(dǎo)臨床用藥，從而更好地促進(jìn)中藥學(xué)的良好發(fā)展。有學(xué)者指出[5]，以中藥藥理學(xué)研究為理論基礎(chǔ)開(kāi)展中藥處方點(diǎn)評(píng)工作，有效避免臨床中成藥的濫用現(xiàn)象，可以在保證臨床預(yù)后的同時(shí)減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另外，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，結(jié)合行政監(jiān)督及經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲，調(diào)動(dòng)醫(yī)師規(guī)范使用處方的積極性，也會(huì)有效降低中藥處方的不合理使用率。該研究中，通過(guò)集中開(kāi)展該區(qū)基層醫(yī)院門診中成藥處方點(diǎn)評(píng)工作一年，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方和不適宜處方的發(fā)生率明顯下降，對(duì)不合理處方采取行政干預(yù)前后的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明開(kāi)展中成藥處方點(diǎn)評(píng)與行政干預(yù)手段相結(jié)合，在減少臨床中成藥不合理用藥方面具有積極意義。

綜上所述，在基層醫(yī)院開(kāi)展集中處方點(diǎn)評(píng)工作，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施對(duì)處方的規(guī)范性和合理性的提升是有效和可行的，其對(duì)于促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥合理用藥水平的整體提高具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] ?梁杏珍，黃潔紅，刁軍飛，等.中藥處方點(diǎn)評(píng)工作現(xiàn)狀分析及工作方法探究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2017，36（15）：82-83.

[3] ?劉亞娟.中藥處方點(diǎn)評(píng)在中成藥臨床合理使用中的作用分析[J].中國(guó)處方藥，2015，13（10）：45-46.

[4] ?蔡樂(lè)，裴斐，古今.我院中藥處方點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)及典型案例分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2013，10（6）：328-330.

[5] ?朱音，黃玉宇，胡芳.我院中成藥處方點(diǎn)評(píng)后干預(yù)措施對(duì)合理用藥的作用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32（20）：19，21.

（收稿日期：2018-09-22）