阮云洲 李仁忠 蘇偉 趙雁林 王黎霞 魏旭 劉一垚 廖奇志

我國《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》要求到2020年，全國肺結(jié)核發(fā)病率下降到58/10萬以下，疫情偏高地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率較2015年下降20%[1]。西部邊疆少數(shù)民族地區(qū)屬于疫情偏高的地區(qū)，經(jīng)濟欠發(fā)達，結(jié)核病防治能力薄弱、工作相對滯后，要實現(xiàn)20%的下降目標存在巨大挑戰(zhàn)。柳州市和喀什地區(qū)分別位于我國的西南和西北地區(qū)，為多民族聚居區(qū)，少數(shù)民族人口分別占55.0%[2]和93.6%[3]。經(jīng)濟條件相對欠發(fā)達，柳州市10個區(qū)(縣)中3個為貧困縣，喀什地區(qū)12個區(qū)(縣)中8個為貧困縣。柳州市和喀什地區(qū)結(jié)核病疫情高，2011—2015年柳州市肺結(jié)核年平均發(fā)病率為114.79/10萬，為同期全國平均水平(67.51/10萬)的1.7倍[4]；而喀什地區(qū)更高，達到380.79/10萬，為全國平均水平的5.6倍[5]。

目前WHO推薦的結(jié)核病新診斷技術(shù)，如發(fā)光二級管熒光顯微鏡(簡稱“LED熒光顯微鏡”)涂片鏡檢、線性探針耐藥檢測技術(shù)等，能夠更快、更多地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者、利福平耐藥肺結(jié)核患者和(或)耐多藥肺結(jié)核患者(簡稱“RR/MDR-TB”)，有助于實現(xiàn)發(fā)病率下降的目標[6]。這些新技術(shù)曾在我國的東部、中部地區(qū)做過研究和應(yīng)用，取得了很好的效果[7-9]。但能否在邊疆少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)用，是否能取得成效，亟需進一步的研究。因此，中國疾病預(yù)防控制中心借助于法國梅里埃基金會的支持，在西部邊疆少數(shù)民族地區(qū)開展了推廣應(yīng)用LED熒光顯微鏡涂片、鏡檢和線性探針耐藥檢測技術(shù)的研究。

對象和方法

一、研究現(xiàn)場與對象

綜合考慮地理區(qū)域、民族特點、社會經(jīng)濟條件、結(jié)核病疫情及結(jié)核病防治工作水平，采用典型調(diào)查的方法，選擇廣西壯族自治區(qū)柳州市和新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)2個地市作為研究現(xiàn)場，共覆蓋22個縣(區(qū))、842萬人口。研究對象為2013年1月1日至2016年12月31日期間，所有初次到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“結(jié)防機構(gòu)”)就診的肺結(jié)核可疑癥狀者(指具有咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰中任一癥狀的患者；簡稱“初診患者”)[10]。推廣新技術(shù)前(2013年)柳州市和喀什地區(qū)分別納入初診患者14 337例和32 022例；推廣新技術(shù)后(2014—2016年)柳州市和喀什地區(qū)分別納入初診患者年平均12 796 和36 649例。對確診為活動性肺結(jié)核的患者(通過文獻[11]確診)，將痰標本送至地市級耐藥結(jié)核病定點醫(yī)院，進行結(jié)核分枝桿菌耐藥性分子檢測。

二、研究方法

1.推廣新技術(shù)的具體措施：從2013年開始，梅里?；饡檠芯康貐^(qū)每個縣(區(qū))級實驗室配置LED熒光顯微鏡、生物安全柜、移動紫外線燈，選取載玻片在生物安全柜內(nèi)對初診患者留取的痰標本制備痰涂片，滴加金胺“O”熒光染色劑染色，待干燥后在暗背景下采用LED熒光顯微鏡鏡檢，查看是否出現(xiàn)黃色熒光桿狀的抗酸桿菌，用于診斷涂陽肺結(jié)核和活動性肺結(jié)核。同時，在全球基金已為地市級實驗室配備線性探針耐藥檢測設(shè)備(德國Hain生物科學(xué)有限公司生產(chǎn)的TwinCubator)的基礎(chǔ)上，由梅里?；饡鋫湓噭?GenoType MTBDRplus)，對痰涂片陽性標本檢測異煙肼和利福平2種一線抗結(jié)核藥物的野生型與突變型基因，判定是否對利福平和異煙肼耐藥?？h級和地市級結(jié)核病實驗室人員均接受了培訓(xùn)，并通過了傳統(tǒng)藥物敏感性(簡稱“藥敏”)試驗熟練度測試及分子檢測能力測驗。

2.采用前后對照的方法評估推廣新技術(shù)的實施效果：采用回顧性方法收集2013年的數(shù)據(jù)為推廣新技術(shù)前的對照數(shù)據(jù)，采用前瞻性的方法收集2014—2016年的數(shù)據(jù)，為推廣新技術(shù)后的數(shù)據(jù)。收集的內(nèi)容包括初診患者查痰率、使用LED熒光顯微鏡查痰比率、涂陽患者比率、耐藥高危人群耐藥篩查率、線性探針耐藥檢測比率及其確診的RR/MDR-TB患者所占比率等。

3.質(zhì)量控制：邀請專家討論并確定評估方案和數(shù)據(jù)收集表格，制定現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)收集計劃?，F(xiàn)場調(diào)查時對常規(guī)報告數(shù)據(jù)進行完整性、準確性和邏輯性復(fù)核，如有問題，核對原始資料，并及時訂正。對于出現(xiàn)異常值的情況，了解原因，并做好記錄。

4.統(tǒng)計學(xué)分析：采用對比推廣新技術(shù)前后的描述性分析方法判斷初診患者查痰率、LED熒光顯微鏡查痰比率、涂陽患者比率、耐藥高危人群篩查率等變化情況；采用SPSS 15.0軟件進行卡方檢驗和統(tǒng)計學(xué)分析，所有比較均采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、LED熒光顯微鏡鏡檢使用情況

1. 初診患者查痰率：推廣新技術(shù)期間，兩地初診患者查痰率逐年增加，柳州市從2013年推廣新技術(shù)前的54.15%增加至2014—2016年推廣新技術(shù)后的年平均64.25%，喀什地區(qū)從65.36%增加至74.34%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=285.00，P<0.001；χ2=658.00，P<0.001)。見表1。

2. LED熒光顯微鏡鏡檢比率：推廣新技術(shù)前期存在普通顯微鏡查痰和LED熒光顯微鏡查痰同時應(yīng)用的情況，隨著培訓(xùn)和實驗室質(zhì)量控制的開展，喀什地區(qū)自2015年起，柳州市自2016年起，實現(xiàn)了初診患者100%使用LED熒光顯微鏡查痰。推廣新技術(shù)期間，2個地市應(yīng)用LED熒光顯微鏡查痰的比率均遠高于推廣前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確檢驗法，P值均<0.001)。見表2。

表1 推廣新技術(shù)前后柳州市與喀什地區(qū)初診患者查痰率變化情況

注2013年為推廣新技術(shù)前，2014—2016年為推廣新技術(shù)期間

表2 推廣新技術(shù)前后柳州市與喀什地區(qū)初診患者使用不同類型顯微鏡查痰比較

注2013年為推廣新技術(shù)前，2014—2016年為推廣新技術(shù)期間

3.涂陽肺結(jié)核患者比率：推廣新技術(shù)后，盡管初診患者查痰率明顯上升，但柳州市隨著初診患者例數(shù)的下降，活動性肺結(jié)核患者例數(shù)也略有下降；而喀什地區(qū)則隨著初診患者的逐年增加，活動性肺結(jié)核患者例數(shù)也明顯增加，從推廣新技術(shù)前的10 384例增加到推廣后年平均的11 590例，增幅達11.61%。另一方面，盡管LED熒光顯微鏡查痰比率大幅提高，但活動性肺結(jié)核患者中涂陽患者的發(fā)現(xiàn)率卻沒有明顯提高，柳州市推廣新技術(shù)前后幾乎維持不變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.01，P=0.921)；而喀什地區(qū)涂陽患者的發(fā)現(xiàn)率卻從推廣新技術(shù)前的21.65%下降到推廣后的16.44%，下降幅度較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=97.07，P<0.001)。見表3。

二、線性探針耐藥檢測技術(shù)應(yīng)用情況

1. 耐藥高危人群耐藥篩查率：2013年柳州市和喀什地區(qū)均無能力開展耐藥篩查工作。推廣新技術(shù)后，耐藥篩查工作逐步提升，主要篩查對象為復(fù)治失敗患者、密切接觸耐多藥肺結(jié)核患者的涂陽肺結(jié)核患者、初治失敗患者、復(fù)發(fā)與返回的患者，以及治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者等5類高危人群[12]。推廣新技術(shù)期間，柳州市高危人群的耐藥篩查率年平均達到94.61%，喀什地區(qū)也達到了74.96%，推廣新技術(shù)前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確檢驗法，P值均<0.001)。特別是自2016年起，柳州市對高危人群進行了100%的耐藥篩查，喀什地區(qū)也達到了95%以上。見表4。

2. 應(yīng)用線性探針進行耐藥檢測的比率：推廣新技術(shù)前柳州市和喀什地區(qū)均未具備耐藥檢測的能力，也沒有線性探針耐藥檢測的技術(shù)。推廣新技術(shù)后，柳州市和喀什地區(qū)均具備了傳統(tǒng)藥敏試驗檢測能力和線性探針耐藥檢測新技術(shù)，而且應(yīng)用新技術(shù)進行耐藥篩查的比率大幅度提高，年平均值分別達到80.38%和52.83%，診斷RR/MDR-TB患者的例數(shù)分別占患者總例數(shù)的81.82%和53.06%。見表5。

討 論

一、結(jié)核病新診斷技術(shù)的應(yīng)用有助于邊疆少數(shù)民族地區(qū)實現(xiàn)規(guī)劃目標

推廣新技術(shù)前，柳州市和喀什地區(qū)各級實驗室均不具備抗結(jié)核藥物的藥敏檢測能力。推廣新技術(shù)后，項目地區(qū)形成了完整的實驗室耐藥檢測網(wǎng)絡(luò)體系，地市級實驗室具備了傳統(tǒng)和分子生物學(xué)新診斷技術(shù)的藥敏檢測能力，縣級具備了痰涂片熒光檢測新技術(shù)。推廣新技術(shù)期間，柳州市和喀什地區(qū)耐藥高危人群篩查率分別達到94.61%和74.96%，順利實現(xiàn)了“十二五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃60%的任務(wù)指標[13]。

表3 推廣新技術(shù)前后柳州市與喀什地區(qū)涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率的變化情況

注2013年為推廣新技術(shù)前，2014—2016年為推廣新技術(shù)期間

表4 推廣新技術(shù)前后柳州市與喀什地區(qū)高危人群耐藥篩查情況比較

注2013年為推廣新技術(shù)前，2014—2016年為推廣新技術(shù)期間；RR/MDR-TB：利福平耐藥肺結(jié)核和(或)耐多藥肺結(jié)核；高危人群是指復(fù)治失敗患者、密切接觸耐多藥肺結(jié)核患者的涂陽肺結(jié)核患者、初治失敗患者、復(fù)發(fā)與返回的患者，以及治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者；a：通過實驗室檢驗確診

表5 推廣新技術(shù)前后柳州市與喀什地區(qū)高危人群使用新診斷技術(shù)進行耐藥篩查的比較

注2013年為推廣新技術(shù)前，2014—2016年為推廣新技術(shù)期間；RR/MDR-TB：利福平耐藥肺結(jié)核和(或)耐多藥肺結(jié)核；表中括號內(nèi)數(shù)值為“率(%)”

二、結(jié)核病新診斷技術(shù)在邊疆少數(shù)民族地區(qū)的應(yīng)用具有現(xiàn)實可行性

柳州市和喀什地區(qū)利用基金會配備的分子生物學(xué)設(shè)備和試劑，在短時間內(nèi)快速提升了肺結(jié)核和耐藥結(jié)核病的診斷能力。整個推廣新技術(shù)期間，柳州市和喀什地區(qū)分別有19 572例和75 921例(表2)初診患者使用了LED熒光顯微鏡查痰，大幅減輕了實驗室工作人員的負擔(dān)[14-16]；到推廣新技術(shù)后的第三年，柳州市和喀什地區(qū)初診患者使用LED熒光顯微鏡查痰的比率已經(jīng)達到100.00%。同時，在開展的耐藥高危人群篩查中，應(yīng)用線性探針耐藥檢測技術(shù)進行耐藥檢測的比率也分別達到98.63%和62.75%，充分證明了在條件相對滯后的邊疆少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)用新診斷技術(shù)的可行性。

三、邊疆少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)用結(jié)核病新診斷技術(shù)需要的條件和長期保障

邊疆少數(shù)民族地區(qū)疫情普遍高于全國平均水平，尤其是喀什地區(qū)，已經(jīng)成為新疆和全國結(jié)核病防治的重點監(jiān)控和幫扶地區(qū)[17-18]，推廣應(yīng)用新診斷技術(shù)將有助于提高患者發(fā)現(xiàn)水平和降低疫情。然而，在邊疆少數(shù)民族地區(qū)全面推廣應(yīng)用新診斷技術(shù)仍需要具備一定的基礎(chǔ)和條件。

如表1和表4所示，推廣新技術(shù)期間初診患者查痰率明顯上升，但痰涂片的陽性率卻相對較低。2016年活動性肺結(jié)核患者中涂陽患者比率，柳州市為23.35%，而喀什地區(qū)僅為14.96%，離“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃要求的病原學(xué)陽性50%的目標值存在較大差距。

其原因主要與西部邊疆少數(shù)民族地區(qū)存在著常年人才儲備不足、人員能力缺乏等問題有關(guān)，特別是喀什地區(qū)，因為邊疆穩(wěn)定工作的需要，人員更換和輪崗頻繁，導(dǎo)致痰涂片的工作和質(zhì)量不能得到長期有效的保障。而在條件相對較好的柳州市，即便配備了先進的儀器設(shè)備，也仍需要長期的培訓(xùn)和技術(shù)支持。

因此，為使邊疆少數(shù)民族地區(qū)能夠持續(xù)有效地開展結(jié)核病防治工作，必須持續(xù)不斷地對邊疆少數(shù)民族地區(qū)進行經(jīng)費和技術(shù)支持，保障充足的人力資源，才能為邊疆穩(wěn)定和民族團結(jié)以及“一帶一路”戰(zhàn)略做出貢獻。

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