王亮琴 張玉玲 藍瓊

【摘要】 目的：探討早期宮角妊娠超聲診斷與鑒別診斷的臨床價值。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年7月-2017年7月收治的疑似宮角妊娠患者43例，行彩色多普勒超聲檢查，觀察其表現(xiàn)，探討其診斷價值。結(jié)果：43例患者均經(jīng)陰道與腹部彩超診斷宮角妊娠，符合率為93.02%，輸卵管間質(zhì)部妊娠診斷符合率為81.8%；間質(zhì)部妊娠中孕囊型4例，不典型孕囊型1例，破裂型4例；宮角妊娠孕囊型18例，不典型孕囊型7例，破裂型6例；在陰道彩超聲表現(xiàn)上宮角妊娠100%相連于子宮內(nèi)膜，而間質(zhì)部妊娠僅9.1%，宮角妊娠肌層厚度9.0～12.0 mm占80.6%，7.0～8.9 mm占19.4%，高于間質(zhì)部妊娠；而間質(zhì)部妊娠肌層厚度2.0～6.9 mm占88.9%，高于宮角妊娠，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲可有效診斷與鑒別早期宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 早期宮角妊娠； 間質(zhì)部妊娠； 超聲診斷； 鑒別診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.032 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）07-0070-02

子宮角部位妊娠包括輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠，在異位妊娠中占比約為5%～10%[1]。宮角妊娠即孕卵在輸卵管口與子宮交界處子宮角部宮腔內(nèi)種植，間質(zhì)部妊娠即受精卵著床發(fā)育于輸卵管間質(zhì)部，臨床罕見，在輸卵管妊娠中占比約為2%～4%[2]。研究稱上述兩種異位妊娠發(fā)生可能關(guān)聯(lián)于盆腔炎性疾病、盆腹腔手術(shù)增加輸卵管粘連風(fēng)險、輔助生育技術(shù)的應(yīng)用等[3]。而我國臨床近年來廣泛應(yīng)用輔助生育技術(shù)與宮腔操作技術(shù)，故而導(dǎo)致間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠發(fā)生率不斷增長。因?qū)m角與間質(zhì)部有豐富血供，一旦破裂會導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，死亡率比其他異位妊娠類型高出6倍[4-6]。因此，臨床將間質(zhì)部與宮角妊娠作為后果嚴(yán)重的病理性妊娠，因二者臨床行為比較復(fù)雜，故而臨床十分關(guān)注其正確評估與診斷以便盡早治療?，F(xiàn)選取筆者所在醫(yī)院收治的43例疑似宮角妊娠患者，詳述經(jīng)陰道彩超的診斷與鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年7月-2017年7月收治的疑似宮角妊娠患者43例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行手術(shù)者；（2）簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）交流障礙者；（2）精神疾病者；（3）不配合研究者。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊吣挲g20～41歲，平均（29.4±6.2）歲；13例為初次妊娠，30例妊娠次數(shù)≥2次；均行血清β-hCG與尿hCG檢查提示妊娠。

1.2 檢查方法

應(yīng)用飛利浦（型號：iu22）彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。經(jīng)腹彩超者應(yīng)膀胱充盈，多切面掃查盆腔，若發(fā)現(xiàn)可疑病灶叮囑排空膀胱以開展陰道超聲檢查，行冠狀切面與子宮橫切面掃描，對兩側(cè)宮角對稱性、有無包塊隆起等予以細致觀察，將包塊形態(tài)、大小及位置等記錄下來，并了解妊娠囊及包塊周邊是否有肌層包繞及肌層周邊是否完整及其厚度、妊娠囊與包塊和子宮內(nèi)膜間的關(guān)系；包塊或妊娠囊內(nèi)是否存在胚芽、卵黃囊及原始心管搏動等，同時對包塊周邊及內(nèi)部血流分布狀況予以觀察，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)并保存圖像。本研究將圓韌帶內(nèi)側(cè)妊娠包塊確診為子宮角妊娠，圓韌帶外側(cè)則為間質(zhì)部妊娠[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩超診斷結(jié)果

43例患者均經(jīng)彩超檢查診斷34例為宮角妊娠，9例為輸卵管間質(zhì)部妊娠；后經(jīng)手術(shù)證實宮角妊娠31例，11例為輸卵管間質(zhì)部妊娠，1例為宮腔內(nèi)偏宮角處妊娠；彩超檢查有3例誤診為宮角妊娠，漏診2例輸卵管間質(zhì)部妊娠，漏診1例宮腔內(nèi)偏宮角處妊娠。診斷符合率為93.02（40/43）。

2.2 宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠陰道彩超表現(xiàn)比較

宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠共同聲像圖特征為子宮增大，子宮體腔近中軸內(nèi)孕囊不明確，雙側(cè)宮角不對稱，一側(cè)明顯膨出增大，無宮角正常形態(tài)，宮角部位有囊實性或?qū)嵭?、混合性包塊，其與宮角部內(nèi)膜有模糊分界，無法對位置關(guān)系予以辨別，且無法了解包塊周邊有無肌層組織。宮角妊娠孕囊在宮角處，隱約或連續(xù)相連于子宮內(nèi)膜線，外上方肌壁層完整；間質(zhì)部妊娠孕囊在間質(zhì)部，僅1例與子宮內(nèi)膜線相連，其余周邊均圍繞間斷薄肌層。宮角妊娠肌層厚度9.0～12.0 mm占80.6%，7.0～8.9 mm占19.4%，高于間質(zhì)部妊娠；而間質(zhì)部妊娠肌層厚度2.0～6.9 mm占88.9%，高于宮角妊娠，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 不同類型間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)

（1）孕囊型：間質(zhì)部妊娠4例，孕齡在40 d內(nèi)，孕囊處于膨隆或緊貼一側(cè)宮角處，不連續(xù)于宮腔，周圍肌層包繞不完全。宮角妊娠18例，孕囊回聲存在于子宮一側(cè)宮底部近肌層內(nèi)，有清晰邊界，可探及心臟搏動與胚芽，孕齡40～75 d。（2）不典型孕囊型：間質(zhì)部妊娠1例，彩超表現(xiàn)類似于孕囊型，孕囊無規(guī)則形態(tài)，不相通于宮腔；宮角妊娠7例，單側(cè)宮底部膨隆，內(nèi)部有混合回聲或無回聲，與難免流產(chǎn)圖像相近，變薄肌層圍繞外周；包塊內(nèi)部存在局灶性豐富血流區(qū)。胚胎死亡，但妊娠囊未破裂，多伴隨陰道不規(guī)則流血及腹痛。（3）破裂型：間質(zhì)部妊娠4例，子宮增大且不對稱，單側(cè)宮底膨隆，有不均質(zhì)包塊，無清晰邊界，子宮肌層回聲包繞不明顯，不相通于宮腔，內(nèi)部血流信號豐富，伴隨盆腔積液；宮角妊娠6例，單側(cè)宮角有不均質(zhì)包塊，漿膜層部分或完整包繞，無清晰邊界，多相通于宮腔，包塊內(nèi)有局灶性血流信號，盆腔有液性暗區(qū)，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則出血及腹痛，診斷難度較大。

3 討論

異位妊娠為婦科常見急腹癥，也是致使孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠均為臨床特殊、少見的異位妊娠，誤診率較高。陰道彩超為臨床當(dāng)前診斷異位妊娠的主要手段，不僅可對子宮全貌及其與妊娠囊關(guān)系予以觀察，對宮腔連接妊娠囊方式及妊娠四周是否包繞肌層組織等予以細致辨別，還可從細節(jié)上對包塊與內(nèi)膜關(guān)系及周邊肌層是否完整等予以辨別，尤其適用于孕早期且陰道未流血時[4]。超聲定位診斷1.0～2.0 cm妊娠囊為宮角部或間質(zhì)部妊娠時難度較低，但當(dāng)內(nèi)徑在2.5 cm以上時則難以診斷鑒別，原因在于妊娠囊越大則膨大至外周越明顯，且妊娠時間越長蛻膜反應(yīng)超聲表現(xiàn)也會降低或減弱，再加之已有妊娠囊內(nèi)出血或陰道出血等先兆流產(chǎn)現(xiàn)象，導(dǎo)致超聲鑒別診斷難度更大[5-6]。因此一定要在妊娠早期盡早開展陰道彩超檢查以準(zhǔn)確鑒別。

本組43例患者經(jīng)陰道與腹部彩超診斷，診斷符合率為93.02%。宮角妊娠即孕卵在子宮角部種植，胚胎生長至宮腔側(cè)，可維持至足月分娩，分娩后難以排出胎盤，無典型臨床表現(xiàn)。本病病因主要為多次清宮、孕產(chǎn)等，亦可因胚胎植入后誘發(fā)，其發(fā)展有兩種結(jié)果：（1）妊娠進展后羊膜腔擴展至宮腔內(nèi)，但單側(cè)宮角隆起且為囊狀，憩室形成后導(dǎo)致胎盤植入或滯留，若患者有生育要求，需行胎盤人工剝離術(shù)；（2）孕卵著床發(fā)育于宮角部，導(dǎo)致宮角破裂大出血，對孕婦生命安全產(chǎn)生威脅[8-9]。超聲檢查若較早發(fā)現(xiàn)且孕囊直徑在10 mm以內(nèi)，不要急于定性診斷，可每隔3天復(fù)查1次或動態(tài)觀察6 d左右，若妊娠囊移動生長至宮腔可能會向?qū)m腔內(nèi)妊娠轉(zhuǎn)化，若孕囊位置無明顯變化便可確診。間質(zhì)部妊娠即孕卵在子宮壁輸卵管間質(zhì)處種植，輸卵管在子宮壁內(nèi)潛行的部分為輸卵管間質(zhì)部，長度為1～1.2 cm，狹窄且短，有豐富血運，在妊娠5周左右腹痛會反復(fù)發(fā)作，但宮腔周邊有較厚肌層，妊娠可持續(xù)，多于12～14周破裂，出血量大，短時間便會誘發(fā)低血容量休克，因此一經(jīng)確診需即刻手術(shù)將包塊切除。

當(dāng)前超聲診斷鑒別間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的要點如下：（1）宮角妊娠中妊娠囊相通于子宮，相連于子宮內(nèi)膜，而間質(zhì)部妊娠中妊娠囊不相通于宮腔，且妊娠囊與子宮內(nèi)膜間多數(shù)由子宮肌壁隔開。本組宮角妊娠100%相連于子宮內(nèi)膜，而間質(zhì)部妊娠僅9.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（2）宮角妊娠中妊娠囊周邊肌層完整且相對較厚，間質(zhì)部妊娠中妊娠囊周邊無完整肌層。宮角妊娠肌層厚度9.0～12.0 mm占80.6%，7.0～8.9 mm占19.4%，高于間質(zhì)部妊娠；而間質(zhì)部妊娠肌層厚度2.0～6.9 mm占88.9%，高于宮角妊娠，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（3）宮角妊娠宮角膨出，與宮體相接近；間質(zhì)部妊娠宮角對稱，膨大部位與宮體未靠近[10]。因彩超可在包塊周邊及其內(nèi)部探及豐富血流信號且有較低的RI值，故而易被誤診為滋養(yǎng)細胞疾病。本組雖未發(fā)生但也要注意，其鑒別要點在于滋養(yǎng)細胞疾病對子宮下段產(chǎn)生侵犯時會相應(yīng)破壞肌層血管壁平滑肌，擴張血管有血竇形成，灰階超聲表現(xiàn)為囊實性包塊，低回聲或無回聲，彩超顯示內(nèi)部血流信號豐富，當(dāng)病灶處有動靜脈瘺形成時血管走行會更加雜亂扭曲，且有異常豐富的血流信號[11-12]。但單純從超聲圖像上有時無法準(zhǔn)確鑒別滋養(yǎng)細胞疾病與異位妊娠，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)與病史。除此之外，宮角妊娠還需與宮腔內(nèi)偏宮角處妊娠鑒別。此類異位妊娠雙側(cè)宮角也處于不對稱狀態(tài)，但宮角妊娠更明顯，且前者妊娠囊周圍肌層較厚，而宮角處包塊或妊娠囊肌層相對更薄。

綜上所述，腹部及陰道彩超可有效鑒別診斷宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠，為臨床主要診斷手段。對于早期妊娠者無論有無陰道流血或下腹痛等癥狀均要常規(guī)開展陰道超聲檢查，以正確定位早期宮角妊娠，便于臨床制定后續(xù)處理方案。若宮角妊娠患者未破裂可于腹腔鏡下開展負壓吸宮術(shù)，若子宮角肌層發(fā)紫提示可能破裂，需行宮角剖開取胎術(shù)；必須細致開展宮角妊娠流產(chǎn)刮宮處理，可于腹腔鏡或超聲監(jiān)視下開展，減少子宮角部穿孔或妊娠物殘留風(fēng)險；對于間質(zhì)部妊娠者一旦確診需即刻行手術(shù)治療以終止妊娠，有利于改善預(yù)后。

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（收稿日期：2017-09-11）