梁偉國(guó) 梁柱平

廣東省云浮市人民醫(yī)院，廣東云浮 527300

青光眼是導(dǎo)致人類失明的三大致盲眼病之一，主要以視乳頭萎縮及凹陷、視野缺損及視力下降為特征，病理性眼壓增高、視神經(jīng)供血不足均是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要因素[1-2]。青光眼導(dǎo)致的視功能損傷具有不可逆的特點(diǎn)，目前臨床治療以降低眼壓，減少眼組織損傷及保護(hù)視力功能為治療原則，可保證絕大部分患者終生維持有用的視功能?；颊叨喔鶕?jù)疾病發(fā)生特點(diǎn)采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，但對(duì)獨(dú)眼青光眼患者來(lái)說(shuō)，由于手術(shù)眼為患者僅有的一只眼，手術(shù)的成敗關(guān)乎患者日后的正常工作與生活，再加上人們對(duì)生活質(zhì)量要求的進(jìn)一步提高，確保手術(shù)順利進(jìn)行，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已成為眼科醫(yī)生著重考慮的問(wèn)題。本研究為探討對(duì)獨(dú)眼青光眼患者實(shí)施手術(shù)治療的臨床療效及風(fēng)險(xiǎn)性，特選取32例獨(dú)眼青光眼患者臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月～2017年12月我院眼科確診為獨(dú)眼青光眼患者32例，對(duì)側(cè)眼均失明（視力為無(wú)光感）。包括男13例，女19例；年齡45～67歲，平均（56.3±10.4）歲；病史5天～6年。術(shù)前視力：光感～0.1共7例，0.1～0.5共16例，≥0.5共9例；眼壓 24 ～ 60mm Hg，平均（42.3±18.2）mm Hg。對(duì)側(cè)眼失明原因包括：視網(wǎng)膜脫離，青光眼絕對(duì)期，眼外傷眼球萎縮，慢性葡萄膜炎眼球萎縮，視網(wǎng)膜色素變性及角膜白斑眼球萎縮等[3]。根據(jù)患者病情疾病類型分為A、B兩組。A組中男7例，女10例；年齡45～67歲，平均（56.4±10.4）歲。B組中男6例，女9例；年齡44～66歲，平均（56.1±10.6）歲。所有患者年齡、性別等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行視常規(guī)眼部檢查，包括視力、眼壓、視野、裂隙燈檢查；顯微鏡檢查包括眼瞼、結(jié)膜、角膜、前房、房角、虹膜、瞳孔、散瞳查眼底，測(cè)量對(duì)角膜曲率，A型超聲儀測(cè)量眼軸、計(jì)算人工晶體度數(shù)等。告知患者及家屬手術(shù)可能存在完全失明的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后可能存在的各類風(fēng)險(xiǎn)事件，在征得患者及家屬的同意后安排手術(shù)；對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，制定相關(guān)的預(yù)防措施。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。A組17例患者行白內(nèi)障超聲乳化吸出并人工晶狀體植入術(shù)：術(shù)前3～5d使用典必殊滴眼液（比利時(shí) s.a. ALCON-COUVREUR n.v.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20150119）或加替沙星滴眼液（楚雄老撥云堂藥業(yè)有限公司，H20060479）每日8次進(jìn)行滴眼，術(shù)前一天沖洗結(jié)膜囊、淚道，術(shù)前2h使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，H20055546）進(jìn)行散瞳[4]，術(shù)前10min使用鹽酸丙美卡因滴眼液（比利時(shí)S.A. ALCON-COUVREUR N.V.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20160133）3次表面麻醉。常規(guī)鋪巾后于患眼行透明角膜切口及側(cè)切口并注入粘彈劑，必要時(shí)分離虹膜后粘連及房角，連續(xù)環(huán)形撕囊并超聲乳化吸出晶狀體核，I/A將殘余皮質(zhì)注吸后于囊袋內(nèi)植入人工晶體。清除前房及囊袋內(nèi)粘彈劑后水閉主、側(cè)切口。B組15例患者行小梁切除術(shù)：使用鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉后以穹窿部為基底作一球結(jié)膜瓣，燒灼止血，同位以角鞏緣為基底制作底邊長(zhǎng)5mm、高5mm瓣，1/2厚鞏膜瓣，分離至角鞏緣[5-6]。9點(diǎn)方位透明角膜刺穿前房，緩慢放出少量房水，切除鞏膜瓣下2mm×2mm縱行角鞏膜小梁組織并作相應(yīng)處周邊虹膜切除術(shù)[7]，恢復(fù)虹膜，縫合鞏膜瓣及結(jié)膜，形成前房，前房穿刺口注水達(dá)水密狀態(tài)，無(wú)滲漏[8]。術(shù)后典必殊滴眼液每日8次進(jìn)行滴眼，晚間使用妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，H20020496）進(jìn)行涂抹。兩組患者術(shù)后觀察并記錄視力、眼壓、濾過(guò)泡、角膜、前房及晶狀體、炎癥情況；使用裂隙燈每日觀察切口對(duì)合、縫線在位情況及濾過(guò)泡形成、前房形成、虹膜反應(yīng)等情況[9]。根據(jù)術(shù)后1～5周眼壓、前房及濾過(guò)情況進(jìn)行眼球按摩或局部使用降眼壓藥物。臨床醫(yī)生術(shù)后應(yīng)及時(shí)填寫手術(shù)記錄并對(duì)存在并發(fā)癥患者及時(shí)進(jìn)行處理并將處理結(jié)果對(duì)患者及家屬進(jìn)行告知；若發(fā)生其他相關(guān)并發(fā)癥及早請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診并及時(shí)處理。

1.3 療效觀察

比較兩組患者不同手術(shù)方法治療后患者恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后不同時(shí)間段兩組患者眼壓改善情況比較

A組17例患者17眼，B組15例15眼術(shù)前平均眼 壓（42.3±18.2）mm Hg，（42.2±18.4）mm Hg。 術(shù)后1周A、B兩組平均眼壓分別為（12.1±3.2）mm Hg及（12.3±3.0）mm Hg。術(shù)后1個(gè)月平均眼壓分別為（13.1±1.3）mm Hg及（13.0±1.4）mm Hg。術(shù)后3個(gè)月平均眼壓（14.1±2.7）mm Hg及（14.3±2.5）mm Hg。兩組患者術(shù)后眼壓改善情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)脫盲率100.0%，脫殘率97.1%。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)后兩組患者視力提高情況比較

術(shù)后1周A組患者視力較術(shù)前下降患者4眼，B組3眼；視力較術(shù)前未改變者A組6眼，B組6眼；視力提高者A組7眼，B組6眼。術(shù)后三個(gè)月A組患者視力較術(shù)前下降患者2眼，B組2眼；視力較術(shù)前未改變者A組4眼，B組3眼；視力提高者A組11眼，B組10眼。兩組患者術(shù)后視力改善情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且未發(fā)生手術(shù)導(dǎo)致患者失明情況發(fā)生。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況

32例患者術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離1例，5d內(nèi)恢復(fù)；前房少量出血2例，3日內(nèi)恢復(fù)。未出現(xiàn)持續(xù)性低眼壓及低眼壓性黃斑囊樣水腫，未出現(xiàn)結(jié)膜瓣滲漏、角膜損傷及眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后患者滿意度

兩組32例患者對(duì)整個(gè)治療過(guò)程均較為滿意，對(duì)術(shù)后治療效果表示可以接受并達(dá)到了術(shù)前的預(yù)測(cè)效果。無(wú)病例出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。

表1 不同時(shí)間段兩組患者眼壓改善情況（x ± s，mm Hg）

表2 手術(shù)后患者視力提高情況[n（%）]

3 討論

青光眼作為致盲和視力障礙的主要原因，近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的不斷更新及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，各類治療青光眼的手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床并日趨成熟。但對(duì)于獨(dú)眼青光眼患者來(lái)說(shuō)，由于日常僅能依賴手術(shù)眼，一旦手術(shù)失敗則可能導(dǎo)致患者完全失明，既對(duì)患者的正常生活造成嚴(yán)重影響，更存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與法律風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。因此在治療過(guò)程中不僅需要確保獨(dú)眼青光眼手術(shù)的治療效果，更要對(duì)其治療的的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行嚴(yán)格把控。本次研究中我們對(duì)獨(dú)眼青光眼手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后應(yīng)注意的因素進(jìn)行全面分析并做好相關(guān)預(yù)防工作，以期將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)率降至最低。

術(shù)前我們對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并詳細(xì)記錄檢查情況，將檢查結(jié)果及合并的其他眼病對(duì)手術(shù)效果的影響告知患者及其家屬，另外，詳細(xì)告知患者手術(shù)治療存在完全失明的風(fēng)險(xiǎn)，有助于幫助患者全面的了解疾病相關(guān)知識(shí)及治療方法并降低其對(duì)手術(shù)一些不切實(shí)際的期望。同時(shí)，對(duì)患者的全身病史、用藥史進(jìn)行記錄并結(jié)合患者全身檢查結(jié)果預(yù)先作出處理并于術(shù)前小結(jié)、知情同意書及手術(shù)同意書中進(jìn)行詳細(xì)記錄，做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)過(guò)程中除嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作外，由于是局部麻醉手術(shù)，患者神志清晰，因此在手術(shù)過(guò)程中遇到棘手問(wèn)題時(shí)應(yīng)在積極處理問(wèn)題的情況下幫助患者平復(fù)緊張、焦慮的不良情緒。術(shù)后準(zhǔn)確、及時(shí)的書寫手術(shù)記錄，發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理及記錄，對(duì)處理方法及結(jié)果應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬。出院前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括術(shù)眼濾過(guò)泡按摩、日常運(yùn)動(dòng)、飲食及傷口護(hù)理等，告知其終身定期復(fù)診術(shù)眼眼壓、視力、視野情況[12-13]，一旦出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行就診。若疾病發(fā)生變化需進(jìn)一步治療應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至相應(yīng)科室進(jìn)行治療并做好轉(zhuǎn)診記錄。只有取得了患者及家屬的充分理解與信任，才能更好地在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后與其達(dá)到密切滿意的配合[14-15]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)對(duì)治療獨(dú)眼青光眼均具有較好的治療效果，術(shù)后視力得以保存，脫盲率達(dá)到100%且未發(fā)生由于手術(shù)導(dǎo)致患者失明的情況發(fā)生；少數(shù)患者并發(fā)癥也得到及時(shí)的處理并恢復(fù)，治療滿意度較高。

對(duì)于獨(dú)眼青光眼患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)眼是他們僅有的1眼，治療過(guò)程中的一點(diǎn)失誤都有可能導(dǎo)致患者以后的人生在黑暗中度過(guò)[16-17]。因此在進(jìn)行治療時(shí)不僅需完善術(shù)前檢查，術(shù)中操作及術(shù)后恢復(fù)治療均對(duì)患者恢復(fù)具有重要意義，手術(shù)盡量挑選經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作可幫助減少術(shù)中器械對(duì)患者眼內(nèi)組織的損傷。只有慎重對(duì)待治療過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，不存任何一絲僥幸心理才能在保證治療效果的前提下降低醫(yī)療事故的發(fā)生概率。

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