潘建康，孟妍妍，王祥善

(1.鄭州市骨科醫(yī)院骨病科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

化膿性關(guān)節(jié)炎治療周期長、難度大、復發(fā)率高[1]，嚴重影響患者關(guān)節(jié)功能。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)由德國烏爾姆大學創(chuàng)傷外科Feischman首創(chuàng)[2]，主要應(yīng)用于多種急慢性創(chuàng)面和感染的治療。目前，尚無將VSD用于治療成人膿性滲出期化膿性膝關(guān)節(jié)炎的報道。本研究應(yīng)用傳統(tǒng)切開引流術(shù)聯(lián)合VSD治療成人膿性滲出期化膿性膝關(guān)節(jié)炎，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2010年1月至2015年12月鄭州市骨科醫(yī)院收治的104例成人膿性滲出期化膿性膝關(guān)節(jié)炎患者分為對照組(n=54)和觀察組(n=50)。對照組：男30例，女24例；年齡50～65(62.37±2.41)歲；病程9～13(10.96±1.16)d；醫(yī)源性感染40例，血源性感染14例。觀察組：男21例，女29例；年齡51～65(62.51±2.12)歲；病程 9～12(11.03±1.35)d；醫(yī)源性感染34例，血源性感染16例。患者主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)劇痛、皮溫升高、關(guān)節(jié)積液、功能受限及C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、白細胞升高，磁共振檢查提示患者均有化膿性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，關(guān)節(jié)穿刺均抽出膿性液體。排除全身情況差、不能耐受手術(shù)及合并糖尿病、免疫缺陷等抗感染能力低下患者。2組患者性別、年齡、病程、醫(yī)源性感染及血源性感染情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法在腰椎麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉下，所有患者給予關(guān)節(jié)鏡下探查術(shù)，當術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積聚稠厚膿液、關(guān)節(jié)軟骨脫落、關(guān)節(jié)滑膜嚴重水腫、粘連，失去關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)價值時，進行關(guān)節(jié)切開引流或VSD。對照組患者采用傳統(tǒng)切開引流術(shù)，具體方法為：取髕骨兩側(cè)縱向切口，切開皮膚、筋膜、關(guān)節(jié)囊和滑膜進入關(guān)節(jié)腔，去除膿液、纖維塊和壞死脫落組織，大量生理鹽水沖洗，自髕上囊、脛骨關(guān)節(jié)間隙放置2根沖洗管和引流管，分別連接于滴注瓶和吸引裝置。觀察組患者采用傳統(tǒng)切開引流+VSD術(shù)，具體方法為：在髕韌帶及髕骨兩側(cè)各約1 cm處做長約 4 cm 的縱向切口，切開皮膚、筋膜、關(guān)節(jié)囊和滑膜進入關(guān)節(jié)腔，去除膿液、纖維塊和壞死脫落組織，大量生理鹽水沖洗；修整VSD泡沫材料，分別置于髕上囊、髕骨兩側(cè)，縫合傷口并用生物透明膜覆蓋整個創(chuàng)面，不留間隙且嚴密封閉引流管，VSD泡沫材料的兩端分別連接于滴注瓶和吸引裝置；每5～7 d更換VSD裝置，連續(xù)更換2～3次，末次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)膿苔消失、肉芽組織充足時，閉合切口。術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位石膏固定，或支具固定于伸直位；局部炎癥消退后，及早開始股四頭肌等長收縮功能鍛煉，如無不良反應(yīng)，即可開始自主運動，以防止關(guān)節(jié)攣縮、粘連；根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素，根據(jù)術(shù)后復查血常規(guī)、CRP、ESR及患者癥狀、體征，指導抗生素使用，術(shù)后靜脈抗生素使用時間一般為5～6周[3-4]?；颊呔玫接行щS訪，隨訪時間為2～4 a。

1.3觀察指標(1)住院期間一般情況。包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、止血帶應(yīng)用時間、關(guān)節(jié)沖洗時間、靜脈抗生素使用時間及住院時間；(2)末次隨訪時根據(jù)Lysholm評分標準[5]評定療效，優(yōu)：≥95分；良：85～94分；可：65～84分；差：<65分；優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3) 復發(fā)率。復發(fā)率=末次隨訪時的復發(fā)患者/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)一般情況比較結(jié)果見表1。2組患者手術(shù)時間、止血帶應(yīng)用時間、術(shù)中失血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組患者靜脈抗生素使用時間、住院時間短，關(guān)節(jié)沖洗時間長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表12組患者手術(shù)一般情況比較

組別n手術(shù)時間/min 止血帶應(yīng)用時間/min 術(shù)中失血量/mL靜脈抗生素使用時間/d關(guān)節(jié)沖洗時間/d住院時間/d 對照組5470.96±1.1649.60±1.05 50.41±1.1331.54±1.385.41±1.13 29.60±1.05觀察組5072.03±1.35 50.80±1.0946.60±1.1230.43±2.0419.60±1.1228.80±1.09t-0.2162.51811.322.270-46.3102.518P>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對照組患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓3例，泌尿系統(tǒng)感染1例，褥瘡1例，對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%(5/54)；觀察組患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%(3/50)；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.331，P>0.05)。

2.32組患者治療效果比較觀察組患者優(yōu)1例，良10例，可19例，差20例，優(yōu)良率為22.0%(11/50)；對照組患者優(yōu)2例，良12例，可20例，差20例，優(yōu)良率為25.9%(14/54)，觀察組與對照組患者優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.219，P>0.05)；觀察組患者復發(fā)4例(8.0%)，對照組患者復發(fā)18例(33.3%)，觀察組患者復發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=0.331，P<0.05)。

3 討論

化膿性關(guān)節(jié)炎病理過程大致分為漿液性滲出期、漿液纖維素性滲出期和膿性滲出期。不同的病理階段所采取的手術(shù)方式不同[3]，可選擇的手術(shù)治療方式包括重復關(guān)節(jié)穿刺減壓術(shù)、灌洗、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)、關(guān)節(jié)切開引流等。

1992年德國FLEISCHMAN首創(chuàng)VSD技術(shù)[2]，主要用于四肢軟組織創(chuàng)傷。近年來，有學者將其應(yīng)用于骨髓炎的治療[6-9]。徐宏文等[10]研究表明，VSD在治療新生兒化膿性關(guān)節(jié)炎時較傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)切開引流術(shù)更有效。有學者研究證實，在化膿性膝關(guān)節(jié)炎早、中期可行關(guān)節(jié)鏡下清理、引流術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復率高，復發(fā)率低[11-12]。但是，由于膿性滲出期化膿性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚了濃稠黃色膿性液體，關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴重，甚至剝脫，關(guān)節(jié)鏡下清理、引流術(shù)效果不佳，已失去關(guān)節(jié)鏡下清理的價值。

由于本研究對象為膿性滲出期化膿性關(guān)節(jié)炎患者，病程較長，患者關(guān)節(jié)軟骨壞死、剝脫，關(guān)節(jié)功能受到嚴重影響。BOHLER等[13]研究發(fā)現(xiàn)，切開引流治療化膿性關(guān)節(jié)炎復發(fā)率約為32.0%；本研究結(jié)果顯示，切開引流術(shù)后復發(fā)率為33.3%，與BOHLER等[13]的研究結(jié)果接近。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者復發(fā)率顯著低于對照組，這可能是由于VSD相對于傳統(tǒng)的沖洗管和引流管具有引流充分、能促進局部血運循環(huán)、及時清除創(chuàng)面滲出物、消除細菌培養(yǎng)基等優(yōu)點，同時再配合連續(xù)更換2～3次VSD裝置，所以關(guān)節(jié)腔內(nèi)肉芽組織充足，細菌清除及時，術(shù)后復發(fā)率低。

綜上所述，傳統(tǒng)切開引流術(shù)聯(lián)合VSD治療成人膿性滲出期化膿性膝關(guān)節(jié)炎具有縮短住院時間和靜脈抗生素使用時間、降低復發(fā)率等優(yōu)點。但是，對于漿液性滲出期化膿性膝關(guān)節(jié)炎和漿液纖維素性滲出期化膿性膝關(guān)節(jié)炎，VSD是不是優(yōu)于重復關(guān)節(jié)穿刺減壓術(shù)、灌洗、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)等早期可選擇的手術(shù)方式，還有待進一步探討。

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