李宏偉，王潔翡，艾 亮，張 靜

(1.鄭州市婦幼保健院超聲科，河南 鄭州 450012；2.鄭州市婦幼保健院新生兒科，河南 鄭州 450012；3.鄭州市婦幼保健院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450012；4.鄭州市婦幼保健院女性康復(fù)科，河南 鄭州 450012)

隨著新生兒科醫(yī)療水平的不斷提高，早產(chǎn)兒死亡率得以控制，但早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)病率卻逐年上升[1]。腦損傷中最常見的為腦白質(zhì)損傷，其為大腦白質(zhì)細(xì)胞受到缺氧和感染等因素影響而導(dǎo)致功能損傷，且主要侵犯發(fā)育尚不成熟早產(chǎn)兒的一類神經(jīng)系統(tǒng)疾病[2]。研究顯示，極低體質(zhì)量出生兒中腦白質(zhì)損傷發(fā)病率高達(dá)50%，且極易形成腦癱[3]。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的預(yù)后與早期診斷和早期干預(yù)密切相關(guān)，但腦白質(zhì)損傷臨床癥狀不顯著，目前主要依賴顱腦超聲作為篩查方案，而其對(duì)于直徑較小的囊性病灶和非囊性病灶診斷價(jià)值有限，且易受儀器、操作和前囟門大小等因素影響，因而其應(yīng)用受到限制[4]。CT多用于新生兒晚期腦白質(zhì)損傷的診斷評(píng)價(jià)，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)則不便于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)且費(fèi)用較高[5]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，血清生物化學(xué)標(biāo)志物如神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、S100B及白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)可在腦白質(zhì)受損的24 h內(nèi)顯著升高且與神經(jīng)受損程度密切相關(guān)[6-7]，可能成為腦白質(zhì)受損早期診斷的血清標(biāo)志物，但其無法獲取病灶位置和大小等影像學(xué)資料。因此，本研究旨在探討顱腦超聲聯(lián)合血清NSE、S100B及IL-6檢測(cè)對(duì)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年8月至2017年7月鄭州市婦幼保健院新生兒科收治的出生當(dāng)日經(jīng)顱腦MRI診斷為腦白質(zhì)損傷的早產(chǎn)兒39例為觀察組，其中男25例，女14例，胎齡30～34(32.5±1.7)周；腦白質(zhì)損傷診斷均符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)制定的早產(chǎn)兒腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。另選擇同期出生當(dāng)日經(jīng)顱腦MRI診斷為無腦白質(zhì)損傷的早產(chǎn)兒30例為對(duì)照組，其中男19例，女11例，胎齡30～34(32.9±1.5)周。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡低于35周；(2)排除神經(jīng)系統(tǒng)畸形、膽紅素腦病、壞死性結(jié)腸炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血以及產(chǎn)前母體存在影響妊娠結(jié)局的嚴(yán)重疾患；(3)患兒家屬均簽署了知情同意書。2組患兒的性別、胎齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.22組患兒血清NSE、S100B及IL-6水平檢測(cè)分別于出生后1、3、7 d采集2組患兒的靜脈血3 mL，3 000 r·min-1離心5 min，分離血清，-80 ℃冰箱保存，采用全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)(美國(guó)雅培公司)及其配套試劑和定標(biāo)品檢測(cè)血清NSE水平；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清S100B、IL-6水平，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒(美國(guó)ADL公司)說明進(jìn)行。

1.3顱腦超聲檢查2組患兒分別于出生后1、3、7 d，采用邁瑞M9超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)行顱腦超聲檢查，使用扇形小凸陣式掃描探頭，采用4～10 MHz頻率工作，選取側(cè)腦室中央部矢狀及冠狀切面圖像資料觀測(cè)雙側(cè)腦白質(zhì)，回聲增強(qiáng)、粗糙、不均勻?yàn)楫惓?，彌散性損傷則呈現(xiàn)自腦室周圍向外輻射性彌散至皮下層。觀察腦白質(zhì)回聲與周圍組織的灰度值變化差異，使用灰度值分析軟件獲取異常影像圖的灰度值數(shù)值。

1.4出生后1d時(shí)顱腦超聲、IL-6、NSE和S100B檢測(cè)腦白質(zhì)損傷的靈敏度和特異度以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異性為橫坐標(biāo)，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。靈敏度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%，特異度=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%。計(jì)算顱腦超聲、IL-6、NSE和S100B單一指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)時(shí)診斷腦白質(zhì)損傷的靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

2.12組患兒顱腦超聲檢查結(jié)果出生后1、3、7 d，對(duì)照組患兒腦白質(zhì)損傷檢出率分別為6.45%(2/31)、3.23%(1/31)和0.00%(0/31)，觀察組患兒腦白質(zhì)損傷檢出率分別為92.31%(36/39)、87.18%(34/39)和84.62%(33/39)；出生后1、3、7 d 觀察組患兒腦白質(zhì)損傷的檢出率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.30、48.69、49.63，P<0.05)。對(duì)照組、觀察組患兒出生后1、3、7 d腦白質(zhì)的灰度值組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出生后1、3、7 d，觀察組患兒腦白質(zhì)的灰度值與對(duì)照組比較均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表12組患兒出生后1、3、7d腦白質(zhì)灰度值比較

組別腦白質(zhì)灰度值1 d3 d7 d對(duì)照組97.77±4.09 97.21±3.7697.35±3.32觀察組131.22±11.37131.31±9.87129.76±10.09t15.67215.92114.764P<0.05<0.05<0.05

2.22組患兒血清NSE、S100B和IL-6水平比較結(jié)果見表2。出生后1、3、7 d，對(duì)照組患兒血清S100B、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.319、0.307，P>0.05)；對(duì)照組患兒血清NSE水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 3.298，P<0.05)，其中出生后3、7 d血清NSE水平顯著低于出生后1 d(P<0.05)，出生后7 d血清NSE水平顯著低于出生后3 d(P<0.05)。觀察組患兒出生后1、3、7 d 血清NSE、S100B、IL-6水平均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(F=3.323、3.517、3.706，P<0.05)，其中出生后3、7 d，觀察組患兒血清NSE、S100B、IL-6水平與出生后1 d比較顯著下降(P<0.05)，出生后7 d觀察組患兒血清NSE、S100B、IL-6水平與出生后 3 d 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但與對(duì)照組比較，觀察組患兒出生后1、3、7 d血清NSE、S100B、IL-6水平較均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血清NSE、S100B和IL-6水平比較

組別nNSE/(μg·L-1)S100B/(mg·L-1)IL-6/(ng·L-1)對(duì)照組30 出生后1 d3.53±0.61 4.69±1.30 13.28±2.01 出生后3 d3.15±0.39a4.63±1.2213.31±2.12 出生后7 d2.97±0.41ab4.65±1.1813.28±1.95觀察組39 出生后1 d10.78±1.31c13.89±3.25c26.69±4.38c 出生后3 d9.07±0.68ac11.82±2.19ac25.37±4.27ac 出生后7 d8.73±0.83abc10.34±2.05ac23.91±3.98ac

注：與出生后1 d比較aP<0.05；與出生后3 d比較bP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較cP<0.05。

2.3觀察組患兒顱腦超聲腦白質(zhì)灰度值與血清NSE、S100B和IL-6的相關(guān)性觀察組患兒出生后1 d時(shí)的顱腦超聲腦白質(zhì)灰度值與血清NSE、S100B和IL-6均呈顯著正相關(guān)(r=3.137、3.358、3.056，P<0.05)；在出生后3 d時(shí)腦白質(zhì)灰度值與血清S100B和NSE呈顯著正相關(guān)(r=2.872、2.347，P<0.05)，而與IL-6無顯著相關(guān)性(r=0.982，P>0.05)；出生后7 d時(shí)腦白質(zhì)灰度值僅與S100B呈顯著正相關(guān)(r=2.791，P<0.05)，而與NSE和IL-6之間無顯著相關(guān)性(r=1.107、0.836，P>0.05)。

2.4出生后1d時(shí)ROC曲線診斷結(jié)果及診斷靈敏度及特異度比較結(jié)果見表3。血清NSE、S100B、IL-6的診斷曲線下面積分別為0.891、0.938、0.831。單個(gè)指標(biāo)中S100B的靈敏度最高(100.00%)，顱腦超聲的特異度最高(90.32%)，S100B的準(zhǔn)確性最高(94.29%)；IL-6因其靈敏度(84.62%)、特異度(80.65%)和準(zhǔn)確性(82.86%)均較差而被排除出聯(lián)合檢測(cè)，顱腦超聲+NSE+S100B聯(lián)合檢測(cè)腦白質(zhì)損傷具有較高的診斷靈敏度(100.00%)、特異度(93.54%)和準(zhǔn)確性(97.14%)。

表3出生后1d時(shí)顱腦超聲、NSE、IL-6及S100B診斷腦白質(zhì)損傷的價(jià)值

Tab.3Diagnosticvalueofcranialultrasonicexamination，serumNSE，S100BandIL-6onthewhitematterlesionsofprematureinfantsonthe1stdayafterbirth

檢測(cè)指標(biāo)靈敏度/%特異度/%準(zhǔn)確性/%顱腦超聲92.3190.3291.43NSE97.4487.1092.86IL-684.6280.6582.86S100B100.0087.1094.29顱腦超聲+NSE+S100B100.0093.5497.14

3 討論

腦白質(zhì)損傷可誘發(fā)腦性癱瘓或智力障礙，嚴(yán)重影響兒童健康成長(zhǎng)及人口素質(zhì)，加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，早期干預(yù)成為改善預(yù)后的關(guān)鍵問題[9-10]。目前研究認(rèn)為，早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷與其腦部未成熟發(fā)育、缺氧缺血及感染等因素密切相關(guān)[11]。早期患兒臨床癥狀不顯著且具有非特異性，故依據(jù)癥狀無從判斷，而早期輕微病理改變時(shí)展開干預(yù)可以改善預(yù)后甚至逆轉(zhuǎn)病情，避免疾病進(jìn)展。

影像學(xué)檢查在早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷篩查中有重要作用，由于早產(chǎn)兒存在腦部發(fā)育缺陷風(fēng)險(xiǎn)，出生后應(yīng)做影像學(xué)篩查。頭顱超聲檢查因其便捷、價(jià)格低廉且無射線等優(yōu)勢(shì)已成為篩查的首選手段。目前，臨床推薦對(duì)于胎齡低于30周的早產(chǎn)兒在出生后均要行頭顱超聲檢查，并在校正胎齡36～40周進(jìn)行復(fù)查[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)的超聲灰度值與腦白質(zhì)損傷程度呈顯著正相關(guān)，說明顱腦超聲對(duì)于腦白質(zhì)損傷診斷價(jià)值很高[13]，但其靈敏度和特異度較MRI低，而MRI費(fèi)用高，不便于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)且不便于床旁檢查等，因此，探索以超聲為基礎(chǔ)的新診斷方案顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒出生后1、3、7 d，顱腦超聲檢查的腦白質(zhì)損傷檢出率分別為92.31%、87.18%和84.62%，而對(duì)照組早產(chǎn)兒檢出率分別為6.45%、3.23%和0.00%，觀察組早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的檢出率較高。但有研究報(bào)道，顱腦超聲對(duì)于直徑較小的囊性病灶或非囊性病灶診斷靈敏度和陽性預(yù)測(cè)值均較低，漏診率較大[5]。此外，顱腦超聲實(shí)際應(yīng)用中存在成像質(zhì)量過度依賴操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、部分腦部異常難以發(fā)現(xiàn)等情況。雖然本研究利用顱腦超聲對(duì)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的檢出率較高，但仍存在部分病例漏診和誤診情況，這與曹立杰等[14]的研究結(jié)果類似，因此，利用顱腦超聲檢查腦白質(zhì)損傷需要聯(lián)合其他項(xiàng)目方可提高診斷準(zhǔn)確性。而CT和MRI對(duì)早期腦白質(zhì)損傷診斷不敏感，多用于晚期患兒隨訪時(shí)評(píng)價(jià)腦部發(fā)育，且因價(jià)格昂貴、存在輻射及無法搬運(yùn)等而不利于連續(xù)監(jiān)測(cè)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，多種血清生物化學(xué)標(biāo)志物在早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷早期即可出現(xiàn)高水平表達(dá)，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，或可成為診斷新指標(biāo)，其中NSE、IL-6和S100B已被證實(shí)在早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷早期即顯著上調(diào)[15-17]，這與本研究結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)損傷患兒出生后1、3、7 d血清NSE、IL-6和S100B水平均顯著高于腦白質(zhì)無損傷早產(chǎn)兒。陸俊秀等[18]發(fā)現(xiàn)NSE與顱腦超聲灰度值存在顯著正相關(guān)，與本研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)，血清S100B在觀察組患兒出生后1、3、7 d時(shí)處于較高水平，但隨著時(shí)間推移存在下降趨勢(shì)。這與金越等[17]在早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷組中發(fā)現(xiàn)尿液S100B隨著時(shí)間推移呈先上升后下降趨勢(shì)的結(jié)果有所差異，推測(cè)可能是血、尿S100B代謝差異造成。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒出生后1 d血清NSE、IL-6和S100B水平均與顱腦超聲灰度值呈顯著正相關(guān)，而在出生后3 d時(shí)血清NSE和S100B與顱腦超聲灰度值呈顯著正相關(guān)，在出生后7 d僅血清S100B與顱腦超聲灰度值呈顯著正相關(guān)，提示NSE、IL-6和S100B或可成為腦白質(zhì)損傷較好的診斷指標(biāo)，且NSE和S100B相較IL-6與腦損傷關(guān)系更密切；而ROC曲線證實(shí)了這一結(jié)論，NSE和S100B的ROC曲線下面積較大，IL-6的ROC曲線下面積較??；此外，在診斷早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷時(shí)，S100B的靈敏度高達(dá)100.00%，顱腦超聲特異度最強(qiáng)(90.32%)，S100B的準(zhǔn)確性最高(94.29%)，而IL-6的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性均較差，因此被排除出聯(lián)合檢測(cè)，而顱腦超聲、NSE、S100B聯(lián)合檢測(cè)腦白質(zhì)損傷可顯著提高診斷早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的靈敏度(100.00%)、特異度(93.54%)和準(zhǔn)確性(97.14%)。

綜上所述，顱腦超聲仍是目前早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的首選影像學(xué)診斷方法，此外，血清NSE和S100B亦可成為輔助診斷和連續(xù)監(jiān)測(cè)的生物化學(xué)標(biāo)志物，顱腦超聲、NSE、S100B聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高腦白質(zhì)損傷早期診斷的準(zhǔn)確性，降低誤診和漏診情況。

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