黃錦聰

【摘要】 目的：探討開顱夾閉與介入栓塞治療未破裂后交通動(dòng)脈瘤（PcomAA）所致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（OMNP）的療效。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年7月-2016年11月收治的74例未破裂PcomAA所致OMNP的患者為研究對象，按照采取的手術(shù)方式分類，分為夾閉組（行開顱夾閉治療）38例，栓塞組（行介入栓塞治療）36例。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、OMNP治療效果、不良反應(yīng)等情況。結(jié)果：治療后，栓塞組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于夾閉組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；栓塞組和夾閉組總恢復(fù)率分別為83.33%和86.84%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），栓塞組完全恢復(fù)率38.89%，低于夾閉組的63.16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；栓塞組不良反應(yīng)發(fā)生率低于夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：治療未破裂PcomAA所致OMNP，開顱夾閉與介入栓塞兩種方法均具有各自的優(yōu)勢，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況采取合適的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 開顱夾閉； 介入栓塞； 后交通動(dòng)脈瘤； 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.011 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）03-0022-02

后交通動(dòng)脈瘤（PcomAA）是一種臨床上常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤45.00%[1]。因動(dòng)脈瘤靠近神經(jīng)，瘤體壓迫或刺激動(dòng)眼神經(jīng)，導(dǎo)致眼神經(jīng)發(fā)生移位、水腫等，引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（OMNP）[2]。目前治療OMNP主要采取減輕動(dòng)脈瘤壓迫和刺激的措施。開顱夾閉與介入栓塞是治療OMNP兩種主要的方法，但兩者的治療效果及安全性尚存在爭議[3]。本研究選取筆者所在醫(yī)院2015年7月-2016年11月收治的74例未破裂PcomAA所致OMNP的患者為研究對象，探討開顱夾閉與介入栓塞在治療未破裂PcomAA所致OMNP的療效及安全性，現(xiàn)作以下總結(jié)匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年7月-2016年11月收治的74例未破裂PcomAA所致OMNP的患者為研究對象，根據(jù)不同手術(shù)方式進(jìn)行分組，分為夾閉組（行開顱夾閉治療）38例，栓塞組（行介入栓塞治療）36例。夾閉組男20例，女18例，年齡45～69歲，平均（54.24±3.78）歲，入院時(shí)主要癥狀為單純OMNP 14例，以突發(fā)頭疼伴OMNP為主要癥狀24例，具有高血壓史8例。栓塞組男20例，女16例，年齡46～71歲，平均（54.90±3.69）歲，入院時(shí)主要癥狀為單純OMNP 13例，以突發(fā)頭疼伴OMNP為主要癥狀23例，具有高血壓史6例。兩組一般性資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過頭顱MRI或CT檢查，符合PcomAA并OMNP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；（3）全腦DSA檢查，患者OMNP與同側(cè)PcomAA有相關(guān)性；（4）術(shù)后或隨訪造影證實(shí)PcomAA基本不重影；（5）可配合術(shù)后長期隨訪；（6）告知患者或家人，并簽自愿通知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有心、肝、肺、腎等功能障礙；（2）患有精神疾病。

1.3 方法

夾閉組：采用標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路行開顱夾閉術(shù)，在顯微鏡下分離外側(cè)裂，打開視神經(jīng)池及頸內(nèi)動(dòng)脈池，降低腦組織張力。解剖顯露頸內(nèi)動(dòng)脈近端，辨清相鄰動(dòng)脈、神經(jīng)及穿支血管，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，術(shù)中通過穿刺、塑形、切除、燒灼瘤體等方式，縮小瘤體體積。術(shù)后CT檢查了解動(dòng)脈瘤夾閉情況。

栓塞組：采用血管介入栓塞術(shù)，取平臥位，全身麻醉，取股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)將6F指導(dǎo)引導(dǎo)管置入病側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，在微導(dǎo)絲的導(dǎo)引下，將微導(dǎo)管小心置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，據(jù)血管造影，將合適大小的微彈簧圈填塞入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，術(shù)后檢查動(dòng)脈瘤栓塞及載瘤動(dòng)脈情況。對于寬頸動(dòng)脈瘤則輔助應(yīng)用血管支架及球囊栓塞。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。（2）OMNP療效評(píng)估：OMNP診斷標(biāo)準(zhǔn)為無上瞼下垂；無復(fù)視；眼球運(yùn)動(dòng)不受限；瞳孔對光反射恢復(fù)或部分恢復(fù)。完全恢復(fù)：滿足OMNP診斷標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)；部分恢復(fù)：滿足OMNP診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)；未恢復(fù)：不滿足OMNP診斷標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)。總恢復(fù)=完全恢復(fù)+部分恢復(fù)。（3）記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況

術(shù)中栓塞組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間方面均優(yōu)于夾閉組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者OMNP恢復(fù)情況

栓塞組總恢復(fù)率為83.33%（30/36），夾閉組為86.84%（33/38），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。栓塞組和夾閉組完全恢復(fù)率分別為38.89%（14/30）和63.16%（24/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

栓塞組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.89%（5/36），其中腦梗死1例，腦水腫2例，脫水并發(fā)癥2例；夾閉組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.32%（10/38），其中腦梗死1例，腦水腫4例，腦血管痙攣3例，脫水并發(fā)癥2例；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

未破裂動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)有占位效應(yīng)、缺血性卒中、神經(jīng)刺激癥狀等，常見臨床癥狀有腦神經(jīng)麻痹和頭疼[5]。占位效應(yīng)是引起OMNP的主要原因，據(jù)報(bào)道，36%OMNP患者由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起，其中PcomAA是引起OMNP常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[6]。在動(dòng)脈瘤導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)傳導(dǎo)障礙的早期給予治療，可有效緩解動(dòng)眼神經(jīng)的水腫、壓迫、移位等作用，對治療OMNP患者具有重要意義。

PcomAA瘤體長時(shí)間壓迫使動(dòng)眼神經(jīng)細(xì)胞缺氧、缺血，導(dǎo)致神經(jīng)纖維化，同時(shí)瘤體自身流出血液，引起動(dòng)眼神經(jīng)水腫，導(dǎo)致神經(jīng)纖維化及瘢痕[7-8]。若動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)生纖維化，治療將很難達(dá)到理想的效果。傳統(tǒng)治療方式是在顯微鏡下行開顱夾閉術(shù)，雖然對腦組織損傷較大，但通過對瘤體塑性、夾閉、穿刺或切除可有效阻斷瘤體搏動(dòng)力的傳播，減輕對動(dòng)眼神經(jīng)壓迫，消除PcomAA對動(dòng)眼神經(jīng)損傷，進(jìn)而改善OMNP癥狀[9-10]。因此，廣泛應(yīng)用于臨床。據(jù)報(bào)道，13例PcomAA所致OMNP的患者經(jīng)開顱夾閉術(shù)治療后，完全恢復(fù)率高達(dá)85.71%，開顱夾閉術(shù)療效明顯。

近年來，隨著神經(jīng)介入的材料及技術(shù)的發(fā)展，介入栓塞術(shù)在治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中得到廣泛應(yīng)用，已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要手段[11]。介入栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)勢，易于患者接受。介入栓塞術(shù)使瘤體搏動(dòng)對神經(jīng)的刺激得到減輕，且在瘤體內(nèi)形成血栓，使動(dòng)脈瘤體縮小，改善動(dòng)眼神經(jīng)功能[12-13]。與傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)比較，介入栓塞術(shù)對PcomAA所致OMNP的患者治療具有一定的效果。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)指標(biāo)方面，栓塞組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于夾閉組，兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。OMNP恢復(fù)方面，栓塞組總恢復(fù)率為83.33%，夾閉組總恢復(fù)率為86.84%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而夾閉組的完全恢復(fù)率（63.16%）優(yōu)于栓塞組（38.89%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不良反應(yīng)方面，栓塞組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.89%，夾閉組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.32%，兩組不良反應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，開顱夾閉與介入栓塞治療未破裂PcomAA所致OMNP，兩種方法均具有各自的優(yōu)勢和劣勢，臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況采取合適的治療方法。

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（收稿日期：2017-06-22）