馬斌，王藝璇，冉婕，劉曉麗，魯琰，李天剛，楊磊

1.甘肅省婦幼保健院功能檢查科，甘肅蘭州 730050；2.甘肅省婦幼保健院內(nèi)鏡中心，甘肅蘭州 730050；3.甘肅省婦幼保健院重癥監(jiān)護(hù)室，甘肅蘭州 730050；

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠組織著床種植于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，約占異位妊娠的6%，近年來檢出率呈升高趨勢[1-2]。瘢痕妊娠可引起胎盤植入、子宮破裂、大出血甚至死亡等多種并發(fā)癥[3-5]，其中大出血是瘢痕妊娠最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)需要切除子宮，甚至還會(huì)危及患者的生命，因此瘢痕妊娠的早期診斷及治療尤為重要[6-7]。如果前期缺乏對術(shù)中出血情況的準(zhǔn)確評估，將對治療方式的選擇非常不利。本研究通過彩色多普勒超聲對CSP患者進(jìn)行全面檢查，綜合多個(gè)超聲指標(biāo)，建立Logistic回歸模型，通過前期的超聲檢查評估瘢痕妊娠患者術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床選擇合適的治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年8月－2017年8月于甘肅省婦幼保健院就診的 106例 CSP患者，平均年齡（34.5±6.8）歲，平均停經(jīng)（49.4±7.8）d，陰道不規(guī)則出血占 37.2%。根據(jù)手術(shù)治療中出血情況分為研究組和對照組，其中研究組25例出血量≥400 ml，對照組81例出血量＜400 ml。排除臨床或超聲資料不全及治療前有藥物治療史者。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～7.5 MHz，檢查時(shí)囑患者排空膀胱、取截石位，探頭套入無菌避孕套，置于陰道后穹隆或側(cè)壁處，行常規(guī)婦科檢查，重點(diǎn)檢查妊娠囊著床部位，特別是子宮下段瘢痕處是否有妊娠囊或包塊，記錄病灶大小、部位、內(nèi)部回聲、周邊及內(nèi)部血流情況和該處殘余肌層厚度等。

根據(jù)病灶內(nèi)部回聲情況，將瘢痕妊娠分為孕囊型和包塊型，其中孕囊型又可分為內(nèi)生型和外生型。根據(jù)病灶周圍血流豐富程度分為3級，I級：病灶周邊及內(nèi)部無或少量血流信號；II級：病灶周邊及內(nèi)部中等血流信號；III級：病灶周邊及內(nèi)部豐富花色血流信號。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用成組資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸模型的受試者工作特性（ROC）曲線評價(jià)預(yù)測模型的準(zhǔn)確性，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究組腹痛發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組剖宮產(chǎn)次數(shù)、陰道出血發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組CSP患者一般情況比較（例）

2.2 兩組患者臨床及超聲指標(biāo)比較 與對照組比較，研究組病灶較大，殘余肌層厚度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。研究組病灶類型、血流分級指標(biāo)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。血流分級見圖1。

表2 兩組CSP患者病灶大小、殘余肌層厚度、HCG水平比較（±s）

表2 兩組CSP患者病灶大小、殘余肌層厚度、HCG水平比較（±s）

注：HCG：人絨毛膜促性腺激素

分組例數(shù)病灶大?。╟m）殘余肌層厚度（cm）HCG（mU/ml）對照組 81 27.75±12.79 2.93±1.50 24 673.03±20 062.51研究組25 47.50±14.25 0.95±0.62 33 315.23±24 675.54 t值 -2.620 3.345 -0.676 P值＜0.05＜0.05＞0.05

表3 兩組CSP患者病灶類型、血流分級、治療方式比較（例）

圖1 CSP病灶周邊及內(nèi)部血流分級超聲聲像圖。A.女，26歲，CSP，病灶周邊及內(nèi)部少量血流信號（箭）；B.女，26歲，CSP，病灶周邊及內(nèi)部中等血流信號（箭）；C.女，29歲，CSP，病灶周邊及內(nèi)部豐富花色血流信號（箭）

2.3 不同超聲指標(biāo)的Logistic回歸模型ROC曲線分析 Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，病灶大?。╔1）、病灶類型（X2）、血流分級（X3）、殘余肌層厚度（X4）是發(fā)生大出血的危險(xiǎn)因素，得到Logistic回歸模型方程為：Logit(P)=1.432X1+2.186X2+2.977X3－0.684X4－1.564，見表4。將上述因素共同納入Logistic回歸模型得出每例患者發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)的概率，再以概率值為指標(biāo)繪制ROC曲線，得出Logistic回歸模型的ROC曲線下面積為 0.890（95%CI0.815～0.964，P＜0.05）。以預(yù)測概率P=0.580為臨界值，則模型預(yù)測的準(zhǔn)確度為94.34%，敏感度為86.21%，特異度為92.59%，陽性預(yù)測值為80.65%，陰性預(yù)測值為94.49%。見圖2。

表4 不同超聲診斷指標(biāo)Logistic回歸分析

圖2 CSP患者不同超聲指標(biāo)Logistic回歸模型的ROC曲線

3 討論

CSP是一種特殊類型的異位妊娠，可能導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如不能早期診斷及時(shí)終止妊娠，易引起子宮破裂造成大出血，甚至危及生命。術(shù)前子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可以顯著提高剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療效果，尤其是在降低術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)方面[8]。

本研究結(jié)果顯示，Logistic回歸模型篩選出的瘢痕妊娠大出血的危險(xiǎn)因素包括病灶大小、病灶類型、殘余肌層厚度、血流分級等，與既往研究結(jié)果[9-11]相似。李康寧[12]報(bào)道外生型瘢痕妊娠發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)是內(nèi)生型瘢痕妊娠的15.228倍，這可能是因?yàn)橥馍婉：廴焉锊≡钕蚣觾?nèi)突出，對肌層的侵犯程度更重，出血的風(fēng)險(xiǎn)更大；內(nèi)生型瘢痕妊娠病灶向?qū)m腔內(nèi)生長，更接近宮腔妊娠，出血的風(fēng)險(xiǎn)相對減小[13]。研究發(fā)現(xiàn)，有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是非瘢痕子宮的 17倍[14]，如再次妊娠時(shí)妊娠囊種植于瘢痕處，這一風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。本研究顯示，研究組瘢痕處肌層厚度顯著減?。≒＜0.05），瘢痕處肌層厚度是預(yù)測子宮破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，殘余肌層厚度越小，發(fā)生子宮破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。血流分級可以反映絨毛組織植入肌層后新生血管的密度，其大小可以預(yù)測病灶內(nèi)血管破裂的幾率[16]。本研究顯示，Logistic回歸模型的ROC曲線下面積為0.890，模型預(yù)測的準(zhǔn)確度為 94.34%，敏感度為 86.21%，特異度為 92.59%，陽性預(yù)測值為 80.65%，陰性預(yù)測值為94.49%，具有較好的預(yù)測效能。

血清 HCG水平是反映滋養(yǎng)細(xì)胞活性的一項(xiàng)生化指標(biāo)，可以間接反映瘢痕妊娠病灶手術(shù)或非手術(shù)治療的療效[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組血清HCG值與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與滋養(yǎng)細(xì)胞活性下降也可伴有豐富的新生血管有關(guān)。然而，李翠蘭等[18]認(rèn)為即使血清HCG值下降，也應(yīng)用超聲連續(xù)監(jiān)測，防止存在持續(xù)高速低阻的血流信號，導(dǎo)致子宮破裂的危險(xiǎn)。由此可見，單一的臨床指標(biāo)不能很好地預(yù)測子宮破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)，必須綜合考慮病灶大小、病灶類型、殘余肌層厚度、血流分級等超聲指標(biāo)。如果出血風(fēng)險(xiǎn)小，可直接通過手術(shù)治療；出血風(fēng)險(xiǎn)大可先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再行手術(shù)治療，或優(yōu)先選擇藥物治療再次評估后再行手術(shù)治療。

總之，術(shù)前進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，綜合CSP病灶大小、病灶類型、殘余肌層厚度及血流分級等多個(gè)超聲指標(biāo)建立Logistic回歸模型，能夠較準(zhǔn)確地評估瘢痕妊娠手術(shù)中發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)，對臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ň哂兄笇?dǎo)意義。

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