王明莉，穆仲平，李雪蕾，周盟，許云燕

安徽省婦幼保健院超聲科，安徽合肥 230001；

隨著我國剖宮產率的上升，瘢痕子宮再次妊娠面臨的產科問題尤為突出，其中瘢痕子宮破裂的發(fā)生可帶來多種嚴重并發(fā)癥，如分娩期死胎、新生兒低氧腦病、新生兒死亡，甚至導致孕婦死亡[1]。本文對12例妊娠子宮破裂患者的相關臨床資料及超聲圖像特征進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009年7月—2017年2月安徽省婦幼保健院收治并經手術及病理證實的 12例子宮破裂患者，年齡24～40歲，孕齡15～38周。其中剖腹產后再次妊娠子宮破裂 10例，人工流產術后子宮破裂2例；子宮完全破裂11例，子宮不全破裂1例；因腹痛行急診超聲檢查10例，產前常規(guī)超聲檢查2例。

1.2 儀器與方法 采用 GE 730 PRO 和 GE LOG3 PRO，探頭頻率分別為3.5～5.0 MHz和7.0～12.0 MHz?；颊叨鄶?shù)因發(fā)病急、腹痛明顯行急診超聲檢查?；颊呷∑脚P位，腹痛劇烈者取側臥位或半臥位。首先觀察胎兒及其附屬物與子宮的關系，仔細觀察子宮肌層連續(xù)性。對于剖宮產孕婦需特別注意子宮原瘢痕處肌層的回聲情況，檢查胎兒、胎盤等；同時觀察孕婦腹盆腔有無積液，子宮旁有無異?；芈晥F。如發(fā)現(xiàn)異?；芈?，需仔細觀察子宮下段前壁漿膜層、肌層和蛻膜層的連續(xù)性。

2 結果

2.1 超聲診斷情況 經超聲診斷10例子宮破裂，均為完全性子宮破裂。其中4例胎兒及胎盤位于腹腔內，均未見胎心搏動，盆腔回聲雜亂，盆腹腔內可見大量游離液性暗區(qū)，子宮收縮呈球形或橢球形，位于盆腔一側（圖1）；5例子宮肌層連續(xù)性中斷伴部分羊膜囊膨出，其中4例破口均位于原剖宮產瘢痕處，胎兒的部分肢體位于突出的羊膜囊內，1例破口位于宮底右后壁，胎兒雙側小腿自破口向外突出，外被羊膜囊包繞，胎兒均存活（圖2）；1例子宮肌層連續(xù)性中斷，胎兒及其附屬物均位于宮腔內（圖3）。1例子宮后方直腸凹處見一孕囊回聲，其內見一胎兒回聲，未見心管搏動，誤診為腹腔妊娠（圖4）。1例漏診。

圖1 女，30歲，子宮破裂。胎兒位于腹腔內，箭頭示偏于一側的子宮，箭示子宮破口

圖2 女，30歲，子宮破裂。胎兒小腿自破口向外突出，外被羊膜囊包繞，箭頭示突出于子宮外的羊膜囊內羊水，箭示子宮破口

圖3 女，24歲，子宮破裂。子宮肌層連續(xù)性中斷，胎兒及其附屬物均位于宮腔內，箭頭示膀胱，箭示子宮破口

圖4 女，40歲，子宮破裂。子宮后方直腸凹處見一孕囊回聲，其內見一胎兒回聲，B超診斷為腹腔妊娠（胎死宮內），箭頭示子宮，箭示妊娠囊

2.2 子宮破裂術中情況 超聲診斷的 10例子宮破裂，其中9例在瘢痕處裂開，部分向子宮體部延伸，1例超聲檢查破口處位于右后壁宮底部，破口大小約2.0 cm×1.5 cm。超聲診斷腹腔妊娠，術中見子宮后壁直徑約4.5 cm破口，于直腸凹處見一死胎。超聲漏診1例不全子宮破裂，術中見子宮下段菲薄，其間約3 cm×5 cm未見子宮平滑肌組織，僅子宮漿膜層連續(xù)，羊膜囊稍向外凸，透光可，并可見胎兒頭發(fā)漂浮于羊水內（圖5），娩出一足月存活胎兒。

圖5 女，26歲，子宮不全破裂。術中見子宮漿膜層連續(xù)，羊膜囊稍向外凸，透光可

2.3 子宮破裂結局 12例子宮破裂患者均存活。11例完全性子宮破裂中，死胎4例，胎兒存活7例；不全子宮破裂1例，胎兒存活。

3 討論

子宮破裂指在妊娠期或分娩期子宮體部或下段發(fā)生的破裂[2]。剖宮產后瘢痕處子宮破裂，妊娠囊與膀胱之間應存在子宮肌層的缺失[3]。子宮破裂是嚴重威脅母兒生命的產科并發(fā)癥，產婦病死率高達50%，胎兒死亡率高于50%～75%[4-5]。

子宮破裂分為完全性破裂和不完全性破裂。完全性子宮破裂指子宮肌層組織及漿膜層完全破裂，宮腔與腹腔相通，胎兒及其附屬物可位于子宮外，子宮收縮成球形或橢圓球形，偏于盆腔一側，盆腔回聲復雜，腹盆腔可見液性暗區(qū)，胎兒多數(shù)死亡。若胎兒尚在宮腔，部分羊膜囊自破口處向外膨出，胎兒多數(shù)存活。不完全性子宮破裂指子宮肌層全部或部分撕裂，但未累及膜層，腹腔與宮腔不相通，胎兒及其附屬物仍留于宮內[6]。

本組檢出的 10例產婦均為完全性子宮破裂，其聲像圖表現(xiàn)與文獻報道[7]類似。本組聲像圖中，子宮壁全層連續(xù)性中斷是其共同的聲像圖特征。根據(jù)聲像圖表現(xiàn)不同分為以下3種類型：①羊膜囊完整，胎兒及其附屬物均位于子宮內，胎兒存活；②羊膜囊突向腹腔，部分胎兒隨羊膜囊自破口處向腹腔膨出，胎兒存活；③羊膜囊破裂，胎兒及其附屬物位于子宮外的腹盆腔內，收縮的子宮位于盆腔一側，腹盆腔回聲雜亂，可見游離液性暗區(qū)，胎兒死亡。

妊娠子宮破裂發(fā)生的原因較多。隨著二胎政策的放開，剖宮產后瘢痕子宮成為妊娠子宮破裂的主要原因。本組12例產婦中，瘢痕子宮10例。既往研究報道，剖宮產術后再次妊娠子宮破裂的發(fā)生率為4%～5%，多發(fā)生于妊娠中、晚期[8]。子宮破裂的另一個重要因素為子宮創(chuàng)傷。本組1例有剖宮產史加上腹部受創(chuàng)時發(fā)生子宮破裂。多次人工流產可使子宮壁纖維組織增生，彈性和伸展性減弱，再次妊娠易發(fā)生子宮破裂。本組2例患者有過2次人工流產史。

本組1例誤診為腹腔妊娠，主要原因為未仔細詢問病史及檢查過程中未發(fā)現(xiàn)子宮破裂口。該患者曾于外院經超聲診斷宮內妊娠，且1周前行人工流產，術中腹痛明顯，術后腹痛加重2 d。超聲見子宮后方孕囊回聲，其胎盤位于孕囊與子宮之間，孕囊內見胚胎，無心管搏動。由于胎盤緊貼破裂的子宮后壁，未發(fā)現(xiàn)破裂口，因而誤診為腹腔妊娠。

本組漏診1例不全子宮破裂，患者剖宮產后瘢痕子宮妊娠，孕足月產前常規(guī)超聲檢查，孕婦無腹痛、腹部不適。檢查者僅對宮內胎兒、胎盤、羊水進行檢查，而忽略觀察孕婦子宮下段前壁肌層的回聲改變。

超聲診斷子宮破裂結合病史具有重要意義，需詢問患者有無宮腔操作史。如有以上病史，除對胎兒及其附屬物進行仔細檢查外，還應掃查子宮肌壁的完整性。對于瘢痕子宮，產前常規(guī)超聲檢查應仔細觀察子宮下段前壁肌層的連續(xù)性，必要時可換用高頻探頭。

羊膜囊破裂胎兒及其附屬物位于腹盆腔，宮腔空虛者需與以下疾病鑒別：①腹腔妊娠。腹腔妊娠是一種罕見的異位妊娠，是指位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內妊娠[9]。腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性 2種，以繼發(fā)性腹腔妊娠多見。繼發(fā)性腹腔妊娠指受精卵原種植在輸卵管、卵巢或子宮內，如輸卵管妊娠流產或破裂，妊娠產物落入腹腔或子宮壁有缺損（如剖宮產后切口愈合欠佳），妊娠產物從破裂口進入腹腔，種植在腹膜上或其他器官表面，繼續(xù)生長發(fā)育而成[10]。發(fā)生完全性子宮破裂后，胎兒及胎盤均位于宮外時，子宮收縮，破裂口顯示困難，與腹腔妊娠鑒別困難。如孕婦以往超聲檢查宮內探及胎兒，然后發(fā)現(xiàn)胎兒位于腹腔，則有助于診斷完全性子宮破裂。②妊娠合并子宮肌瘤。完全性子宮破裂產婦胎兒及其附屬物均位于子宮外，容易將位于一側的收縮子宮誤診為子宮肌瘤。子宮肌瘤表現(xiàn)為不均質低回聲，有完整包膜，子宮表面漿膜層連續(xù)完整，周邊可探及半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號。③胎盤隱性剝離。胎盤隱性剝離出血積聚于胎盤后方，呈不均質包塊回聲，類似于收縮子宮圖像，但其內無血流信號顯示可加以鑒別。

超聲檢查具有無創(chuàng)、方便、可重復等特點，可作為產科急癥的重要影像學檢查方法。對于瘢痕子宮妊娠者，孕期除常規(guī)檢查外，應仔細觀察子宮下段前壁肌層的連續(xù)性，同時結合臨床資料，可以提高診斷準確性，降低漏診率。

[1] 王穎芳, 陳欣林, 肖梅, 等. 超聲自動全容積掃查系統(tǒng)測量晚孕期瘢痕子宮前壁下段肌層厚度. 中國醫(yī)學影像技術, 2016, 32(6): 927-931.

[2] 劉純紅, 劉洋, 敬秋華, 等. 超聲診斷子宮底部孕晚期自發(fā)性破裂 1例. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2011, 19(3): 208-209.

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[10] 張惜陰, 王淑貞. 腹腔妊娠//王淑貞. 實用婦產科學. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1994: 205-209 .