李盼祥，劉曉峰，蔣亮，孫少松，梁志興，楊蘭，趙東志，孫博(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定07000；保定市第一中心醫(yī)院)

股骨粗隆間骨折是老年骨質(zhì)疏松患者最常見的并發(fā)癥[1]，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定(PFNA)是其治療的首選術(shù)式[2]。但是老年骨質(zhì)疏松患者血液循環(huán)慢、新陳代謝能力弱，術(shù)后愈合非常緩慢。研究證實，骨折患者術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物能夠降低血液黏度，改善骨折部位血液供應(yīng)，并有助于改善骨代謝，從而縮短骨折愈合時間[3]。桃紅四物湯是經(jīng)典的活血化瘀方劑[4～8]，其能否改善老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后骨折愈合及其對患者血液流變學(xué)及骨代謝指標(biāo)的影響目前鮮見報道。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2017年1月河北大學(xué)附屬醫(yī)院收治的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者250例，男71例、女179例，年齡62～95(75.2±2.1)歲，體質(zhì)量(57.3±3.4)kg；骨折Evans分型：Ⅰ型38例，Ⅱ型75例，Ⅲ型100例，Ⅳ型32例，Ⅴ型5例；受傷原因：車禍13例，跌傷237例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)癥狀、體征和影像學(xué)檢查診斷為股骨粗隆間骨折；②橈骨遠端骨密度<- 2.5；③年齡>60歲；④無手術(shù)禁忌證；⑤術(shù)前6個月未服用激素或影響骨代謝的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②合并其他干擾骨代謝的相關(guān)疾病；③服藥依從性差；④合并引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的內(nèi)分泌疾??；⑤合并血液系統(tǒng)疾病和精神性疾病。將患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各125例。兩組性別構(gòu)成比、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過河北大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均由同一組醫(yī)生進行PFNA手術(shù)，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、抗生素預(yù)防感染、低分子肝素鈉預(yù)防靜脈血栓等常規(guī)治療。觀察組術(shù)后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服桃紅四物湯，方劑組成：紅花10 g、桃仁10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、川芎10 g、牡丹皮10 g、生地黃10 g、自然銅(先煎)30 g、枳殼10 g、沒藥10 g、甘草3 g，1劑/d，加水煎至400 mL，早晚各1次溫服，療程3個月。對照組術(shù)后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上睡前口服碳酸鈣D3片，1片/d，療程3個月。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①骨折愈合時間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[9]：局部無叩擊痛或壓痛，X線片顯示骨折處已結(jié)痂，拆除內(nèi)固定后能平地連續(xù)步行3 min，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。②血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)：兩組術(shù)后1天、3個月抽取空腹肘靜脈血2 mL，采用Wintrobe法檢測血沉、紅細胞壓積，微量方形毛細管電泳法檢測紅細胞電泳時間，玻璃毛細管式黏度計檢測血漿比黏度、全血比黏度。③骨代謝相關(guān)指標(biāo)：兩組術(shù)后1天、3個月抽取空腹肘靜脈血10 mL，采用電化學(xué)放光法檢測血清骨鈣素(OC)、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽(tPINP)、全段甲狀旁腺素(iPTH)，酶聯(lián)免疫法檢測堿性磷酸酶(ALP)、胰島素樣生長因子Ⅰ(IGF-Ⅰ)、骨堿性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP5b)、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)、Ⅰ型膠原羧基末端肽(sCTx)。其中OC、tPINP、ALP、IGF-Ⅰ、BALP、TGF-β為成骨代謝相關(guān)指標(biāo)，iPTH、TRACP5b、sCTx為破骨代謝相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合時間比較 觀察組骨折愈合時間為(11.33±1.25)周，對照組為(12.77±1.28)周，兩組比較P<0.01。

2.2 兩組血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組術(shù)后1天比較，*P<0.05；與對照組術(shù)后3個月比較，#P<0.05。

2.3 兩組血清成骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較 與術(shù)后1天比較，觀察組術(shù)后3個月血清OC、tPINP、ALP、IGF-Ⅰ、BALP、TGF-β水平均升高，對照組術(shù)后3個月血清ALP、IGF-Ⅰ、TGF-β水平均升高(P均<0.05)。術(shù)后3個月觀察組血清OC、tPINP、ALP、IGF-Ⅰ、BALP、TGF-β水平均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組血清成骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組術(shù)后1天比較，*P<0.05；與對照組術(shù)后3個月比較，#P<0.05。

2.4 兩組血清破骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組血清破骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組術(shù)后1天比較，*P<0.05；與對照組術(shù)后3個月比較，#P<0.05。

3 討論

骨質(zhì)疏松是老年股骨粗隆間骨折的主要原因，也是骨折愈合的不利因素。骨質(zhì)疏松患者骨吸收和骨形成失衡，導(dǎo)致骨量、骨強度和密度下降，脆性增加，增加了內(nèi)固定失敗、骨折延遲愈合或不愈合的風(fēng)險[10]。因此，老年股骨粗隆間骨折患者行PFNA術(shù)后應(yīng)服用藥物，以促進骨折愈合、治療骨質(zhì)疏松。通常，骨折患者PFNA術(shù)后會補充維生素D和鈣劑，碳酸鈣D3片是碳酸鈣和維生素D的復(fù)合制劑，維生素D能夠促進鈣的吸收[15]，故對于骨質(zhì)疏松的治療及骨折愈合有一定效果。近年來，中藥制劑桃紅四物湯等逐漸用于患者PFNA術(shù)后治療，其主要作用為補血、活血、化瘀。本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時間明顯短于對照組，說明桃紅四物湯有助于促進老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后骨折愈合。

骨是一個代謝器官，骨折愈合主要受破骨細胞參與的骨吸收和成骨細胞參與的骨形成兩個過程控制，骨代謝相關(guān)血清指標(biāo)可間接反映骨折的愈合情況[11]。老年股骨粗隆間骨折患者受年齡、體質(zhì)、環(huán)境等影響，成骨細胞活性低，破骨細胞活性高，骨折愈合較慢[12]。因此，提高成骨細胞活性、降低破骨細胞活性對于縮短骨折愈合時間尤為重要。桃紅四物湯在改善骨代謝方面的作用已得付愛玲[6]、蔣濤等[7]的研究證實，但桃紅四物湯改善骨代謝的具體機制尚未形成共識。中醫(yī)認(rèn)為，骨折的病理機制為氣血瘀滯，主要是外界暴力導(dǎo)致的氣血紊亂，骨折早期治療應(yīng)行氣、活血、祛瘀[13]。西醫(yī)認(rèn)為，暴力和骨折手術(shù)均會導(dǎo)致機體血液黏度增加，血液流變學(xué)指標(biāo)升高，影響骨折部位的血液供應(yīng)，從而影響骨折愈合[5]。因此，改善骨折患者血液供應(yīng)對于骨折患者的治療尤為重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個月血沉、紅細胞壓積、紅細胞電泳時間、血漿比黏度、全血比黏度均低于術(shù)后1天及對照組術(shù)后3個月，而對照組術(shù)后3個月上述指標(biāo)無明顯變化；表明患者術(shù)后給予桃紅四物湯可明顯改善血液流變學(xué)指標(biāo)，碳酸鈣D3片對血液流變學(xué)指標(biāo)無明顯改善作用。分析原因，碳酸鈣D3片僅從促進鈣吸收方面促進骨折愈合，并無改善血液流變學(xué)指標(biāo)的效果。而桃紅四物湯中桃仁、紅花、川穹、當(dāng)歸等活血化瘀藥物均具有降低全血黏度或血漿黏度的作用。中藥藥理學(xué)研究已經(jīng)證實，活血化瘀藥物具有改善微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)障礙的作用。動物實驗[14]已經(jīng)證實，桃紅四物湯中桃仁、紅花均具有改善血液流變學(xué)指標(biāo)、抑制血栓形成的作用。

ALP、IGF-Ⅰ、tPINP均為反映骨形成的指標(biāo)；BALP是骨形成的特異性酶，其活性反映成骨細胞的成骨活性，TGF-β水平可反映骨折端愈合情況，OC主要調(diào)節(jié)成骨細胞分化和骨基質(zhì)礦化。本研究觀察組術(shù)后3個月血清OC、tPINP、ALP、IGF-Ⅰ、BALP、TGF-β水平均高于對照組；表明觀察組成骨細胞活性增強，有新骨形成，從而加速骨折愈合。TRACP5b可反映破骨細胞活性；sCTx可反映破骨細胞骨吸收活性，隨破骨細胞吸收量的增加而升高[15]；iPTH可升高血鈣、血磷，小劑量時促進骨形成，大劑量時增強破骨細胞活性，促進破骨細胞吸收[16,17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個月血清iPTH、TRACP5b、sCTx水平均低于術(shù)后1天及對照組術(shù)后3個月；說明觀察組破細胞活性降低，iPTH由高濃度轉(zhuǎn)化為低濃度，由促進破骨細胞吸收轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M骨形成，整個成骨-破骨的平衡向成骨方向傾斜，從而加速骨折愈合。

綜上所述，桃紅四物湯有助于促進老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后骨折愈合，其機制可能與改善血液流變、促進成骨代謝有關(guān)。

參考文獻：

[1] Huang TW, Chuang PY, Lin SJ, et al. Teriparatide improves fracture healing and early functional recovery in treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures[J]. Medicine, 2016,95(19):1-9.

[2] Brunner A, Büttler M, Lehmann U, et al. What is the optimal salvage procedure for cut-out after surgical fixation of trochanteric fractures with the PFNA or TFN: a multicentre study[J]. Injury, 2016,47(2):432-438.

[3] 羅建,聶桂峰,黃小虎,等.固力康聯(lián)合鈣爾奇D在骨質(zhì)疏松癥合并股骨粗隆間骨折治療中的療效及其對骨代謝指標(biāo)的影響[J].安徽醫(yī)藥,2017,21(6):1101-1105.

[4] 肖強,張學(xué)普,吳月欣.傷科接骨片聯(lián)合桃紅四物湯對脛腓骨骨折的療效及對骨形態(tài)發(fā)生蛋白2與成纖維細胞生長因子b的影響[J].中國藥業(yè),2014,23(16):20-22.

[5] 毛華晉,凃剛城,邱靜,等.桃紅四物湯對股骨干骨折術(shù)后炎性因子和血液流變學(xué)的影響[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016,32(5):419-421,497.

[6] 付愛玲.桃紅四物湯對脛骨平臺骨折固定術(shù)后患者骨代謝的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志,2017,51(7):57-59.

[7] 蔣濤,徐建達,趙洪,等.桃紅四物湯配合PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折23例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2015,13(21):34-36.

[8] 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:345-350.

[9] 張安楨.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].6版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:6-8.

[10] Chen DM, Xu XY, Wang W, et al. Effect of minimally invasive surgery MIPO on postoperative trauma indexes and bone metabolism indexes in patient with middle humeral shaft fracture[J]. J Hainan Med Univers, 2016,22(12):143-147.

[11] Li JL. Effect of ossotide injection on the bone metabolism and bone mineral density in patients with femoral intertrochanteric fracture[J]. J Hainan Med Univers, 2016,22(20):70-73.

[12] 彭印文,陳秋風(fēng),張志輝.骨后康顆粒對老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后骨代謝指標(biāo)的影響[J].中成藥,2017,39(4):710-713.

[13] 王威,廖蘇平,危蕾.桃紅四物湯對上肢閉合性骨折早期血液流變學(xué)和炎癥因子水平的影響[J].中藥材,2014,37(2):361-362.

[14] 李巧紅.桃仁紅花煎抗血小板聚集及改善血液流變實驗研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,12(9):14-15.

[15] 張學(xué)文.慢性阻塞性肺疾病患者血清MMP-9、TNF-α與骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)及骨密度的關(guān)系[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2017,38(9):1203-1205,1208.

[16] Lv JT, Zhang YY, Tian SQ, et al. Serum of 25-Hydroxyvitamin D and intact parathyroid hormone levels in postmenopausal women with hip and upper limb fractures[J]. J Am Geriatr Soc, 2016,64(5):1068-1072.

[17] 酈文琴,石春暉.阿侖膦酸鈉聯(lián)合碳酸鈣D3片對糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者骨密度、骨代謝指標(biāo)的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,33(5):831-833.