張傳昕，王波，周義欽，吳海山(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海200003)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是髖關(guān)節(jié)疾病終末期患者的治療方法，可明顯減輕疼痛、矯正畸形及改善關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路是THA手術(shù)最常用的手術(shù)入路，具有操作方便、不影響外展肌力等優(yōu)點，但術(shù)中需要切開外旋肌群，增加了出血和術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險。直接前方入路由德國醫(yī)生Carl Hueter首次提出，是由神經(jīng)肌肉間隙入路，通過闊筋膜張肌和股直肌間隙(Hueter間隙)進(jìn)入關(guān)節(jié)囊[1]，無肌肉軟組織損傷和離斷，理論上具有出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，近年在THA中的應(yīng)用日益廣泛[2]。本研究比較直接前方入路和后外側(cè)入路在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年12月～2016年6月我院關(guān)節(jié)外科收治、擬行初次THA的患者118例，男48例、女70例，年齡48～84(67.24±12.48)歲；原發(fā)疾?。汗切躁P(guān)節(jié)炎64例，股骨頭缺血性壞死54例；部位：左側(cè)50例、右側(cè)68例；術(shù)前Harris評分(38.82±5.57)分。排除Crow Ⅳ型脫位、強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)、需要使用特殊假體及有感染性關(guān)節(jié)炎病史的患者。將患者隨機(jī)分為直接前方入路組53例、后外側(cè)入路組65例，兩組性別構(gòu)成比、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管行全身麻醉，手術(shù)過程均由同一組醫(yī)師完成。直接前方入路組全麻成功后取仰臥位，常規(guī)雙下肢消毒，鋪巾。髖關(guān)節(jié)直接前方入路，自髂前上棘下1 cm、向遠(yuǎn)端3 cm，沿闊筋膜張肌輪廓中線向腓骨頭方向切開皮膚長約8 cm，依次切開皮膚、皮下組織、暴露闊筋膜張肌肌膜。沿肌纖維方向小心切開肌膜，暴露肌纖維，手指鈍性分離闊肌膜張肌肌纖維前緣與肌膜，暴露闊筋膜張肌與股直肌間隙。分離并結(jié)扎旋股外側(cè)動脈上升支，切開筋膜暴露關(guān)節(jié)囊前方脂肪墊，將兩把眼鏡蛇拉鉤分別置于股骨頸上、下方，去除關(guān)節(jié)囊前方脂肪墊，顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。鈍性分離前方關(guān)節(jié)囊及股直肌，放置雙彎拉鉤，牽開股直肌，切開前關(guān)節(jié)囊。自梨狀窩頭頸交界處垂直于股骨頸切斷股骨頸，去除股骨頭，清除髖臼盂唇及骨贅；確定骨性髖臼緣，清除卵圓窩軟組織，髖臼磨削器磨削直至將軟骨磨除并出現(xiàn)軟骨下骨滲血。以45°外側(cè)前傾角、15°前傾角嵌入髖臼假體和內(nèi)襯，電刀松解股骨大粗隆內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，使用霍曼拉鉤向外上提拉股骨近端，外旋患肢暴露股骨近端。股骨前傾15°，取開槽器開槽，髓腔銼擴(kuò)髓置入合適股骨假體后裝試件頭，復(fù)位后活動髖關(guān)節(jié)，效果滿意后，安裝股骨頭假體。逐層縫合組織，關(guān)閉切口。后外側(cè)入路組全麻成功后取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取患側(cè)股骨外側(cè)向髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作一長約15 cm的弧形切口，切開皮膚、皮下組織、肌筋膜，并分離闊筋膜張肌、股外側(cè)肌及臀大肌。內(nèi)旋患肢，切斷外旋肌止點，向后上推開外旋肌，顯露關(guān)節(jié)囊后側(cè)。T形切開后關(guān)節(jié)囊，屈髖內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使股骨頭后脫位，用電鋸在小粗隆上方1.2 cm處垂直股骨頸切斷股骨頸，去除股骨頭，剩余操作同直接前方入路組。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、手術(shù)時間及術(shù)后下床時間。②疼痛緩解情況：術(shù)前及術(shù)后1天、1個月行疼痛視覺模擬評分(VAS)。③髖關(guān)節(jié)功能改善情況：術(shù)前及術(shù)后1、6個月行髖關(guān)節(jié)Harris評分(包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度四個方面)，評分越高說明關(guān)節(jié)功能情況越好。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后隨訪6個月，記錄兩組骨折、假體松動、關(guān)節(jié)脫位、切口感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與后外側(cè)入路組比較，*P<0.05，#P<0.01。

2.2 兩組疼痛緩解情況及髖關(guān)節(jié)功能改善情況比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS、髖關(guān)節(jié)Harris評分比較(分，

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.01；與后外側(cè)入路組同時間點比較，#P<0.01。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 直接前方入路組發(fā)生股骨大粗隆骨折1例(1.9%)。兩組均未發(fā)生假體松動、關(guān)節(jié)脫位、切口感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 討論

髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路也稱為K-L入路、Gibson入路，該入路由Kocher Langenbeck首先提出，并由Gibson推廣。后外側(cè)入路因其操作簡捷，可充分暴露髖關(guān)節(jié)且不損傷臀中肌等外展肌群，有利于患者術(shù)后功能的迅速恢復(fù)，逐漸成為THA術(shù)中最常采用的入路方式。但后外側(cè)入路術(shù)中需要切開外旋肌群，增加了出血和術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險，且術(shù)后需限制患者活動。1881年，德國醫(yī)生Carl Hueter首次提出髖關(guān)節(jié)顯露的前方入路，即從髂前上棘和大轉(zhuǎn)子中點切口，經(jīng)闊筋膜張肌與縫匠肌間隙以及股直肌與臀中肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。直接前方入路是神經(jīng)肌肉間隙入路，無軟組織干擾或軟組織干擾最小，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點，近年來越來越多地用于關(guān)節(jié)外科手術(shù)。Nakata等[3,4]研究顯示，直接前方入路組99%的髖臼杯處于安全區(qū)域內(nèi)，而后外側(cè)入路組僅為91%。分析原因，后外側(cè)入路患者處于側(cè)臥位，牽引時可能導(dǎo)致骨盆傾斜，因此更容易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)假體植入角度發(fā)生偏差；而直接前方入路患者處于仰臥位，髖臼相對表淺且暴露簡單，無需強(qiáng)力牽引，更容易在安全區(qū)內(nèi)植入髖臼假體。

本研究結(jié)果顯示，直接前方入路組手術(shù)切口長度短于后外側(cè)入路組，但術(shù)中失血量多于后外側(cè)入路組。分析原因，直接前方入路雖然手術(shù)切口小但手術(shù)時間長，因此術(shù)中失血量多，但該入路對軟組織干擾小、無肌肉離斷，因此縫合傷口后滲血少；而后外側(cè)入路需要離斷后外旋肌群，術(shù)后隱性失血較多。本研究直接前方入路組手術(shù)時間長于后外側(cè)入路組，可能與直接前方入路需要一定的學(xué)習(xí)曲線，其手術(shù)時間與術(shù)者的熟練度有關(guān)。目前有研究認(rèn)為THA患者采用直接前方入路較其他入路方式術(shù)后疼痛更輕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，患者術(shù)后可更早放棄助行器下地行走[5～8]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1天、1個月VAS均降低，術(shù)后1、6個月髖關(guān)節(jié)Harris評分均升高；但直接前方入路組術(shù)后1天VAS低于后外側(cè)入路組，術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)Harris評分高于后外側(cè)入路組。說明THA中采取直接前方入路和后外側(cè)入路均可減輕THA術(shù)后疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，但直接前方入路可更快地緩解疼痛和改善髖關(guān)節(jié)功能。與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[9]。

髖關(guān)節(jié)脫位是THA后外側(cè)入路術(shù)后常見的并發(fā)癥，后外側(cè)入路需切開后方關(guān)節(jié)囊，在髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋時可能發(fā)生后脫位。本研究中后外側(cè)入路組雖無關(guān)節(jié)脫位發(fā)生，但在早期需限制髖關(guān)節(jié)活動，術(shù)后1個月內(nèi)需避免屈髖超過90°，術(shù)后3個月后方可完全正?；顒芋y關(guān)節(jié)，且需避免極度屈曲內(nèi)收內(nèi)旋動作。直接前方入路由于不破壞后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，且周圍肌肉組織損傷小，因此術(shù)后脫位率極低，為0.31%～0.61%[10～12]。直接前方入路是從前路肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，對于股骨頸短和股骨內(nèi)翻的患者，暴露股骨端相對更困難[13]，且暴露股骨端時需過度內(nèi)收外旋患肢，可能造成股骨端骨折。本研究直接前方入路組1例高齡患者發(fā)生股骨大粗隆非移位性骨折，因骨折塊穩(wěn)定，未用鋼絲捆綁固定。股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹亦是直接前方入路常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為14.8%～17.0%[14,15]，但大多數(shù)患者并無直接神經(jīng)損傷，其感覺障礙會隨著時間推移逐漸好轉(zhuǎn)。股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹發(fā)生的主要原因為手術(shù)切口偏內(nèi)側(cè)、股外側(cè)皮神經(jīng)區(qū)域解剖學(xué)的廣泛變異[16～18]、各種機(jī)械外力(拉伸、壓迫、撕裂)作用和周圍瘢痕組織形成等[19]。初學(xué)者術(shù)中尤其需注意股外側(cè)皮神經(jīng)的位置，拉鉤時勿暴力操作。本研究直接前方入路組未發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹。

綜上所述，與后外側(cè)入路相比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用直接前方入路的手術(shù)切口小，可更快緩解患者疼痛并提高其髖關(guān)節(jié)功能。

參考文獻(xiàn)：

[1] Rachbauer F, Kain MS and Leunig M. The history of the anterior approach to the hip[J]. Ortho Clin North Am, 2009,40(3):311-320.

[2] 桑偉林,朱力波,馬金忠,等.微創(chuàng)直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].國際骨科學(xué)雜志,2010,31(5):266-267.

[3] Nakata K, Nishikawa M, Yamamoto K, et al. A clinical comparative study of the direct anterior with mini-posterior approach: two consecutive series[J]. J Arthroplasty, 2009,24(5):698-704.

[4] Matta JM, Shahrdar C, Ferguson T. Single-incision anterior approach for total hip arthroplasty on an orthopaedic table[J]. Clin Orthop Relat Res, 2005,441:115-124.

[5] Bergin PF, Doppelt JD, Kephart CJ, et al. Comparison of minimally invasive direct anterior versus posterior total hip arthroplasty based on inflammation and muscle damage markers[J]. J Bone Joint Surg Am, 2011,93(15):1392-1398.

[6] Barrett WP, Turner SE, Leopold JP. Prospective randomized study of direct anterior vs postero-lateral approach for total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2013,28(9):1634-1638.

[7] Mayr E, Nogler M, Benedetti MG, et al. A prospective randomized assessment of earlier functional recovery in THA patients treated by minimally invasive direct anterior approach: a gait analysis study[J]. Clin Biomech(Bristol, Avon), 2009,24(10):812-818.

[8] Christensen CP, Jacobs CA. Comparison of patient function during the first six weeks after direct anterior or posterior total hip arthroplasty (THA): a randomized study[J]. J Arthroplasty, 2015,30(9 Suppl):94-97.

[9] Zawadsky MW, Paulus MC, Murray PJ, et al. Early outcome comparison between the direct anterior approach and the mini-incision posterior approach for primary total hip arthroplasty: 150 consecutive cases[J]. J Arthroplasty, 2014,29(6):1256-1260.

[10] Soderquist MC, Scully R, Unger AS. Acetabular placement accuracy with the direct anterior approach freehand technique[J]. J Arthroplasty, 2017,32(9):2748-2754.

[11] Homma Y, Baba T, Kobayashi H, et al. Safety in early experience with a direct anterior approach using fluoroscopic guidance with manual leg control for primary total hip arthroplasty: a consecutive one hundred and twenty case series[J]. Int Orthop, 2016,40(12):2487-2494.

[12] den Hartog YM, Mathijssen NM , Vehmeijer SB. The less invasive anterior approach for total hip arthroplasty: a comparison to other approaches and an evaluation of the learning curve - a systematic review[J]. Hip Int, 2016,26(2):105-120.

[13] Hallert O, Li Y, Brismar H, et al. The direct anterior approach: initial experience of a minimally invasive technique for total hip arthroplasty[J]. J Orthop Surg Res, 2012,25(7):17.

[14] Martin CT, Pugely AJ, Gao Y, et al. A comparison of hospital length of stay and short-term morbidity between the anterior and the posterior approaches to total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2013,28(5):849-854.

[15] Bhargava T, Goytia RN, Jones LC, et al. Lateral femoral cutaneous nerve impairment after direct anterior approach for total hip arthroplasty[J]. Orthopedics, 2010,33(7):472.

[16] Coert JH, Dellon AL. Documenting neuropathy of the lateral femoral cutaneous nerve using the Pressure-Specified Sensory Testing device[J]. Ann Plast Surg, 2003,50(4):373-377.

[17] Dibenedetto LM, Lei Q, Gilroy AM, et al. Variations in the inferior pelvic pathway of the lateral femoral cutaneous nerve: implications for laparoscopic hernia repair[J]. Clin Anat, 1996,9(4):232-236.

[18] Reid V, Cros D. Proximal sensory neuropathies of the Leg[J]. Neurol Clin, 1999,17(3):655-667.

[19] Yang SH, Wu CC, Chen PQ. Postoperative meralgia paresthetica after posterior spine surgery: incidence, risk factors, and clinical outcomes[J]. Spine, 2005,30(18):547-550.