基因檢測開啟卵巢癌精準防治新時代

潘鋒

由中國婦女發(fā)展基金會主辦的“‘檢愛·遇見未知的自己BRCA卵巢癌慈善關(guān)愛項目終期數(shù)據(jù)發(fā)布暨總結(jié)會”2018年3月6日在北京舉行。中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會副主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任向陽教授在接受記者采訪時說，“檢愛·遇見未知的自己”BRCA卵巢癌慈善關(guān)愛項目（以下簡稱“檢愛項目”）將基金會、婦科腫瘤專家團隊、醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)有機結(jié)合在一起，為卵巢癌患者提供了慈善援助，有力推動了我國婦科腫瘤學(xué)的發(fā)展，是我國婦科腫瘤領(lǐng)域一次有意義的公益嘗試。檢愛項目還證明我國卵巢癌患者中約有1/4攜帶BRCA1或BRCA2基因致病性胚系突變，患者和高危人群適時進行BRCA基因檢測，有助于指導(dǎo)卵巢癌的精準治療和預(yù)防。

基因突變是重要致病因素

向陽教授介紹說，卵巢癌是女性惡性腫瘤第一大殺手，卵巢癌死亡率居我國婦科惡性腫瘤首位，由于其發(fā)病原因尚不明確且缺乏有針對性的早篩手段，約70%的卵巢癌患者在初診時已是晚期，延誤了最佳治療時機。卵巢癌防治成為近年來婦科腫瘤治療學(xué)面臨的最大的挑戰(zhàn)。雖然卵巢癌發(fā)病機制至今仍不完全清楚，但在目前已知的高危因素中，BRCA基因致病性胚系突變是卵巢癌發(fā)病的主要因素之一。

向陽教授解釋說，人體細胞每時每刻都可能發(fā)生變異，如果細胞的遺傳物質(zhì)DNA受到損傷，細胞將會異常增生形成癌細胞，但機體同樣存在著修復(fù)機制，可以修復(fù)受損的DNA以防止細胞異常增生。研究發(fā)現(xiàn)，同源重組通路是重要的修復(fù)機制之一，在這個機制中，BRCA基因發(fā)揮著重要的作用。BRCA基因是抑癌基因，可以幫助人體修復(fù)受損的DNA，防止細胞的異常增生從而避免腫瘤的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)，通常女性卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險為1.4%，即約每70個女性在一生中有一人可能罹患卵巢癌。但是如果BRCA基因發(fā)生突變無法修復(fù)受損的DNA，女性發(fā)生卵巢癌或乳腺癌的風(fēng)險將陡然升高。BRCA基因有BRCA1和BRCA2，如果確定女性BRCA1基因突變，則發(fā)生卵巢癌的機會增加到39%，確定BRCA2基因突變，則發(fā)生卵巢癌的機會增加到11%，因此BRCA基因突變是卵巢癌高危因素明確的標(biāo)志物。BRCA基因檢測不僅對高危人群預(yù)防卵巢癌有非常重要的意義，而且還可為卵巢癌患者臨床治療方法選擇和預(yù)后判斷提供重要科學(xué)依據(jù)。

向陽教授介紹，中國婦女發(fā)展基金會發(fā)起的檢愛項目已于2017年2月24日啟動，歷時近1年。1091例卵巢癌患者遞交了申請，符合條件者1009人，最終共為983例患者免費提供了基于白細胞的BRCA基因二代測序，樣本來自中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院等全國14個城市的24家醫(yī)院，具有一定的代表性。卵巢癌分為不同組織類型，最常見和死亡率最高的是上皮性卵巢癌，入組的983例患者全部都是上皮性卵巢癌。研究人員使用二代測序多基因panel 檢測胚系遺傳致病突變，檢測共覆蓋了51個基因，其中包括與遺傳性卵巢癌或乳腺癌密切相關(guān)的19個基因和32個其他遺傳性腫瘤相關(guān)基因，平均測序深度371X，比較精準，樣本質(zhì)量控制在預(yù)期內(nèi)。

1/4患者BRCA陽性

向陽教授介紹了983例卵巢癌患者的檢測數(shù)據(jù)和分析結(jié)果：沒有BRCA基因突變的671例，占68.3%，這些患者的BRCA基因或腫瘤基相關(guān)基因檢測呈陰性。存在BRCA基因突變的共244例，占24.8%，即1/4的患者存在BRCA基因致病性胚系突變。其中BRCA1基因突變174例，占17.7%，這一突變使卵巢癌發(fā)生風(fēng)險增加到近40%；BRCA2基因突變68例，占6.9%；BRCA1+ BRCA2基因突變2例，占0.2%。此外還發(fā)現(xiàn)45例同源重組相關(guān)基因突變的病人，即BRCA基因之外的其他與遺傳性卵巢癌相關(guān)的基因，占4.6%。發(fā)現(xiàn)23例與腫瘤相關(guān)其他基因突變，占2.3%，BRCA基因之外基因突變陽性患者共68例，占6.9%，即這6.9%的患者的基因突變很可能與卵巢癌發(fā)生有關(guān)。

研究人員還對檢測所得到的腫瘤突變譜數(shù)據(jù)與國際上已發(fā)表的數(shù)據(jù)進行了比較，BRCA基因突變和其他HRR基因突變占比與已發(fā)表數(shù)據(jù)基本一致。公開文獻報道為45%～55%，檢愛項目數(shù)據(jù)為53%左右，MMR基因突變占比低于已發(fā)表的數(shù)據(jù)。983例上皮性卵巢癌患者真實數(shù)據(jù)驗證了在中國婦女上皮性卵巢癌患者中，總體的腫瘤突變譜和國際發(fā)表的突變譜基本一致。BRCA基因突變還與卵巢癌病理類型有關(guān)。卵巢癌病理類型分為高級別漿液癌、透明細胞癌和黏液性腫瘤等。在高級別漿液癌患者中，BRCA1突變攜帶者更多，發(fā)病年齡也更年輕。在所有患者中高級別漿液性卵巢癌BRCA陽性的比例達到29.7%，而在透明細胞癌和黏液性癌中BRCA陽性的檢出率較低，分別為1.6%和3.3%。

向陽教授說，基因突變可能是點突變，也可能是整個框架的移位或是大片段重排。通過對BRCA致病突變類型分析發(fā)現(xiàn)，在BRCA基因致病突變中最常見的是移碼突變（62.2%），另外還有無義突變（24.4%）、可變剪切突變（9.8%）、大片段重排（1.6%）和錯義突變（2%）。對僅檢出的致病不明的突變分析，主要是錯義突變（84%），其他是可變剪切突變（6.7%）、移碼突變和無義突變（2.5%），框內(nèi)缺失突變和內(nèi)含子突變（6.7%）。

向陽教授說，一代測序技術(shù)在基因的檢測深度和廣度方面有局限性，二代測序技術(shù)通量更高，覆蓋的基因更多更廣。BRCA基因突變有點突變，小片段插入/缺失或大片段重排，一代測序技術(shù)僅能夠檢測點突變和小片段插入/缺失，二代測序技術(shù)則可以對所有的BRCA基因突變進行檢測，因此二代測序技術(shù)是目前最全面可靠的檢測BRCA各種類型突變的方法，包括可檢測大片段重排和可變剪切位點突變，這將有助更加全面地了解BRCA基因突變的類型。美國NCCN指南特別強調(diào)了BRCA檢測的重要性，并要求BRCA突變檢測應(yīng)采用FDA批準的檢測方法或者在CLIA認證實驗室中開展。

向陽教授強調(diào)，雖然BRCA基因是一個非常重要的與卵巢癌發(fā)生相關(guān)的基因，但卵巢癌發(fā)生并非僅僅與BRCA基因突變有關(guān)。檢愛項目同時對BRCA基因之外的腫瘤致病基因進行檢測，旨在發(fā)現(xiàn)其他與遺傳性卵巢癌/乳腺癌相關(guān)的其他基因突變。研究發(fā)現(xiàn)，可能與遺傳性卵巢癌/乳腺癌發(fā)生相關(guān)基因有：MMR錯配（林奇綜合征），如MLH1、MSH2等，美國NCCN指南推薦的家族遺傳綜合征，如TP53、PTEN和STK11等，以及NCCN指南推薦的可考慮RRSO預(yù)防性手術(shù)的指針基因，如BRIP1、RAD51C等。這些基因與遺傳性卵巢癌的關(guān)系值得進一步深入研究。

在所有檢測的上皮性卵巢癌患者中，存在BRCA致病突變的為24.8%，另外還有9.2%的患者被檢出致病不明突變（VUS），即這些患者存在可能與遺傳性卵巢癌發(fā)生相關(guān)的腫瘤基因。這一個發(fā)現(xiàn)使全部致病基因的檢測率提高了6.9%，共有31.7%的患者攜帶基因致病突變，高于24.8%的僅BRCA基因致病突變。向陽教授強調(diào)，如上皮性卵巢癌患者只檢測BRCA基因而不進行全面的多基因檢測，可能至少會漏掉約7%的遺傳性卵巢癌家族。BRCA基因以外的基因突變數(shù)據(jù)解讀需要臨床累積更多的家族史病例，建立中國人群更完善的數(shù)據(jù)庫。對于檢出同時存在2個或者2個以上致病突變的患者，值得進一步收集患者完整的家族史并進行遺傳咨詢的相關(guān)分析。

開啟婦科腫瘤精準治療新時代

向陽教授說，由于部分卵巢癌與遺傳相關(guān)，因此通過追源對患者的家族和后代進行基因檢測，采取早期干預(yù)和預(yù)防措施使它不發(fā)病，或者即使發(fā)病也能早期發(fā)現(xiàn)并進行靶向治療，取得好的治療效果。如BRCA陽性多集中在有腫瘤家族史的家庭中，而其他遺傳性腫瘤相關(guān)的HR基因則更多發(fā)生在散發(fā)的卵巢癌中，這為遺傳性腫瘤的科研提供了一個新的思路。通過隨訪可以得到陽性突變患者的治療信息，得到BRCA陽性和BRCA以外與腫瘤相關(guān)的基因突變患者對于鉑類治療和PARP抑制劑短期的緩解和長期獲益數(shù)據(jù)，這將有助提高臨床療效的深入研究。

向陽教授說，在風(fēng)險評估方面，普通人群中BRCA基因檢測有助于鑒別罹患卵巢癌風(fēng)險高的女性患者，并且能夠幫助這些人群和其家屬提前制定預(yù)防策略。目前指南推薦根據(jù)家族史或在已知祖先具有突變基因的人群中進行基因檢測（如德裔猶太人后裔）。通過分析入組患者臨床信息發(fā)現(xiàn)501例患者有卵巢癌家族史，占51%，沒有家族史的為49%。家族史患者中BRCA基因突變概率更高，有家族史且家族中罹患卵巢癌的家庭成員越多，BRCA陽性檢出率就越高。在無家族史患者中檢出BRCA基因突變的比例為32.4%，提示約有1/3的BRCA陽性患者并沒有家族史，因此如果僅僅對有家族史患者進行BRCA基因檢測，則會漏掉1/3BRCA基因陽性患者和 57.4%的其他腫瘤易感基因致病性胚系突變患者。

通常卵巢癌的高發(fā)年齡是在女性絕經(jīng)后60歲左右，但研究發(fā)現(xiàn)41至50歲的卵巢癌人群基因突變的檢出率最高，達到36.2%，攜帶BRCA1突變的患者發(fā)病年齡顯著早于未檢出致病突變的患者，而攜帶BRCA2突變的患者發(fā)病年齡略遲。這一發(fā)現(xiàn)說明，攜帶BRCA1基因突變女性的其卵巢癌發(fā)病年齡要比常規(guī)卵巢癌的發(fā)病年齡提前。檢愛項目證明卵巢癌患者中約有1/4患者攜帶BRCA基因致病突變，因此如果確診女性存在BRCA基因突變，建議其在生育以后40歲進行預(yù)防性卵巢切除，因為到41至50歲可能就要發(fā)病了，以此可以降低發(fā)病風(fēng)險。

卵巢癌臨床分期可分為早期、中期和晚期（Ⅲ期、Ⅳ期），但目前大部分病人在確診時都是晚期了。通過對959例患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，較晚期的卵巢癌患者中檢出BRCA1基因突變的比例較高，Ⅰ期為6.4%，Ⅱ期為16.5%，Ⅲ期為20%，Ⅳ期為21.8%，提示攜帶BRCA1基因突變患者腫瘤的侵襲性更高、發(fā)展的更快。Ⅰ期或Ⅱ期檢出BRCA1陽性的患者發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性更高。卵巢癌患者分期越晚，BRCA1基因檢出率越高，提示攜帶BRCA1基因突變的患者腫瘤侵襲性更高，與臨床實際相符合。CA125是上皮性卵巢癌的腫瘤標(biāo)記物，CA125是用來判斷卵巢癌預(yù)后和隨訪的重要指標(biāo)。分析發(fā)現(xiàn)Ⅰ期或Ⅱ期BRCA1陽性的卵巢癌患者CA125有較高的趨勢。

向陽教授說，在卵巢癌治療方面，雖然婦科腫瘤較肺癌、胃腸道腫瘤開始精準治療較晚，但經(jīng)典抑癌基因BRCA的檢測實踐和科研成果引領(lǐng)了中國基因檢測指導(dǎo)婦科腫瘤治療的風(fēng)潮。檢愛項目為BRCA基因相關(guān)腫瘤的預(yù)防、治療及遺傳數(shù)據(jù)的積累做出了巨大貢獻。雖然大部分卵巢癌通過初次治療能夠緩解，但大部分患者在兩三年之后又會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后治療是重要的臨床問題之一。

“基因檢測開啟了婦科腫瘤精準治療的新時代。”向陽教授說。

在治療方案選擇上，卵巢癌患者BRCA基因檢測有助鑒別出對于鉑類化療敏感的患者或者適合接受靶向治療的患者，如使用PARP抑制劑奧拉帕利實現(xiàn)精準治療。通過檢測BRCA基因發(fā)現(xiàn)我國約1/4的卵巢癌患者存在BRCA基因突變，復(fù)發(fā)卵巢癌BRCA基因突變患者使用靶向藥物更有效也更敏感。研究發(fā)現(xiàn)，BRCA是卵巢癌一個明確的靶點，對于BRCA陽性的患者，PARP抑制劑奧拉帕利可有效延長復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的PFS（無進展生存期），從5.5個月可延長到19.1個月，因此靶向治療是手術(shù)和化療之外一個非常有前景的卵巢癌治療方法，有助降低多數(shù)病人復(fù)發(fā)風(fēng)險。此外，最新研究提示，沒有BRCA突變的HRR基因突變患者，即存在腫瘤相關(guān)基因突變的病人也可以從PARP抑制劑靶向治療中獲益，患者無進展生存期得到改善。

項目彰顯公益性的社會價值

向陽教授認為，基因檢測不僅可以為卵巢癌患者的預(yù)防和治療提供精準指導(dǎo)，而且項目所積累的數(shù)據(jù)也有非常重要的科學(xué)意義。婦科惡性腫瘤與其他腫瘤相比，除了BRCA基因以外，目前精準治療的靶點還比較少，隨著卵巢癌靶點的不斷被發(fā)現(xiàn)，將有更多的卵巢癌靶向藥物問世。此外，前列腺癌、胃癌、胰腺癌等也與BRCA基因突變有關(guān)，基因檢測所獲得的遺傳數(shù)據(jù)的積累對這些腫瘤的預(yù)防、治療都將是一個非常大的學(xué)科貢獻。婦科腫瘤學(xué)開啟了經(jīng)典抑癌基因BRCA在臨床的應(yīng)用，引領(lǐng)了中國人群中的突變位點數(shù)據(jù)積累，隨著多個PARP抑制劑在除卵巢癌以外的更多BRCA基因突變相關(guān)腫瘤治療中的應(yīng)用，將有越來越多的腫瘤學(xué)科需要BRCA檢測的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)庫，BRCA基因以及和BRCA基因相關(guān)的PARP抑制劑的臨床應(yīng)用也將不斷拓展，在不久的將來會有更多的來自真實病人的臨床研究數(shù)據(jù)展現(xiàn)出來，并將最終服務(wù)于更多的腫瘤病人。

中國婦女發(fā)展基金會副理事長秦國英說，檢愛項目啟動一年來，在5個城市舉辦了患者關(guān)愛沙龍，增強了大眾對遺傳性卵巢癌的關(guān)注，提高了卵巢癌患者及其高危人群對BRCA等腫瘤易感基因檢測臨床意義的認知水平。在14個城市為983例患者免費提供了基于白細胞的基因二代測序。雖然目前項目實施的時間比較短、規(guī)模也不大，但它是一次非常有意義的公益嘗試，通過公益組織、醫(yī)療機構(gòu)等的共同的合作彰顯其多重社會價值。但在目前，與乳腺癌、宮頸癌在我國農(nóng)村和部分省市已實現(xiàn)免費篩查相比，卵巢癌早期篩查在公共衛(wèi)生政策有效支持方面還很不足。檢愛項目在卵巢癌篩查方面先行試點，為今后全面推廣卵巢癌篩查提供了科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐。

專家簡介

向陽，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任、教授、博士生導(dǎo)師。任中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會副主任委員、北京醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會主任委員、中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會常委等職。長期從事各種婦科腫瘤的診斷與手術(shù)治療，對婦科腫瘤的化療尤其是滋養(yǎng)細胞腫瘤的化療具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長各種類型的婦科手術(shù)包括腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)、全子宮切除術(shù)等。獲多項國家自然科學(xué)基金，國家科技攻關(guān)項目等資助，曾獲北京市科學(xué)技術(shù)進步獎二等獎、中華醫(yī)學(xué)科技獎二等獎等多項，主編及參編醫(yī)學(xué)著作數(shù)十部，在國內(nèi)外學(xué)術(shù)刊物發(fā)表多篇SCI論文。